鼻咽癌同步放化療的護(hù)理干預(yù)及體會(huì)

曹暉　盧倩姝　李婧

[摘要] 目的 探討鼻咽癌患者使用護(hù)理方法協(xié)助完成同步放化療。方法 主要護(hù)理措施：心理護(hù)理、胃腸道反應(yīng)護(hù)理、骨髓毒性護(hù)理、口腔黏膜護(hù)理、放射性皮炎護(hù)理等。結(jié)果 40例患者均按時(shí)、順利完成治療，經(jīng)過(guò)正確的護(hù)理指導(dǎo)及及時(shí)處理，無(wú)一例患者出現(xiàn)重度毒副反應(yīng)，無(wú)一例因毒副反應(yīng)影響治療進(jìn)程。結(jié)論 臨床工作中深入了癌癥患者心身特點(diǎn)，因人而異做好精心全面的護(hù)理，使癌癥患者接受積極治療過(guò)程中不良反應(yīng)降低到最低程度。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌；同步放化療；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）03-125-03

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率存在地區(qū)差異性，我國(guó)和東南亞的馬來(lái)西亞、印尼、泰國(guó)、越南較多見(jiàn)，在歐美、大洋洲、拉美國(guó)家很少見(jiàn)。放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，早期患者通過(guò)單純放射治療5年總生存率高達(dá)80%以上，而晚期鼻咽癌5年生存率僅40%～50%，因?yàn)榉暖熀笕杂休^高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)率[1]。有學(xué)者認(rèn)為，同期放化療可減少晚期鼻咽癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、降低局部復(fù)發(fā)率及提高總生存率，是其標(biāo)準(zhǔn)治療手段[2]。同時(shí)，有研究顯示[3-4]，同期放化療也增加其毒副作用，治療過(guò)程中密切觀察治療反應(yīng)、加強(qiáng)對(duì)癥處理及護(hù)理，減輕患者放化療的毒副作用使其順利完成治療成為重點(diǎn)和難點(diǎn)。自2008年1月～2012年12月，我科收治中晚期鼻咽癌患者40例，接受同期放化療，根據(jù)患者的不同情況采取了個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，使患者都能順利完成放化療，現(xiàn)將治療過(guò)程中患者出現(xiàn)的各種副反應(yīng)和相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行總結(jié)如下。

1 臨床資料

2008年1月～2012年12月我科收治中晚期鼻咽癌患者40例，年齡18～68歲，平均（57.5±4.1）歲，其中男性28例，女性12例。所有患者均經(jīng)病理確診為鼻咽癌，結(jié)合患者鼻咽部MRI（CT）、胸片（CT）、腹部B超（CT）及ECT等全身檢查，根據(jù)UICC2010分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者均為為Ⅲ期或者Ⅳ期，KPS評(píng)分≥60分。

2 治療方法

放療：采用醫(yī)科達(dá)公司醫(yī)用直線加速器照射，所有患者采用頭頸面罩固定，鼻咽病灶及上中頸IMTR計(jì)劃照射，下頸鎖骨區(qū)普通野常規(guī)分割照射，根據(jù)不同部位完成不同照射劑量，劑量為50～74Gy/25～35Fx，每周照射5次。

化療：“TP”方案：多西紫杉醇75mg/m2 iv d1+奈達(dá)鉑85mg/m2 iv d2；或者“PF”方案：順鉑25mg/m2 iv d1～3、氟尿嘧啶500mg/m2 iv d1～5。放射治療療程前一周內(nèi)開始化療。多西紫杉醇用藥時(shí)加服地塞米松片，順鉑用藥時(shí)增加補(bǔ)液量水化等處理。放療同期完成兩周期化療（每4～6周完成一次）。

放化療期間每周復(fù)查血常規(guī)，化療前后查肝腎功能、心電圖等，密切觀察放化療毒性。

3 毒副反應(yīng)及護(hù)理干預(yù)

3.1 心理護(hù)理

患者得知患惡性腫瘤后一般難以接受，對(duì)即將進(jìn)行的治療、治療毒副反應(yīng)、治療效果不了解，存在疑慮、恐懼和緊張的心理，隨著治療時(shí)毒性反應(yīng)的發(fā)生，患者容易產(chǎn)生悲觀、失望情緒，喪失治療信心，甚至拒絕完成治療。心理護(hù)理可以緩解患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者對(duì)抗癌治療的耐受性，有利于癌癥的治療。通過(guò)：（1）介紹鼻咽癌治療成功的病例，讓順利完成治療的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法；（2）與患者家屬溝通，讓患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員一起加入到治療中來(lái)，指導(dǎo)患者家屬配合醫(yī)務(wù)人員幫助病人，向患者解釋治療目的、方法和效果、治療的注意事項(xiàng)及治療中可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)和預(yù)防方法，提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，消除患者的恐懼和緊張感，增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)，積極配合治療。

3.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道反應(yīng)是含鉑類腫瘤化療藥物化療中常見(jiàn)的毒副反應(yīng)。護(hù)理措施：（1）告知患者可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，讓患者有心理準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的易消化食物，少量多餐；（2）保持病房環(huán)境衛(wèi)生，空氣清新，及時(shí)清理嘔吐等排泄物，減少不良刺激，嘔吐后給以溫開水漱口；（3）胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者，按醫(yī)囑腸外營(yíng)養(yǎng)，保證患者充足的熱量；密切觀察患者嘔吐物或大便的顏色、性狀，做好記錄，做好醫(yī)護(hù)溝通，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐、止瀉等治療。

3.3 骨髓抑制的護(hù)理

放化療期間每周常規(guī)化驗(yàn)1次血常規(guī)，有骨髓抑制患者視骨髓抑制程度增加檢查頻率。護(hù)理措施：（1）白細(xì)胞減少的患者：注意個(gè)人、飲食衛(wèi)生，減少外出及探視，用紫外線消毒病房，防止消化、呼吸道感染；（2）血小板減少的患者：臥床休息，保持大便通暢，避免用力咳嗽、大便，防止外傷。根據(jù)醫(yī)囑予以升白細(xì)胞、血小板對(duì)癥處理。

3.4 口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理

口腔黏膜反應(yīng)是鼻咽癌放化療最常見(jiàn)反應(yīng)之一[6-7]。5-Fu為細(xì)胞周期特異性藥物，明顯增加了放療的口腔黏膜毒性。預(yù)防性護(hù)理措施：（1）清理牙齒，口腔科就診，潔牙或者拔除蛀牙，使用軟毛牙刷，使用含氟牙膏刷牙；（2）勤漱口，用生理鹽水、復(fù)方硼砂等漱口水口腔含漱和咽喉含漱法漱口，每日至少3次，保持口腔清潔；（3）飲食指導(dǎo)，宜進(jìn)食高蛋白、富含維生素、易消化清淡的飲食，多食新鮮蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物。治療性護(hù)理措施：根據(jù)口腔黏膜炎不同程度采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施，比如加強(qiáng)漱口，保持口腔清潔，霧化吸入，口腔疼痛影響進(jìn)食時(shí)，進(jìn)食前半小時(shí)用生理鹽水稀釋后的利多卡因含漱減輕疼痛，伴有感染時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素及結(jié)合患者進(jìn)食情況經(jīng)胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。

3.5 放射性皮炎的護(hù)理

皮炎也是鼻咽癌患者放化療常見(jiàn)毒副反應(yīng)，所有患者均出現(xiàn)皮膚反應(yīng)。護(hù)理措施：放療前向患者說(shuō)明保護(hù)照射野皮膚的重要性，對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理宣教，讓患者放療前理發(fā)、剃胡須、修剪指甲等，著棉質(zhì)柔軟內(nèi)衣，保持照射野局部皮膚清潔、干燥，避免受照射皮膚冷熱刺激及陽(yáng)光直射，勿用肥皂擦洗及刺激性油膏或藥物，皮膚瘙癢時(shí)可輕拍局部，禁忌搔抓，皮膚出現(xiàn)脫皮時(shí)切勿用手撕剝。

3.6 出院指導(dǎo)

患者放化療結(jié)束后，放射線及藥物還有后續(xù)作用，故急性期毒副反應(yīng)可能還會(huì)持續(xù)半月至1個(gè)月，遠(yuǎn)期反應(yīng)會(huì)在半年至兩年左右發(fā)生。出院后指導(dǎo)仍很重要：（1）門診隨訪，1個(gè)月后復(fù)查，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；（2）保護(hù)放射區(qū)皮膚及口腔黏膜；（3）張口練習(xí)，兩年內(nèi)禁止拔牙，口腔科就診時(shí)提供放療相關(guān)病史。

4 結(jié)果

40例患者均按時(shí)、順利完成治療，療效評(píng)價(jià)：完全緩解15例、部分緩解20例、穩(wěn)定5例、進(jìn)展0例。25例使用“TP”方案及15例使用“PF”方案化療患者，胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制毒性、口腔黏膜反應(yīng)、放射性皮炎的發(fā)生率見(jiàn)表1，經(jīng)過(guò)正確的護(hù)理指導(dǎo)及及時(shí)處理，無(wú)一例患者出現(xiàn)重度毒副反應(yīng)，無(wú)一例因毒副反應(yīng)影響治療進(jìn)程。

5 討論

近年來(lái)，鼻咽癌的發(fā)病率隨著人們生活水平的不斷提高而呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。但因?yàn)楸茄拾┌Y狀不易引起重視，因而患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，單純的放療很難取得較好的療效，治愈率相對(duì)較低。目前，同步放化療是晚期鼻咽癌患者的主要治療手段。

5-FU、多西紫杉醇及奈達(dá)鉑，都是重要的抗腫瘤藥物，用于頭頸部腫瘤、消化道腫瘤及乳腺癌等。5-FU、多西紫杉醇不僅能抑制腫瘤，并且具有放療增敏的作用。但同步放化療的不良反應(yīng)不容輕視，其嚴(yán)重影響了患者的治療進(jìn)程。由于大多癌癥患者會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，心理護(hù)理顯得尤其重要。本觀察組，給以聯(lián)合放化療的鼻咽癌患者精心的護(hù)理，包括心理干預(yù)、消化道、口腔黏膜、皮膚的護(hù)理，雖然放射性皮炎發(fā)生率為100%，但所有患者未出現(xiàn)Ⅳ度不良反應(yīng)，無(wú)一例因?yàn)槎靖狈磻?yīng)而推遲或停止治療。

因此，接受同步放化療的局部晚期鼻咽癌患者的護(hù)理尤其重要，同時(shí)護(hù)理需要在醫(yī)師、護(hù)士及家屬配合下，因人而異，使患者主動(dòng)參與到治療中?；颊唠m然都出現(xiàn)了不同程度的治療反應(yīng)，但通過(guò)我們的有效護(hù)理，所有患者都順利地完成了整個(gè)治療過(guò)程，提高了患者的生活質(zhì)量和治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lai SZ，Li WF，Chen L，et al.How does intensity-modulated radiotherapy versus conventional two-dimensional radiotherapy influence the treatment results in nasopharyngeal carcinoma patients？[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80（3）：661–668.

[2] Lee AW，Ng WT，Chan YH，et al.The battle against nasopharyngeal cancer[J].Radiother Oncol，2012，104（3）：272–278.

[3] Ji X，Xie C，Hu D，et al.Survival benefit of adding chemotherapy to intensity modulated radiation in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J].Plos One，2013，8（2）：e56208.

[4] 梁雪霞，謝方云，張?jiān)剩?誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療與同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的對(duì)比研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2013，40（4）：202-207.

[5] 丁忠祥，張福興.CT、MRI及PET/CT在鼻咽癌第七版UICC分期中的價(jià)值[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21（12）：906-912.

[6] 付春僑.中晚期鼻咽癌同期放化療的研究進(jìn)展[J].腫瘤預(yù)防與治療，2010，23（1）：82-83.

[7] 周映伽，黃杰，沈紅梅.放射性口腔炎的治療進(jìn)展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25（2）：183-184.

（收稿日期：2013-11-24）