全胃切除治療胃癌的臨床效果觀察

梁其海

（廣西北流市人民醫(yī)院腫瘤胸外科，廣西 北流 537400）

全胃切除治療胃癌的臨床效果觀察

梁其海

（廣西北流市人民醫(yī)院腫瘤胸外科，廣西 北流 537400）

目的研究并討論胃癌患者進(jìn)行全胃切除來(lái)治療胃癌的臨床效果。方法在2005年8月至2008年8月來(lái)我院進(jìn)行全胃切除治療胃癌的患者中抽取56例患者進(jìn)行術(shù)后的臨床效果觀察，并對(duì)這56例患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄分析。結(jié)果56例胃癌患者在進(jìn)行全胃切除手術(shù)后無(wú)患者死亡，其1、3和5年存活率分別為75.00%、53.33%和37.5%，其中有8例患者在術(shù)后有并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.71%。結(jié)論全胃切除術(shù)的合理運(yùn)用有利于胃癌的治療和患者的健康，其并發(fā)癥少，存活率高，臨床效果好。在進(jìn)行全胃切除術(shù)時(shí)要加強(qiáng)患者圍術(shù)期的處理和嚴(yán)格遵守手術(shù)規(guī)則及適應(yīng)證，這樣才可提高患者的存活率和治愈效果。

全胃切除術(shù)；胃癌；臨床效果；圍術(shù)期

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其在我國(guó)各類(lèi)腫瘤中的發(fā)病率居于首位[1]，每年死于胃癌的人數(shù)高達(dá)17萬(wàn)人，幾乎占據(jù)惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4，且每年還有新生胃癌患者2萬(wàn)多人，胃癌是一種嚴(yán)重威脅人們身體健康的疾病。目前治療胃癌的方案有很多種，應(yīng)用較廣泛的就是全胃切除術(shù)。雖然全胃切除術(shù)治療胃癌在臨床上廣泛應(yīng)用，但是人們對(duì)于該手術(shù)存在的一些列問(wèn)題如術(shù)后并發(fā)癥、治愈效果、適應(yīng)證和消化道的重建等仍存在很多的分歧和疑惑。為研究全胃切除術(shù)治療胃癌的臨床效果，我院在2005年8月至2008年8月對(duì)56例患者進(jìn)行了臨床效果觀察記錄，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2005年8月至2008年8月來(lái)我院進(jìn)行全胃切除治療胃癌的患者中抽取56例，包括男38例，女18例，年齡在38～80歲，平均年齡為（54.1 ±0.8）歲。56例患者中有胃體癌28例，胃底賁門(mén)癌7例，胃竇癌9例，全胃癌6例，胃體賁門(mén)癌6例?；颊咴谛g(shù)前的臨床癥狀主要表現(xiàn)為吞咽不暢、上腹飽脹、惡心、嘔吐、乏力、腹脹、腹痛和便血，患者均出現(xiàn)食欲缺乏和體質(zhì)量下降。56例患者在年齡、性別、身體狀況等其他因素?zé)o顯著差異，資料具有可比性。

1.2 手術(shù)資料

麻醉方式：56例患者中均進(jìn)行全身麻醉，并給予患者氣管插管。手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，全胃切除+清掃胃周淋巴結(jié)到第2站治療胃癌。上腹正中切口約13 cm進(jìn)腹，以橫結(jié)腸的中部始向脾彎及肝曲的方向?qū)⒋缶W(wǎng)膜、胰腺的被膜和橫結(jié)腸的系膜前葉進(jìn)行游離，清掃3、4、5、6組的淋巴結(jié)并對(duì)胃網(wǎng)膜的右血管及胃右血管進(jìn)行結(jié)扎切斷，距幽門(mén)環(huán)遠(yuǎn)端2 cm切斷十二指腸上段，游離左側(cè)的脾曲將胃網(wǎng)膜的左動(dòng)脈和左靜脈進(jìn)行解剖并游離切斷，將遠(yuǎn)端胃提起，結(jié)扎切斷胃左動(dòng)靜脈，同時(shí)清掃7、8、9組淋巴結(jié)，再將胃的后部和胃底部進(jìn)行游離并清掃前1、2組淋巴結(jié)。將胃體提出注意切口的保護(hù)，同時(shí)清掃10、11、12組淋巴結(jié)，再切斷賁門(mén)上食管下段部，最后將食管和空腸進(jìn)行Roux-en-Y式吻合，以空腸來(lái)代替胃。同時(shí)注意在吻合旁邊放置一引流管。由于胃底賁門(mén)和胃體賁門(mén)部的癌變?nèi)菀浊址钙⑶耙任?，故部分需擴(kuò)大切除將脾及胰尾一并切除。病理組織學(xué)診斷：將胃切除后做病理切片，有未分化癌4例，低分化腺癌12例，印戒細(xì)胞癌6例，管狀腺癌21例和乳頭狀腺癌13例。

2 結(jié) 果

56例患者在進(jìn)行全胃切除術(shù)后無(wú)死亡，其中有8例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為有吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎。主要有吻合口瘺3例和反流性食管炎4例和1例吻合口狹窄，其并發(fā)癥的發(fā)生率為10.71%?；颊叩?、3和5年存活率分別為75.00%、53.33%和37.5%，其5年存活率較高，見(jiàn)表1。

表1 60例患者進(jìn)行全胃切除的術(shù)后并發(fā)癥情況[例（%）]

3 討 論

3.1 全胃切除適應(yīng)證

全胃切除的適應(yīng)證主要包括以下幾點(diǎn)：①患者的癌變侵犯分區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上，尤其是MC區(qū)發(fā)生癌變；②胃癌分化程度高，且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；③彌漫型胃癌；④癌細(xì)胞擴(kuò)散至一半胃壁時(shí)；⑤復(fù)發(fā)性胃癌；⑥進(jìn)行胃切除術(shù)后的“新建的胃”的容積無(wú)法維持人體生理功能的最低限度。

3.2 消化道的重建

在進(jìn)行全胃切除術(shù)后最重要的就是進(jìn)行消化道的重建，消化道重建的方式有很多種，包括空腸代胃術(shù)、食管空腸端或食管空腸袢吻合等，但較常用的是食管空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)。食管空腸吻合術(shù)是一種在臨床上應(yīng)用較多的消化道重建術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，適宜于全胃切除術(shù)后進(jìn)行消化道的重建[2]。重建后的消化道必須能夠滿(mǎn)足機(jī)體的一些功能，主要有：①與正常的生理性通道相接近；②代胃儲(chǔ)存功能；③避免食物反流引起反流性食管炎。消化道重建的目的就是為了維系患者正常的生理功能，提高患者的生存率，保障患者的健康[3]。本研究56例患者進(jìn)行全胃切除治療胃癌后均進(jìn)行了消化道改建，其改建后效果比較理想。

3.3 全胃切除術(shù)治療胃癌后的并發(fā)癥和防治措施

研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥主要有吻合口瘺、反流性食管炎和吻合口狹窄，并發(fā)癥的發(fā)生率較低為10.71%。但在并發(fā)癥中吻合口瘺腹腔感染是致患者死亡的最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，為此在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥的防范措施是保障患者存活率的重要影響因素。其具體的防治措施為：圍術(shù)期對(duì)患者的血壓和血糖進(jìn)行有效調(diào)控，用吻合器對(duì)患者的傷口進(jìn)行吻合并進(jìn)行加固手段，這樣可以有效的防止術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的并發(fā)癥；為防止術(shù)后發(fā)生腹腔感染，圍術(shù)期應(yīng)遵循嚴(yán)格的無(wú)菌操作，是手術(shù)切口的到有效的保護(hù)防止感染的發(fā)生；對(duì)術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的患者給予藥物加速胃腸的排空，同時(shí)應(yīng)切忌飲食過(guò)飽，實(shí)行多餐少量；術(shù)后對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的供給有利于患者的恢復(fù)[5]。

綜上所述，全胃切除術(shù)是治療胃癌的有效方案，是治療胃癌的最佳手術(shù)選擇，且治療效果顯著，其1、3、5年的存活率都較高，能夠延續(xù)患者的生命。全胃切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少，對(duì)患者機(jī)體損害小，利于患者的康復(fù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行有效地消化道重建可以維系患者功能需求，提供患者所需營(yíng)養(yǎng)和維生素，有利于患者機(jī)體的恢復(fù)和治愈效果的提升。全胃切除術(shù)治療胃癌臨床效果好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

[1] 周波.胃癌患者手術(shù)治療合理方案的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(29):24-25.

[2] 秦新裕,劉鳳林.老年胃癌的特點(diǎn)和手術(shù)治療[J].臨床外科雜志, 2008,16(4):468-469.

[3] 姜林,孔慶志,胡賢主.替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑治療晚期胃癌臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2011,10(15):2013-2014.

[4] 甄四虎,侯會(huì)池,王少文,等.腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)56例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(3):32-34.

[5] 夏金生,封光華,張嘯,等.不同術(shù)式胃切除觀察殘胃運(yùn)動(dòng)功能[J].實(shí)用外科雜志,2010,3(7):135.

表1 A組與B組體動(dòng)、心率增加、術(shù)后蘇醒時(shí)間、譫妄發(fā)生情況比較結(jié)果

1.2 麻醉方法

在手術(shù)之前，對(duì)患者均采用阿托品0.03 mg，地西泮0.3 mg，在手術(shù)前的30 min進(jìn)行肌內(nèi)注射。麻醉誘導(dǎo)前采用5 mg的氯胺酮，肌肉注射。麻醉結(jié)束以后對(duì)患者背部進(jìn)行墊高，使患者頭部處于仰位，以確?；颊吆粑耐〞承?，同時(shí)面罩吸氧每分鐘1.5 L左右。對(duì)A組患者采用丙泊酚復(fù)合芬太尼術(shù)中維持。先對(duì)患者于靜脈處推注芬太尼2 μg，后于靜脈處注射丙泊酚，在誘導(dǎo)麻醉時(shí)，泵注入2.5 mg，并以患兒的臨床體征酌情增加藥量或減少藥量，在患者臨床體征表明麻醉以后，保持8～16 mg/（kg·h）的給藥速率進(jìn)行麻醉維持，同時(shí)要根據(jù)患兒的臨床體征酌情增加藥量或減少藥量。如果患兒在手術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)或心率增快時(shí)，可以追加芬太尼2.2 μg。如若在誘導(dǎo)期間，患兒出現(xiàn)呼吸減弱或者暫停的情況，則應(yīng)以人工輔助呼吸，在4 min以?xún)?nèi)，患兒自主呼吸恢復(fù)正常。對(duì)B組采用氯胺酮復(fù)合芬太尼進(jìn)行術(shù)中維持。先于患兒靜脈處推注芬太尼2 μg，在誘導(dǎo)過(guò)程中，于患兒靜脈處泵注入氯胺酮1.5 mg，依據(jù)患兒的不同體征可以酌情增加或減少藥量，患兒臨床體征表明麻醉開(kāi)始后，根據(jù)患兒臨床體征的不同，每隔20 min，按1 mg的用藥量追加氯胺酮進(jìn)行麻醉維持，同樣要根據(jù)患者不同體征酌情增加藥量或者減少藥量。如果患兒在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)體動(dòng)或心率增快時(shí)，則應(yīng)追加芬太尼1 μg。如果誘導(dǎo)期患兒出現(xiàn)呼吸減弱或者暫停情況，應(yīng)以人工輔助呼吸，6 min以?xún)?nèi)患兒自主呼吸恢復(fù)正常。在手術(shù)主要步驟完成以后，A組和B組患兒停止追加麻醉維持用藥。

1.3 觀察指標(biāo)[1]

在手術(shù)過(guò)程中患兒是否出現(xiàn)體動(dòng)、心率增快體征，手術(shù)結(jié)束以后患兒蘇醒時(shí)間，手術(shù)后患兒是否有譫妄發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPP13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)檢驗(yàn)采用t值檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組與B組體動(dòng)、心率增加、術(shù)后蘇醒時(shí)間、譫妄發(fā)生情況比較結(jié)果，見(jiàn)表1。由表1可知，兩組患兒體動(dòng)、心率增快數(shù)量增加比較，A組32例，體動(dòng)2例，心率增快3例；B組體動(dòng)8例，心率增快8例，二者比較差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)間比較，A組為（5.5±2.3）min，B組為（18.1±6.2）min，兩組比較差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)后患兒譫妄情況比較，A組譫妄發(fā)生0例，B組譫妄發(fā)生7例，二者比較差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 論

丙泊酚是臨床麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持等的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，屬于烷基酚類(lèi)的短效靜脈麻醉藥，通過(guò)激活GABA受體氯離子復(fù)合物，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[2]。氯胺酮為苯環(huán)已哌啶的衍生物，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，也具有一定的鎮(zhèn)靜作用，但對(duì)心臟和呼吸無(wú)法直接抑制，對(duì)心血管會(huì)產(chǎn)生刺激使心血管處于興奮狀態(tài)，其副作用主要表現(xiàn)為，使患者交感神經(jīng)興奮，使患者的血壓、心率和心臟指數(shù)的增加和蘇醒期的精神癥狀[3,4]。如果對(duì)患兒用藥量過(guò)大，則會(huì)使患兒手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸循環(huán)不夠平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束以后，患兒有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生概率較高，蘇醒時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)[5]。本研究中B組，采用氯胺酮復(fù)合芬太尼術(shù)中維持，手術(shù)過(guò)程中，體動(dòng)8例，占25.00%，心率增快8例，占25%，術(shù)后蘇醒時(shí)間為（18.1± 6.2）min，且有7例發(fā)生譫妄，占21.88%。研究表明，采用氯胺酮復(fù)合芬太尼術(shù)中維持，出現(xiàn)體動(dòng)、心率增快體征的患兒較多，占據(jù)比例較大，術(shù)后蘇醒時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后譫妄發(fā)生概率較大。而采用丙泊酚復(fù)合芬太尼術(shù)中維持，出現(xiàn)體動(dòng)、心率增快體征的患兒較少，僅有2例體動(dòng)，占6.25%，心率增快3例，占9.38%，且患兒蘇醒時(shí)間較短，僅為（5.5±2.3）min，譫妄發(fā)生概率為0。丙泊酚麻醉具有起效速度快，作用時(shí)間短，蘇醒時(shí)間早，易于控制，減少了不良反應(yīng)，在小兒臨床麻醉中應(yīng)用很廣。總而言之，丙泊酚應(yīng)用于小兒靜脈麻醉中，麻醉效果好，術(shù)后清醒速度快，譫妄發(fā)生率低，是小兒手術(shù)的一種理想的靜脈全身麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997: 843.

[2] 安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:574.

[3] 盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].3版.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 1996:112.

[4] 于欽軍,李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:88-94.

[5] 徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:12-45.

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1671-8194（2014）09-0127-02