2013肝移植評估實踐指南

周霞　張敏

●論著

2013肝移植評估實踐指南

周霞張敏

評估肝移植（liver transplantation，LT）的指南是由美國肝病研究協(xié)會（AASLD）2005年發(fā)表的。迄今，慢性肝病的治療已經(jīng)取得了重大進展，特別是慢性病毒性肝炎的抗病毒治療。非酒精性脂肪肝作為病因，導(dǎo)致肝硬化和肝細胞癌而需要肝移植治療，越來越引起關(guān)注。

此外，LT的個別疾病的適應(yīng)證如肝癌已經(jīng)規(guī)范，慢性病毒性肝炎也有專門的指南。評估這個有各種中年特有合并癥的復(fù)雜群體，需要多學科方法，2013年更新的指南反映了這一需求，推薦建議已發(fā)展到協(xié)助他們心臟病的管理，由美國肝臟疾病研究協(xié)會和美國移植學會批準，代表兩個協(xié)會的共同意見。隨著LT長期生存者越來越多，他們的生活質(zhì)量以及影響壽命的共存因素更受到關(guān)注。該指南的目的是為潛在的肝移植候選成人患者的移植評估提供循證醫(yī)學證據(jù)。

為了更充分地描述現(xiàn)有的證據(jù)對建議的支持，美國肝病研究協(xié)會實踐指南委員會已采用改進的評估、制定與評價推薦分級工作組分類。分類和建議都是基于三類：證據(jù)來源水平I至Ⅲ級；證據(jù)的質(zhì)量分為高（A），中（B）和低質(zhì)量（C）；推薦強度分類為強（I）和弱（2）。其推薦建議如下。

1　肝移植適應(yīng)證

嚴重的急性或晚期慢性肝病內(nèi)科治療已經(jīng)達到極限，適合行肝移植：（l）急性肝衰竭；（2）肝硬化并發(fā)癥：腹水，門靜脈高壓性胃病引起的慢性胃腸道失血，肝性腦病，肝癌，難治的靜脈曲張出血，合成功能障礙；（3）有全身表現(xiàn)的肝臟代謝失常：α1-抗胰蛋白酶缺乏，家族性淀粉樣變性，糖原貯積病，血色病，原發(fā)性草酸尿，Wilson??；（4）慢性肝病的全身并發(fā)癥：肝肺綜合征，門靜脈性肺動脈高壓。

建議1：肝硬化患者一旦出現(xiàn)一個以下的并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血，或肝細胞功能障礙導(dǎo)致終末期肝?。∕ELD）評分≥15分，應(yīng)該考慮肝移植評估（I-A）。建議2：在肝移植的等待人群，應(yīng)盡可能做病因治療，處理肝功能失代償?shù)牟l(fā)癥，如腹水、肝性腦病或靜脈曲張破裂出血（I-B）。建議3:潛在肝移植候選者出現(xiàn)腎功能不全惡化或其他快速肝臟失代償?shù)淖C據(jù)時應(yīng)該迅速進行肝移植評估（2-B）。

2　移植評估過程

雖然肝病的嚴重程度是啟動肝移植評估最初的關(guān)注要點，但還有其他大量的重要因素需考慮（表1）。肝移植禁忌證：MELD評分＜15，嚴重的心肺疾病，獲得性免疫缺陷綜合征，不間斷的酒精或違禁藥物濫用，轉(zhuǎn)移擴散的肝細胞癌，未控制的敗血癥，解剖異常不能進行肝移植的肝內(nèi)膽管癌，肝外惡性腫瘤，暴發(fā)性肝衰竭，持續(xù)顱內(nèi)壓＞50mmHg或腦灌注壓＜40mmHg，血管肉瘤，長期不依從，缺乏足夠的社會支持系統(tǒng)者。

3　醫(yī)學合并癥包括肥胖、老年和心臟疾病

3.1肥胖：建議4：肥胖患者（WH0 1級或更高）在肝移植之前需要膳食咨詢（I-C）。建議5：3級肥胖[人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥40]是肝移植的相對禁忌證（2-B）。

3.2冠狀動脈疾病：建議6：心臟功能評估需要包括負荷超聲心動圖作為初篩試驗，有指征者行心導(dǎo)管介入檢查，評估心臟危險因素（1-B）。建議7：移植前有顯著的冠狀動脈狹窄的肝移植候選人應(yīng)考慮血管重建術(shù)（2-C）。

3.3年齡：建議8：在無明顯合并癥時，老年受者（年齡＞70歲）不是一個肝移植的禁忌（2-B）。

4　肺動脈高壓

建議9：肝移植候選人群應(yīng)該通過常規(guī)的超聲心動圖排除門靜脈性肺動脈高壓（portopulmonary hypertension，POPH）。右心室收縮壓≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）是行右心心導(dǎo)管插入術(shù)檢查的指征（I-B）。建議10：有POPH的潛在受者應(yīng)該由肺或心臟專家評估，進行血管擴張劑的治療（I-A）。建議11：有POPH的潛在受者對藥物治療有應(yīng)答，平均肺動脈壓（MPAP）≤35mmHg時，可以行肝移植（I-B）。

表1　肝移植的評估流程

5　肝肺綜合征

建議12：肝肺綜合征在肝移植評估的患者中比較普遍，應(yīng)通過脈搏血氧定量檢查進行篩查（I-A）。建議13：存在嚴重的肝肺綜合征會增加病死率，此類患者應(yīng)加快進行肝移植評估（I-B）。

6　腎功能不全

建議14：腎功能不全需要在肝移植之前進行充分評估，以確定病因及預(yù)后（I-A）。建議15：肝移植候選人出現(xiàn)腎衰竭時，包括慢性腎病GFR＜30ml/min、透析時間超過8周的急性腎損傷、或存在廣泛的腎小球硬化，是肝腎聯(lián)合移植的指征（I-B）。

7　吸煙

建議16：肝移植候選人應(yīng)禁止吸煙（I-A）。

8　肝外惡性腫瘤

建議17：有肝外惡性腫瘤的肝移植候選人，在進入移植排隊之前應(yīng)接受徹底治療，達到足夠的無瘤生存期（I-B）。建議18:候選人應(yīng)進行與年齡相應(yīng)的癌癥風險因素篩查，例如，結(jié)腸鏡檢查，乳房X線檢查，官頸脫落細胞涂片（I-A）。

9　感染性疾病

建議19：肝移植候選人在進行肝移植之前應(yīng)篩查細菌、病毒和真菌感染（I-A）。建議20：潛伏性結(jié)核的治療應(yīng)在肝移植之前開始（I-B）。建議21：應(yīng)鼓勵接種肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破傷風疫苗（I-A）。建議22：如需接種活疫苗（流行性腮腺炎，麻疹，風疹和水痘），應(yīng)該在評估過程的早期進行（I-B）。

10　營養(yǎng)

建議23：每一個肝移植候選人應(yīng)該完成營養(yǎng)評估（1A）。

11　骨病

建議24：骨密度測定應(yīng)作為移植評估的一部分，骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)于肝移植之前開始（I-A）。

12　HIV感染

建議25：感染HIV的患者，如果免疫功能足夠，并預(yù)期病毒在肝移植時檢測不到，可以成為肝移植候選者（I-A）。

13　社會心理評估

建議26：應(yīng)該評估患者對醫(yī)療指導(dǎo)的依從性和心理健康穩(wěn)定性（社會心理學），并使之達到適當?shù)钠谕担?-A）。建議27：對于美沙酮維持患者，不能因使用美沙酮而拒絕其行肝移植，減少或停止美沙酮不應(yīng)該作為進入移植排隊的要求（I-B）。建議28：患者進入等候者名單到術(shù)后未恢復(fù)獨立功能期間，應(yīng)該有足夠的社會/看護者的支持，提供必要的幫助（I-B）。

14　肝移植特殊疾病適應(yīng)證

14.1丙型肝炎：建議29：HCV感染與其他病因引起的的肝硬化同樣是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議30：肝移植前應(yīng)考慮抗病毒治療降低肝移植術(shù)后HCV復(fù)發(fā)的風險（I-B）。

14.2乙型肝炎：建議31：HBV感染相關(guān)肝病患者移植前應(yīng)接受抗病毒治療以抑制HBV復(fù)制，同時繼續(xù)監(jiān)測肝癌（I-A）。

14.3自身免疫性肝炎：建議32：自身免疫性肝炎失代償期患者，對內(nèi)科治療不應(yīng)答或不適合內(nèi)科治療的候選人，應(yīng)該考慮行肝移植（I-A）。建議33：自身免疫性肝炎出現(xiàn)不太可能恢復(fù)的急性肝衰竭，是肝移植的指征（l-B）。

14.4原發(fā)性膽汁性肝硬化：建議34：失代償期原發(fā)性膽汁性肝硬化是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議35：嚴重的瘙癢，內(nèi)科治療無效，也可為肝移植的適應(yīng)證（I-B）。

14.5原發(fā)性硬化性膽管炎：建議36：對于原發(fā)性硬化性膽管炎導(dǎo)致的失代償性肝病，包括反復(fù)的膽管炎和敗血癥發(fā)作，肝移植是一種有效療法（I-A）。建議37：由于原發(fā)性硬化性膽管炎和炎性腸病患者結(jié)腸癌的發(fā)病率高，移植前后均應(yīng)每年進行結(jié)腸鏡檢查（Ⅱ-3）。

14.6酒精性肝?。航ㄗh38：行肝移植評估的酒精性肝病患者應(yīng)早期會診進行社會心理學評估并制定成癮治療目標（1-A）。建議39：考慮到酒精依賴的長期性，持續(xù)監(jiān)督是綜合治療計劃的一個重要組成部分（l-B）。

14.7急性肝衰竭：建議40：急性肝衰竭的患者需要立即轉(zhuǎn)診到肝移植中心（1-A）。建議41:對乙酰氨基酚過量的患者，應(yīng)該評估其對醫(yī)療指導(dǎo)的依從性、心理健康的穩(wěn)定性（社會心理學評估），并使之達到適當?shù)钠谕担╨-A）。

14.8肝細胞癌：建議42：肝移植是符合米蘭標準的肝癌的有效治療方法（l-A）。建議43：肝移植是超米蘭標準和降期至米蘭標準的肝癌的一個治療選擇（2-C）。

14.9膽管癌：建議44：診斷早期膽管癌的患者，由于肝實質(zhì)疾病或解剖位置不能手術(shù)切除的可考慮肝移植結(jié)合新輔助放射治療/藥物療法（lB）。建議45：作為潛在移植候選人的膽管癌患者，應(yīng)盡快咨詢UNOS批準的已建立腫瘤評估與治療方案的中心（IB）。

14.10代謝性疾病：（l）非酒精性脂肪肝：建議46：對非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis.NASH）或隱源性肝硬化所導(dǎo)致失代償期肝病，肝移植是一種有效治療方法（I-A）。（2）α1-抗胰蛋白酶缺乏：建議47：al-抗胰蛋白酶缺乏所致的肝硬化失代償期是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議48：α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者進行移植評估，應(yīng)進行肺功能檢查及胸部影像學檢測篩選排除肺部疾?。↖-A）。（3）遺傳性血色病：建議49：血色病引起的肝硬化失代償期是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議50：血色病的移植候選人應(yīng)該在LT之前進行減鐵治療（IB）。（4）Wilson?。航ㄗh51：Wilson病的急性肝衰竭是緊急肝移植的指征（I-A）。建議52：對藥物治療無應(yīng)答的Wilson病的失代償期肝硬化是肝移植的指征（I-A）。建議53：Wilson病腦病不建議肝移植，因為肝移植不能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（I-B）。（5）遺傳性淀粉樣變：建議54：家族性淀粉樣多神經(jīng)病應(yīng)該盡早考慮LT，在疾病早期減少肝淀粉樣蛋白產(chǎn)生，特別是在心臟和眼的并發(fā)癥發(fā)生之前，因為這些并發(fā)癥在LT后不能有效改善（I-B）。（6）原發(fā)性高尿酸血癥：建議55：優(yōu)先肝移植（進展性腎病發(fā)生之前）或終末期腎病組合的肝腎聯(lián)合移植可治療原發(fā)性高尿酸血癥，對藥物治療不應(yīng)答的患者應(yīng)該考慮（I-A）。

15　MELD例外

建議56：當肝移植候選人的MELD評分不能充分反映他們的肝臟疾病的嚴重程度，應(yīng)該請求區(qū)域?qū)彶槲瘑T會予以MELD例外評分（I-B）。

（本文轉(zhuǎn)載自《中華肝臟病雜志》2014年11月18日）

作者單位：100039北京，解放軍第302醫(yī)院肝移植研究中心內(nèi)科（周霞翻譯，張敏審校）