新型農村合作醫(yī)療制度實踐中的農民主體性研究*
——基于貴州省S縣的個案調查

周賢潤 周冬梅

(1華東理工大學社會與公共管理學院，上海，200237；2貴州民族大學民族學與社會學學院，貴州貴陽，550025；3貴州師范學院學報編輯部，貴州貴陽，550001)

新型農村合作醫(yī)療制度實踐中的農民主體性研究*
——基于貴州省S縣的個案調查

周賢潤1、2周冬梅3

(1華東理工大學社會與公共管理學院，上海，200237；2貴州民族大學民族學與社會學學院，貴州貴陽，550025；3貴州師范學院學報編輯部，貴州貴陽，550001)

以解決農民“看病貴、看病難”的新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農合”)從2003 年試點到推行至今已逾10年，取得了一定程度的成就，對其制度的討論也從未間斷過。具體推行的實踐中，“新農合”對農民的就醫(yī)起到過積極作用。文章根據(jù)筆者參與有關課題調研的田野資料，發(fā)現(xiàn)盡管補償標準相對比較優(yōu)厚，而農民對于這一惠農政策的評價并不高，致使制度實踐中農民主體性的缺失。研究認為應充分尊重農民作為參與和受益的主體地位，并培育和構建起農民在制度實踐中的主體性作用。

新型農村合作醫(yī)療；“政策倒逼”；農民主體性

隨著傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度在20世紀70 年代末80 年代初的瓦解，我國廣大農村的公共衛(wèi)生機制逐步呈現(xiàn)出真空的狀態(tài)，基層衛(wèi)生服務體系亦呈現(xiàn)薄弱之勢，加上市場化的醫(yī)藥服務，使群眾看病難看病貴。低收入的農民因病致貧、因病返貧成為我國社會和諧穩(wěn)定的絆腳石。在全面建設小康社會的目標奮斗下，解決好農民的醫(yī)療保障問題變得尤為迫切，由此新型農村合作醫(yī)療制度應運而生。以解決農民“看病貴、看病難”的新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農合”)從2003 年試點到推行至今已將近10年，取得了一定程度的成就。具體推行的實踐中，新農合對農民的就醫(yī)起到了積極作用，但在筆者參與有關西部農村方面課題的田野調查中，發(fā)現(xiàn)盡管該地區(qū)推行的“新農合”制度補償標準相對比較優(yōu)厚，而農民對于這一惠農政策的評價并不高，出現(xiàn)“被動參合”的現(xiàn)象。這其中到底是出于什么原因才使得農民這一最終的受益主體如此“不領情”呢？從農民的角度看，“新農合”是一項什么樣的制度呢？這項由國家自上而下推行的政策和西部貧窮山區(qū)的農民打了一場什么樣的遭遇戰(zhàn)？這一系列的問題引起了筆者的關注。

一、問題意識與文獻回顧

自“新農合”制度實施以來，歷經了10余年發(fā)展歷程，從最初的試點發(fā)展到廣覆蓋，直到今天的全覆蓋，對其進行的研究也從未間斷。研究者們從各自不同的學科視角和方法層面對其進行了大量的研究。這些研究既有從理論層面對該制度的理念進行闡釋和論述，也有在制度的關照下進行實證分析，主要著重于制度實踐的實際效果及其原因的分析，從而為“新農合”制度的完善提供論證。這種研究過于關注自上而下的制度設計與運行，其農民自愿參合原則未能很好體現(xiàn)，因而忽視了農民自身的主體性。在當代，隨著“三農”問題的凸顯，引起了社會各界的關注和探討，以及社會主義新農建設實踐的推進過程中，新型農民的培養(yǎng)與塑造進入人們的視野，農民主體性問題遂成為關注和探討的焦點。

當前，關于“新農合”制度實踐中農民主體性的研究主要有這樣兩個方面的內容：一是針對“新農合”制度本身的問題，從制度設計、管理體制、運行機制、法律規(guī)范等層面探討“新農合”制度及其運行中存在的問題。作為一種醫(yī)療保障制度，“新農合”本身就是作為一種制度的嵌入，這種制度的嵌入是介于自愿性和強制性之間的，難以克服其內在的剛性。[1]由此，也給“新農合”制度在實踐中暴露出制度設計的缺陷與不足、給付結構的不合理、逆向選擇等問題的出現(xiàn)在所難免，[2] [3]從而打擊了農民參合的積極性，影響著制度的持續(xù)運行。同時，由于“新農合”制度的體制機制涉及資金的籌集機制、參合的激勵機制、補償機制等，在最初的“大病統(tǒng)籌”、“保大病”制度模式下，也就放棄了對大多數(shù)農民基本醫(yī)療需求保障的責任，其管理也涉及有農民、醫(yī)療機構、政府等多方，不利于統(tǒng)一協(xié)調，影響農民的實際受益和制度的良性運行。[4] [5] [6]如此怎樣才能走出這種制度的內在困境？有研究者[7]認為應分別針對涉及的不同人群采取不同的補償、管理、監(jiān)督、評價等制度，從而營造良好的制度運行環(huán)境；另外，在步入信息化的時代下，“新農合”的管理也離不開信息化管理的介入。[8]

二是從“新農合”涉及的主體層面展開研究，主要集中對各個不同主體及其主體間相互關系的研究。任何一項制度的推行，都需要有不同主體的參與和執(zhí)行，“新農合”制度的運行，主要有政府、定點醫(yī)療機構和農民三方主體。政府是制度的保險，是政策制定和政策執(zhí)行的主體，主要負責管理、監(jiān)督等，地方各級政府可能從自身利益最大化角度出發(fā)去執(zhí)行，導致各級政府的利益會出現(xiàn)不一致，在制度執(zhí)行中容易出現(xiàn)偏差。[9]因此，政府必須承擔財政責任和發(fā)揮監(jiān)督責任。[10]定點醫(yī)療機構在“新農合”中扮演著提供醫(yī)療服務、報送相關單據(jù)和醫(yī)療費用的收取的角色，很大程度上它決定著參保農民享受醫(yī)療服務的質量和數(shù)量。[9]農民是整個“新農合”制度的參與和受益的雙重主體。農民參合的意愿，事實上，更大程度是取決于他們的“理性選擇”即切實的受益來決定的。所以，充分調動和認識農民的參合意愿，是進一步推行和研究“新農合”的基礎與前提。農民的參合主要因相信制度對自身有益而主動參合者、因無力參合和自信而無需參合者、因受他人勸說和影響被動參合者、因不滿和不信任抵制參合者。[11]另有研究者[12]根據(jù)社會政策學的政策結構理論，認為農民是新型農村合作醫(yī)療制度的主體是客體，承擔著制度制定的參與者、執(zhí)行者、評估者、監(jiān)督者和接受者等五種社會角色。實踐操作中，由于“新農合”制度在“參合”和“就醫(yī)”這兩個環(huán)節(jié)的選擇空間發(fā)育不一致，導致制度在一種程度上引發(fā)了農民的主體性困惑。[13]

上述研究主要基于在制度本身視角出發(fā)，其探討分析總體看較為抽象，大多是帶有思辨性的學理闡釋與論述，弱化了對農民這一受益和參與主體在其“新農合”制度實踐中的主體性。據(jù)筆者目前掌握的文獻僅有劉雅靜在強調發(fā)揮農民主體作用的理論分析基礎上，強調農民不僅是新型農村合作醫(yī)療制度的重要認知主體，也是重要的參與主體，同時還是該制度的重要監(jiān)督主體和受益主體。但實踐中，由于受各種因素影響，農民的主體作用尚未充分發(fā)揮出來。[14]因此，本文從“新農合”制度實踐中的農民主體性出發(fā)，通過對個案縣的實證考察，深入分析自上而下的國家政策在執(zhí)行過程中“遭遇”了哪些與農民相關的問題，作為與新農合相關的三大主體之一的農民，在這場遭遇戰(zhàn)中有著什么樣的行為，這對新農合的運行產生什么影響。

二、“政策倒逼”：“新農合”制度的實踐效應

隨著“新農合”從最初的選點試點到今天的全面覆蓋，對農民的醫(yī)療健康起到了積極的作用，有效緩減了農民“看病難、看病貴”的醫(yī)療需求。整個“新農合”制度的治理結構與治理過程中涉及(國家)政府、(定點)醫(yī)療機構和農民，農民在其中始終是重要主體角色。但是，在“新農合”制度的實踐過程中，政策顯得過于剛性，以致出現(xiàn)“政策倒逼”現(xiàn)象，作為制度實踐“雙重”主體的農民，其主體性則幾乎完全被遮蔽，給“新農合”的持續(xù)運行造成極為負面的影響和帶來嚴峻的考驗，本研究個案就是這一典型代表。

(一)試點推行：政策初顯惠民，制度結構復雜

S縣位于貴州省東北部美麗的梵凈山東麓，地處黔、湘、渝二省一市交界處。全縣轄28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)509個行政村，人口達72.46萬，屬于典型的“老、少、邊、窮”縣。S縣“新農合”于2006年開始啟動，是作為貴州省第二批試點的縣份之一，運行初期是貴州省“新農合”實施的示范縣。在2007年農民參合率達93.67%，位居全省首位，到2008年農民參合率為95.02%，當年全縣共有625473人得到“新農合”醫(yī)療補助，補償金額達28992195元，為農民提供了基本的醫(yī)療保障，也給農民減輕了醫(yī)療負擔，一種程度上緩解了農民的看病難問題，彰顯了政策惠民的初衷，基本形成了以大病醫(yī)療為主體，兼顧治小病、防大病的農民醫(yī)療保障機制。

在這項民生工程的試點推行過程下，背后也顯現(xiàn)了“新農合”制度結構的復雜性。自“新農合”制度運行以來，就設立有業(yè)務系統(tǒng)、行政系統(tǒng)及審計監(jiān)督系統(tǒng)等結構體系。審計監(jiān)督具有相應的獨立性，業(yè)務系統(tǒng)除了受到同級行政系統(tǒng)的領導，還要接受上一級業(yè)務系統(tǒng)的指導與管理。行政系統(tǒng)包括從市到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，及至村委會一級的自治組織，參與新農合的組織、領導、動員的實施工作，包括文件的出臺、政策的制定、資金的補償?shù)?；業(yè)務系統(tǒng)則包括各級醫(yī)療服務供給機構、農民和“新農合”的基金管理機構。在業(yè)務系統(tǒng)中，鎮(zhèn)合醫(yī)站通過村級組織動員農民參合的同時收繳參合費用，然后將參合基金上交縣合醫(yī)局。在S縣，各級新農合管理機構與醫(yī)療服務供給機構目前只通過農民發(fā)生聯(lián)系，相對而言，鎮(zhèn)合醫(yī)站尚可以對鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進行一定的監(jiān)控，但縣合醫(yī)局則由于人力、物力等原因而對于縣級醫(yī)院的管理鞭長莫及?？傮w而言，兩者之間并未形成合理的結算與合作關系，新農合管理機構本應對各級醫(yī)院負有的監(jiān)督管理職責也形同虛設。

(二)平穩(wěn)推進：政策機制剛性，地方色彩明顯

作為一項由政府組織、引導、支持，農民自愿參加的惠民政策，是以個人、集體和政府對資金多方籌集，并以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，并強調基金籌措以農民自愿繳納、集體扶持和政府資助為主。S縣自推行以來農民的參合率逐年上升，在2009年為97.52%，2010年達到了98.19%。2011年，該縣共有97萬人次獲得新農合補償，總補償金額1.26億元。2012年，全縣有近60萬余人參加新農合，參合率達99.32%，共收繳參合資金2997.30萬元。參合率位居銅仁市第一名，基本實現(xiàn)參合人口全覆蓋。實地調研中，發(fā)現(xiàn)在這一連串“上升”的數(shù)字背后，其實是有著政策機制的剛性。雖然制度強調農民參合是憑自愿原則，但在實際執(zhí)行過程中，不是按制度的要求規(guī)范實施，沒有為農民留下“自由活動”空間，而是地方政府為政績的需要，對基層有硬行的參合“政治任務”，以行政手段要求每個村要達95%以上的參合率。S縣的這種做法具有明顯的地方色彩，與自上而下的政策規(guī)定有出入。而且從2009年，農民的參合費不再累積，就醫(yī)費用偏高，同時國家也開始實行基藥，形勢上規(guī)范了對藥品使用的規(guī)定，現(xiàn)實中對醫(yī)報銷、補償項目范圍進行了新的規(guī)定，滿足不了農民實際就醫(yī)需求，農民實際收效不大。

(三)實踐效應：政策運行倒逼，農民主體遮蔽

按理說，在“新農合”度日臻完善的S縣，“新農合”應是理想中的良性運行狀態(tài)，但是在筆者實地調查中，卻發(fā)現(xiàn)事實遠遠超過筆者的預料。2012 年，S縣所屬的市審計局通過對S縣合醫(yī)局的審查，查明該縣合醫(yī)局在執(zhí)行“新農合”報賬補償政策過程中，將該縣政府出臺的單病種實行住院最高限價政策改變?yōu)閱尾》N住院，按最高限價“打包”政策，導致S縣“新農合”資金超額支付定點醫(yī)療機構差額補償費424.20 萬元。反思S縣95%以上的參合率背后，可以說是來之不易的，由縣政府到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府再到村干部一層一層壓任務才得以完成。每到收取參合基金的時候，基層干部的工作壓力不可想象，國家所推行的這一惠民制度背后，有基層政府為完成這一“惠民”任務指標——農民的參合率、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員等，相互間都在忽視著這個既作為參與主體又作為受益主體的農民的切身利益。這不能不說體現(xiàn)出的是一種國家制度、基層政權、醫(yī)療市場與農民之間的權利關系的“博弈”。而農民實際獲益的權利等，最終卻沒有真正體現(xiàn)出他們的主體性，農民的主體性在這一權利關系的“博弈”中被壓抑、遮蔽和缺失的。同時，也致使農民面對這樣的“博弈”無處可伸張，只能是一種“無望”的困惑。

三、“新農合”制度實踐中的農民主體性缺失及其后果

“新農合”制度的提出與實施，其針對的主要對象是以農民為出發(fā)點的，農民是直接的參與主體和受益主體。在“新農合”制度推行以來，國家不斷完善制度的理念設計和投入力度，其制度實踐和運行框架基本形成，在一定程度上解決了農民生大病后的看病就醫(yī)難問題。按理說，在“新農合”日臻完善的S縣，理應是理想中的良性運行狀態(tài)，但在筆者調研中發(fā)現(xiàn)，事實遠遠超過筆者的預料，在制度實踐中存在著農民主體性的缺失及其后果的表征。這些缺失及其后果的表征，制約了S縣“新農合”的持續(xù)與良性運行，也為農民主體性的凸顯與激發(fā)準備了新的入口。

(一)“區(qū)隔化”：制度認知與評價的分化

經過8年多的試點推行，“新農合”制度實踐在S縣日益得到認可。實踐中，農民對“新農合”的認知與評價是理性的，是否贊同和支持，不是取決于其制度設計有多完美，而是取決于他們是否在參合后從中得到了報銷的“回報”及得到了多大的“回報”。農民會根據(jù)其得到的“回報”大小，給予不同程度的認知和評判，從而出現(xiàn)在參合農民的內部和未參合農民間的分化。參合農民在生病尤其是大病，并獲得報銷后，相對就較認可該政策；而那些既參合了，同時又基本沒生病，即使生點小病了也都覺得報銷手續(xù)較繁瑣，也大都懶得去報銷，對“新農合”的評價不滿意。由于這種現(xiàn)象的長期存在，相應地在參合農民間形成對制度實踐認可的一種“區(qū)隔化”現(xiàn)象。彰顯了農民在對制度認知與評價的分化現(xiàn)狀。

在實地調研中，“參合”農民們也能體會到這個好處了，尤其是生病得到報銷的。參合生病后獲得報銷“回報”的村民如是說道：

這個新農合，我個人觀點是，這次我受益了，我就心滿意足了，只要能夠達到看病后報銷得到，這就是好的。*S縣芭茅村訪談資料。

這個合作醫(yī)療是一開始我們就參加的，參加合作醫(yī)療后，看到村里有人生病后得到了報銷，現(xiàn)在交這個合作醫(yī)療費，我們想辦法都要參加，我們家倒是能夠支付得起這個費用的，想到主要是生病可以報銷一點，總之不會吃虧的嘛。*S縣鄧現(xiàn)村訪談資料。

說起來，這個合作醫(yī)療有很大的好處呢，沒有這個合作醫(yī)療，我又哪來的這5萬元的報銷呢，周圍親戚都沒得那個親戚送我5萬元嘛。這個是國家的英明領導，才讓我們得到了報銷。*S縣臭腦村訪談資料。

是不是只要參合都積極的贊同“新農合”呢？S縣芭茅村的譚支書進一步說道：“有些老百姓還得做思想工作，有些老年人實在沒錢，有些人認為今年沒什么大病，沒必要去交。有些人交了卻又沒報，所以在他們看來交不交都無所謂，沒什么保障，合醫(yī)可以報銷，覺得沒什么錢?！?S縣芭茅村訪談資料。從村支書的看法中，可以看出，即使參合且生病了，對“新農合”也有出現(xiàn)對“新農合”制度沒有認同感的，而是為了配合他們(村干部)的工作而做出的非自愿性的參合選擇。這種由“自愿參合”原則開展的“新農合”，在實踐中的參合農民內就形成了一種對制度認知與評價的積極認同和可有可無的分化現(xiàn)象。

(二)“參合被動”：強政策與弱民眾的并存。

自“新農合”推行試點以來，其政策就在“借助政治動員、行政干預、典型示范等手段，新型農村合作醫(yī)療的推進速度十分迅速，覆蓋比率節(jié)節(jié)攀升?！盵15]農民就處于這種“強政策”下的“弱民眾”了。在S縣調查中發(fā)現(xiàn)，政府為了一味地追求農民的參合率，要求每個村的農民參合率不得低于95%，否則扣他們(村干部)的補貼來拉動覆蓋率，因此每年一到收參合費用時，村干部們的工作壓力非常大。

因為政府“壓任務”，因此村干部在動員村民時甚至會連哄帶騙，在S縣的芭茅村調研走訪中，有村民說道：“這個錢交上去后如果沒有用(生病報銷)會不會退下來？他們來收(參合費)的時候跟我們說過如果沒有用，國家以后會退給我們的?！?S縣芭茅村訪談資料。或是工作實在做不下去了，村干部便施加“大棒”，“我參加這個合作醫(yī)療，本來是沒想交的，是他們強行要我們交的，我們又沒生病，生病了我們到村衛(wèi)生室去看病又報不到，我們拿上合醫(yī)本(醫(yī)療證)去和沒拿合醫(yī)本(醫(yī)療證)去都是一樣價。也就是我們不參加合作醫(yī)療的話，他就會扣我們的糧種補貼、退耕還林補助啊這些嘛，還有要是我們去找他們蓋章的話，沒參加合作醫(yī)療的話，他也不給我們蓋章。”*S縣芭茅村訪談資料。

調查中，村干部自己也告訴筆者：“有極個別實在不交的，我們就跟他們說，你生大病后我們也不管了，我們是跟合醫(yī)站都打好招呼了，沒有村里面的簽字，你去合醫(yī)站補交的也不會收的，另外以后有什么事就不要找我們了，這是極少個別的，這在每個村都存在的，就像我們說的刁民，這就得用特殊辦法來對待他了?！?S縣臭腦村訪談資料。

當然，并非每個村民都是被動地參加新農合的，也有村民想到“萬一生病了能夠報銷一點”，從而主動向村干部繳費或是看到別人生病切實能夠得到報銷而轉變態(tài)度積極參合的。但是在95%以上、幾乎是全覆蓋的參合率下，我們無法統(tǒng)計這類村民到底占了多高的比例，以及是帶著類似交農業(yè)稅的心理或是“大棒”下不得不交這一比例的高低。但是從與村干部的交談和村民的反饋來看，在大家對新農合尚存許多不解的情況下，若完全秉著“自愿”原則參與新農合，S縣是不可能達到如此高的參合率的，根據(jù)芭茅村現(xiàn)任支書的了解，村里上年通過種方法收到參合基金的僅有70%多一點，剩下的便是扣村干部的補貼?？蓮闹懈Q見出于完全自愿的心理參合的人數(shù)是不容樂觀估計的。

(三)“就醫(yī)行為消極”：農民與醫(yī)療機構的“博弈”

農民的就醫(yī)行為是農民在患病時，所采取的各種方式以恢復身體健康而尋求醫(yī)療資源的行為。在新農合的相關制度文件中，規(guī)定了參合農民尋求就醫(yī)行為的選擇是“在統(tǒng)籌范圍內所有定點醫(yī)療機構自主選擇就醫(yī)，出院時獲得補償，簡化農民到縣外就醫(yī)的轉診手續(xù)，探索推行參合農民在省市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)即時結報的辦法，方便參合農民在全省范圍內就醫(yī)補償。”*衛(wèi)生部、民政部、財政部、農業(yè)部、國家中醫(yī)藥管理局文件(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號)：《關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的意見》?！凹葱罗r合制度明顯希望參合農民更多地選擇到最基層的醫(yī)院而不是到高等級醫(yī)院就診”。[13]因此，參合農民可以根據(jù)其就醫(yī)的便利性等自行選擇就醫(yī)。然而，在實踐中，由于在就近就醫(yī)范圍內的不同醫(yī)療機構均存在其醫(yī)療技術、醫(yī)療態(tài)度、醫(yī)療水平等有限，限制了參合農民就醫(yī)的空間。調查中，對于農民來說，就醫(yī)意識有了明顯的提高，實際上很少受制于即不太在意“新農合”制度規(guī)定的定點醫(yī)療機構，而是選擇只要能看好病其他的再做次要的考慮，因此覺得哪家醫(yī)療機構的醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療態(tài)度好就去哪家。問題也正是出在這里，農民去醫(yī)院是為了治病，治得好病、滿足得了農民需求的醫(yī)院才是好的醫(yī)院，然而，縣級統(tǒng)籌的新農合覆蓋下的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務體系并不能滿足農民的看病需求。

“我們村到縣外去看病的也還是多的，因為我們這個縣醫(yī)院的技術不怎么樣。像我家有個親戚到縣醫(yī)院看病檢查說是肺炎，當時沒有治好，后到銅仁地區(qū)醫(yī)院也沒有治好，這也實在沒有辦法，在醫(yī)院檢查輸液后倒是還能吃點飯，沒輸液了就不行了。去年到長沙去治療，檢查出來是貧血，現(xiàn)在能吃下飯。在這些醫(yī)院都沒能檢查出來，也只能說技術有限，能夠多培養(yǎng)一些人才到這些醫(yī)院來，對老百姓來說是好處，技術還是比不上大醫(yī)院。上次我們到長沙去，人家看病比趕集還多，技術好，信譽好，就產生這種情況，在我們這些縣級醫(yī)院，能夠有幾個專家在的話，老百姓也不希望走那么遠。還有服務態(tài)度都比不過人家，本來技術都不怎么好，服務也還是比不上人家，和人家的服務態(tài)度相比差遠了。人家的服務，每天按時來對你所需的東西進行護理，不像我們這里，本來是八點鐘上班，可能還得遲到半個多小時才到。如果技術好了，人家能夠賺錢，錢多了，人家就能安心工作，你做什么態(tài)度也好一點。你這兒的錢賺得錢少一點，你請的那些人，也會偷懶一點，也不太負責任” 。*S縣芭茅村訪談資料。

同樣，S縣下的P鎮(zhèn)主管醫(yī)療、衛(wèi)生的張副鎮(zhèn)長也說：“我們這很多也有到湖南、重慶去看病的，主要是我們這邊比較貧窮了，當?shù)氐脑O備、醫(yī)療器材、醫(yī)療技術方面不能滿足老百姓的要求，一般去外面看病的都是生大病的，大病在我們這邊無法醫(yī)治。”

由此可見，當?shù)乜h、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系并不能滿足盤石鎮(zhèn)農民的醫(yī)療需求，若是稍微遇到嚴重一些的疾病，他們還是必須輾轉重慶、長沙等省外大城市求醫(yī)。如此往返的路費、食宿費對他們來說都是極為沉重的負擔，倘若病情受到耽誤，那更是無法從物質上進行計算的損失。如此一來，讓老百姓“就近看病、方便看病、低價看病”成為了無法實現(xiàn)的困境，“看病貴，看病難”仍然困擾著中國農民，不僅如此，也讓擁有優(yōu)勢資源的醫(yī)療機構面對過多的患者而承受巨大的工作壓力與醫(yī)療風險。

四、“新農合”制度實踐中農民主體性的培育與建構

“新農合”制度是一項持續(xù)的惠民工程，其完善和發(fā)展需要不斷的探索。根據(jù)筆者的調研可看出，其制度的運行涉及方方面面，既有政府的角色主導，也有醫(yī)療機構的服務提供，更有農民這一重要主體的參與和受益。然而，在現(xiàn)實的運行過程中，農民的主體性卻被遮蔽、壓抑甚至是缺失，為了使新農合制度能更有效地服務于農民的醫(yī)療需求，使農民得到更多的實惠，必須充分認識到農民主體性地位的培育和構建在新農合持續(xù)和良性運行過程中的作用。

(一)村莊公共精神的塑造

一個國家是由一個個具體的人構成，并由這些人創(chuàng)造和決定著，這就要求一個現(xiàn)代意義上的國民應該能夠負起自己作為一個建設者的責任。從這一角度來說農民需要具有主體意識，因此要重視并培育農民的主體性，從而塑造農民的公共精神，使之對以“新農合”為代表的國家政策的運行過程中擁有話語權并發(fā)揮主體性的作用。加之在社會流動化的背景下，人際關系冷漠化和人口流動的加劇，地緣、血緣共同體開始“消解”，鄉(xiāng)村呈現(xiàn)“原子化”、“空心化”狀態(tài)，其原有村莊公共精神發(fā)生了根本性的變化，其新的村莊公共精神離不開作為社會主體的人的參與。因此，村莊公共精神的塑造需要借助于農民主體性的激發(fā)與培育。

農民主體性的激發(fā)涉及村莊的經濟、教育、文化等各方面有效，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，生理上的需求，即吃飯、穿衣、住房、醫(yī)療是人們不可避免的、最原始、最基本的需求，其次是安全的需求，即人身安全、生活穩(wěn)定以及免遭痛苦、威脅或疾病等，最后才是社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)的需求。這與我國“倉廩實而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱”有異曲同工之妙。人們首先要能夠吃飯、穿衣才可能去考慮到更高層次的發(fā)展，如參與國家政治生活、實現(xiàn)自我價值等等，而非囿于生活溫飽的柵欄。所以，要培育農民的主體性，就需要創(chuàng)造相關的社會條件，聯(lián)系S縣的現(xiàn)實情況，村莊公共精神便是發(fā)展出路探討的問題。因為在田野調查中，我們發(fā)現(xiàn)社會基礎薄弱、勞動力文化程度低、無抵抗風險能力的脆弱性貧困是當?shù)氐纳鐣F(xiàn)實。

所以，農民主體性地位的獲得不是一朝就能實現(xiàn)的，是要一個長期、持續(xù)性的培養(yǎng)、塑造、內化的過程，才能穩(wěn)步的提升。教育是核心，經濟是基礎，教育和經濟是村莊發(fā)展和轉型的兩大根本支架，因此，在這樣一個環(huán)節(jié)過程中，要發(fā)展農村教育，提高村民的文化知識水平和素質，同時還要加大農村經濟發(fā)展，通過本地經濟的發(fā)展吸引那些外出務工中具有現(xiàn)代化意識的農村精英重返家鄉(xiāng)，帶領留守于村莊的婦女、老人和兒童共同建設農村，這也是農村發(fā)展的出路，這樣才能讓人們的自覺性、創(chuàng)造性等主體性特征得到更好的內化和形塑。進而幫助和提升他們獲取話語權，使自己的利益訴求能夠得到有效表達的方式。

(二)農民與國家關系的重塑

作為“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的“新農合”制度，從其發(fā)端就有規(guī)定農民既是作為國家制度推行的受益主體同時也是作為國家制度運行的監(jiān)督主體，但負責組織動員的政府機構職能和作用并沒有轉變過來，認為老百姓監(jiān)督不會真正有效，國家的相關規(guī)定也不過是說說而已，同時這些農民代表如何選取，如何能真正代表廣大農民利益是擺在地方政府中的一道難題。所以，在實踐中，農民逐漸“演變成了整個合作醫(yī)療制度的交費者，新型農村合作醫(yī)療的合作和參與機制缺失”。[16]使得村民并不認為獲得國家為自己提供的醫(yī)療保障是一種權利，是國家應該為國民提供的福利。國家是 “維利坦”似的強大，老百姓是軟弱無力的。老百姓和國家之間是擬人的關系：國家是高高在上地“給予”或“施舍”的“人家”，老百姓感激并接受。由此可見，在村民的心中并未存在現(xiàn)代的國家觀與公民觀，也就不存在現(xiàn)代社會的權利意識。

按理說，在“新農合”制度的制定、執(zhí)行、評估和監(jiān)督等方面，農民都應參與其中，農民享受對新農合制度的知情權、參與權。但從實際情況來看，農民只是一個失去話語權的“被動接受”的群體了。體現(xiàn)出新農合制度設計理念上重管理，輕服務的理論，滿足不了農民的實際需求。

在這一事關民心工程的背后，需要不斷探索才能使之讓農民得到切實滿意和更多的實惠，這樣我們就必須探索在這實施和實踐過程中重塑農民與國家的關系，國家制度的導向要體現(xiàn)出滿足以“農民需求為中心”和以作為一種“公共服務”為價值取向的設計理念，讓農民在其中能參與國家制度的監(jiān)管權和農民對制度本身的認同感。更不是在那種“強制度”下的被迫參合，而是要建構出讓農民自己心中實實在在的對“新農合”有內在的認同感，從而將國家的政策制度內化到農民的實踐行動中去。最終讓“新農合”制度推行中所遇到的問題，能得到農民最終有效的接納，并傾聽他們提出解決的方案或思路，以此不斷豐富“新農合”制度的內涵與功能，使之逐步完善。

(三)醫(yī)療機構服務水平的優(yōu)化

醫(yī)療機構作為農民參合后就醫(yī)的定點去向，在整個“新農合”制度中承載著農民身心保健與國家政策執(zhí)行的“中介”作用。由于地處自然條件和社會經濟都較貧瘠的S縣，使之縣內的各級醫(yī)療實力與配置較低，農民就醫(yī)環(huán)境較差，而農民就近看病的醫(yī)療機構主要是縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，加上醫(yī)療技術和醫(yī)療設備的落后，滿足不了農民看病的需求，在就醫(yī)選擇空間上不得不選擇跨省、跨地域就醫(yī)。這將嚴重制約著農村社會經濟的發(fā)展和農村居民收入的增加與生活水平、思想意識等的提高，使整個農村“因貧致病”不見起色，而農民的較低收入水平和生活水平，又直接影響了農民在就醫(yī)服務的心理上過度失衡，也在很大程度上制約著農民主體性作用的發(fā)揮。

因此，“新農合”制度實踐中，在既有醫(yī)療條件限制下，主要取決于醫(yī)療機構提供優(yōu)質的醫(yī)療服務水平，包括醫(yī)務人員的態(tài)度、品德和醫(yī)風，從而為農民提供滿意的就醫(yī)環(huán)境和服務質量，這既是在強化政府的主體責任也是在履行其醫(yī)療機構將農民作為真正受益的主體對待。這樣不但為醫(yī)療機構自身帶來大量的利益收入，而且還給農民留下了滿意就醫(yī)空間，真正體現(xiàn)“開門為民”的就醫(yī)理念。

五、結論與討論

阿瑪?shù)賮啞どJ為：“一個社會成功與否，主要應根據(jù)該社會成員所享有的實質性自由來評價?！盵17]公眾能夠參與政策制定即為值得珍視的自由之一，在阿瑪?shù)賮啞ど磥恚藗儭安粦皇紫瓤闯墒蔷脑O計的發(fā)展計劃的利益的被動接受者” ，[17]自由“可以增強人們自助的能力，以及他們影響世界的能力，而這些對發(fā)展過程是極為重要的?！盵17]這是他貫穿于整本著作的觀點，亦是本論文的出發(fā)點：應該把政策受益者看作是一個主體而非靜止的接受者，這個主體是有能力采取行動并帶來變化的。

農民是“新農合”制度的重要主體，同時也是整個農村社會建設與發(fā)展的主體。因此，“新農合”制度的踐行，需要賦予農民以參與者的主體地位，并加強農民主體性地位的培育，明確農民的主體性地位，尊重農民的主體性地位，使之真正成為“新農合”制度的價值主體和實踐主體，并積極主動地投身于這一主體性地位的構建，充分利用各方面有利的客觀條件和自身的主觀能動性、自主性和創(chuàng)造性，這也是“新農合”制度得以有效運行的重要條件之一。

我們曾以為自己來自農村，因此知道什么是農村、什么是農民，但是在深入農村開展田野調查過程中，卻讓我們徹底發(fā)現(xiàn)自己的無知，我們其實并不了解這個國家最貧困地區(qū)的農民，他們是如何為生計奔波忙碌一生，如何在市場、政府等多方擠壓中運用生存智慧來謀求生活的空間，我不了解的是千百年至今的中國鄉(xiāng)村的運行邏輯。1932 年，我國農學家董時進在《鄉(xiāng)居雜記》系列評論中說過：“我素來認為要知道鄉(xiāng)村的秘密，和農民的隱情，唯有到鄉(xiāng)下去居住，并且最好是自己的本鄉(xiāng)本土去居住。依著表格到鄉(xiāng)下去從事調查，只能得到正式的答案。正式的答案，多半不是正確的答案?！盵18]而我在這短期的農村調查中除了訪談，只能遺憾地使用表格去尋求答案。一個鄉(xiāng)村的秘密和農民的隱情，我窺見的也許連冰山一角都不及。

在S縣的調查，曾深深地感受到什么是脆弱性貧困，和在這樣的貧困下致富無門的無助：整個村莊幾乎見不到青壯年人，因為必須外出打工；30多歲的夫婦生育四、五個孩子，因為需要勞動力……其實在整個松桃縣，國家投入的扶貧款項豈止千萬，從輸血到造血，但是能夠脫貧的少之又少，這其中的原因當然是復雜的，但農民主體性的軟弱不能不說是其中一個重要的原因。但是，我們需要探索和思考農民主體性軟弱背后的深層原因，方能做出建設性的批評和建議。

[1]顧昕、方黎明：《自愿性與強制性之間——中國農村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)發(fā)展分析》，載《社會學研究》，2004(5)。

[2]方黎明、顧昕：《突破自愿性的困局：新型農村合作醫(yī)療中參合的激勵機制與可持續(xù)發(fā)展》，載《中國農村觀察》，2006(4)。

[3]朱信凱、彭延軍：《新型農村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實證分析》，載《管理世界》，2009(1)。

[4]胡善聯(lián)：《全國新型農村合作醫(yī)療制度的籌資運行狀況》，載《中國衛(wèi)生經濟雜志》，2004(9)。

[5]楊海文、於怡：《農村新型合作醫(yī)療保險制度中籌資機制研究》，載《中南財經政法大學學報》，2004(1)。

[6]林黎：《新型農村合作醫(yī)療制度的補償方式研究——過分強調大病補償?shù)谋撞〖罢呓ㄗh》，載《農業(yè)經濟》，2005(11)。

[7]張敏、王祿生：《新型農村合作醫(yī)療激勵機制設計思路初探》，載《衛(wèi)生經濟研究》，2005(1)。

[8]游茂：《新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設存在的問題及建議》，載《衛(wèi)生經濟研究》，2009(3)。

[9]鄧大松、楊紅燕：《新型農村合作醫(yī)療利益相關主體行為分析》，載《中國衛(wèi)生經濟》，2004(8)。

[10]梁春賢：《論農村合作醫(yī)療制度中政府的責任》，載《經濟問題》，2006(5)。

[11]彭現(xiàn)美、周靜靜：《農民參與新型合作醫(yī)療意愿及影響因素分析》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2007(10)。

[12]畢天云：《農民在新型農村合作醫(yī)療制度中的地位與角色》，載《云南師范大學學報(哲學社會科學版)》，2008(3)。

[13]李斌：《新農合、選擇空間與農民主體性困境》，載《湖南大學學報(社會科學版)》，2012(11)。

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[15]楊發(fā)祥：《新型農村合作醫(yī)療的制度績效研究——一個社會學的分析視角》，未發(fā)表。

[16]林閩鋼、梁譽：《新型農村合作醫(yī)療制度的取向和定位》：載《山東社會科學》，2014(4)。

[17]阿瑪?shù)賮啞ど骸兑宰杂煽创l(fā)展》，13頁，北京，中國人民大學出版社，2013。

[18]董時進：《鄉(xiāng)居雜記》，轉引自熊培云：《一個村莊里的中國》，7頁，北京，新星出版社，2011。

StudyonSubjectivityofFarmersinProgressofPracticeofNewRuralCooperativeMedicalSystem:CaseStudyBasedonSCountyinGuizhouProvince

ZHOU Xianrun ZHOU Dongmei

The new rural cooperative medical system (hereinafter referred to as" NCMS ")has been nearly a decade from 2003, first pilot to implement. In order to solve the problems of difficulties and high expense in farmers' medical care area. The NCMS has made some achievements, and the discussion about it has never stopped. In the practice, the "NCMS" has played a positive role for farmers' medical care. According to the research data from subject field the author involved in, the article found that although the compensation standards was relatively munificent, but the evaluation of the benefit farmers policy from farmers was not high, which resulting in the lack of farmers subjectivity in the institutional practice Research suggests that as the participation and benefit dominant position, the farmers should fully be respected, and the main role of farmers in institutional practice should be cultivated and built up.

new rural cooperative medical system, bending to policy, farmers' subjectivity

H)

*本研究為國家社科基金青年項目(14CSH025)、北京鄭杭生社會發(fā)展基金會·杭州國際城市學研究中心學子項目(13ZHFD06)的階段性成果。