公立醫(yī)院藥價(jià)在新醫(yī)改背景下的形成機(jī)制探討

崔奮起　劉曉慶

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2018.22.194

[摘要] 長(zhǎng)期以來(lái)，“看病難、看病貴”是比較強(qiáng)烈的社會(huì)問(wèn)題，已嚴(yán)重影響人民群眾的就醫(yī)需求及生活質(zhì)量，是政府進(jìn)行醫(yī)改的難題之一?！翱床≠F”因藥而貴，表現(xiàn)為藥費(fèi)占整體醫(yī)療費(fèi)用比率高、部分藥品價(jià)格昂貴、價(jià)貴藥品使用量大。合理的藥品形成機(jī)制是緩解這一社會(huì)問(wèn)題的關(guān)鍵。鑒于此，該文對(duì)現(xiàn)有的藥品價(jià)格形成機(jī)制進(jìn)行分析，同時(shí)提出了藥品價(jià)格機(jī)制的改革措施。

[關(guān)鍵詞] 藥價(jià)；形成機(jī)制；公立醫(yī)院

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（a）-0194-03

[Abstract] In a long term， the "being difficult and expensive to see a doctor" is a strong social problem， seriously affecting the medical demand and quality of life of the masses， and it is one of the difficult problems of medical reform of the governments. The manifestations of “being expensive to see a doctor” are high ratio of drug cost in the holistic medical cost， expensive price of some drugs， and big dosage of high-price drugs. The rational formation mechanism of drugs is the key to relieving the social problem. Based on the above， the paper analyzes the current drug price formation mechanism， and puts forwards the reform measures of drug price mechanism.

[Key words] Price drug； Formation mechanism； Public hospital

近年來(lái)，各相關(guān)部門針對(duì)藥品價(jià)格虛高問(wèn)題頻出政策力圖擠掉藥品銷售中的水分，壓低商品價(jià)格，緩解“看病難、看病貴”的社會(huì)矛盾。雖然政府部門所控制的藥品價(jià)格已明顯回落，但企業(yè)定價(jià)的部分藥品價(jià)格卻頻頻上升，導(dǎo)致藥價(jià)仍居高不下。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，藥品價(jià)格的變動(dòng)可影響企業(yè)、零售商店、患者及醫(yī)院的切身利益，而這些利益不合理分配又將會(huì)成為新改革措施的動(dòng)力而影響著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的諸多方面，最終影響著社會(huì)的發(fā)展與穩(wěn)定。因此，對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格的形成機(jī)制進(jìn)行分析，以期能進(jìn)一步完善我國(guó)的藥品定價(jià)機(jī)制[1]。

1 藥品及藥品市場(chǎng)的特殊性

藥品是一種商品，因此它的生產(chǎn)、銷售與其他商品一樣需遵循普遍的經(jīng)濟(jì)規(guī)律及供求法則。但從實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，藥品是一種特殊商品，特殊性主要集中在誘導(dǎo)需求、價(jià)格彈性和醫(yī)院對(duì)藥品分銷終端的壟斷。藥品銷售中存在誘導(dǎo)需求這一觀點(diǎn)在很多研究中均得到證實(shí)，患者在實(shí)際就醫(yī)中，多數(shù)醫(yī)生會(huì)提供高價(jià)藥，而不從患者的最佳經(jīng)濟(jì)利益考慮，因此藥品的選擇取決于患者的偏好，更取決于責(zé)任醫(yī)師、藥劑師及零售商的行為。另外，國(guó)外研究表明醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)存在壟斷性的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)其他公司的合并和收購(gòu)而增大公司規(guī)模，導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)的更高集中，他們往往控制著大部分治療市場(chǎng)，除此之外，多數(shù)小公司主要生產(chǎn)仿制藥品，很少在新藥的研究和開(kāi)發(fā)上有所投資[2]。

2 我國(guó)藥品定價(jià)政策和問(wèn)題

2.1 政府定價(jià)

政府是依據(jù)其社會(huì)平均成本而確定，實(shí)行政府定價(jià)的藥品僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品以及具有企業(yè)壟斷性的少量特殊藥品[3]。但政府定價(jià)存在過(guò)高的問(wèn)題，藥品出廠價(jià)格原則是以其社會(huì)成本加20%銷售利潤(rùn)和稅金而定，而藥品生產(chǎn)企業(yè)為謀取最大利潤(rùn)，往往存在生產(chǎn)成本，抬高出廠價(jià)的現(xiàn)象，同時(shí)由于藥品生產(chǎn)的技術(shù)性較強(qiáng)，存在高度信息不對(duì)稱的影響，加上缺乏專業(yè)的評(píng)估方法，政府相關(guān)部門對(duì)藥品的真實(shí)制作成本很難掌握，從而不能有效地監(jiān)控報(bào)批價(jià)格。

2.2 市場(chǎng)定價(jià)

政府定價(jià)外的藥品為市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià)，根據(jù)市場(chǎng)營(yíng)銷策略和藥品生產(chǎn)消耗，制定藥品出廠價(jià)格，向政府有關(guān)部門審批。而藥品企業(yè)為將自己的產(chǎn)品銷售出去，往往采取“高價(jià)格”策略，為藥品銷售各個(gè)環(huán)節(jié)留取利潤(rùn)，這樣才能成功建立銷售渠道。另外，由于常規(guī)藥品提價(jià)空間有限，部分企業(yè)通過(guò)改變藥品包裝、劑型等方式，以“新藥”的面貌提高藥品價(jià)格，同時(shí)也給經(jīng)銷商高折扣促銷留下空間，以求最大利潤(rùn)達(dá)到生存目的，使政府多次降價(jià)收效甚微，導(dǎo)致藥品價(jià)格居高不下。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

藥品銷售與普通商品不同，患者在就醫(yī)時(shí)，處于主導(dǎo)地位的是主治醫(yī)師，對(duì)患者用什么藥、藥量的多少?zèng)Q定于擁有絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)的醫(yī)生，而患者對(duì)用藥方面的知識(shí)甚為缺乏，因此藥品銷售存在醫(yī)患、醫(yī)院明顯的專業(yè)知識(shí)、信息和地位不對(duì)稱性，這就導(dǎo)致在缺乏監(jiān)督的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生向患者開(kāi)出價(jià)高、過(guò)多藥量的藥品，甚至開(kāi)出價(jià)高但藥效甚微的藥品，這也是臨床抗生素濫用現(xiàn)象的主要根源，而在利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院又采取以藥養(yǎng)醫(yī)策略，使藥品價(jià)格進(jìn)一步被抬升。

2.4 流通環(huán)節(jié)方面和地方政府方面

藥品生產(chǎn)流通秩序混亂是一個(gè)老問(wèn)題，多年來(lái)從中央到地方的各級(jí)政府，盡管采取了許多措施，但并沒(méi)有真正解決問(wèn)題。目前我國(guó)藥品流通是一個(gè)不斷淘汰低價(jià)藥品、引導(dǎo)藥價(jià)上揚(yáng)的扭曲機(jī)制。在管理上往往強(qiáng)調(diào)藥品是特殊商品，直接關(guān)系人民健康，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不能單純追求經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)以社會(huì)效益為準(zhǔn)則，但結(jié)果事與愿違。管理方式不當(dāng)，行政干預(yù)過(guò)多，沒(méi)有形成充分競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，致使市場(chǎng)和價(jià)格扭曲，藥品生產(chǎn)流通不但沒(méi)有體現(xiàn)出社會(huì)公益性，相反藥價(jià)不斷攀升。解決這些問(wèn)題，必須進(jìn)一步深化藥品流通體制改革。

3 藥價(jià)形成機(jī)制改革

3.1 改變藥銷流通環(huán)節(jié)

促成藥價(jià)虛高的主要原因是層層加碼的流通體制，因此政府應(yīng)支持企業(yè)集團(tuán)發(fā)展，鼓勵(lì)其按市場(chǎng)規(guī)律兼并重組。同時(shí)限制技術(shù)水平低藥品生產(chǎn)企業(yè)性競(jìng)爭(zhēng)、重復(fù)生產(chǎn)等問(wèn)題。在流通體制上，充分開(kāi)展市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，打破藥品壟斷地位[4]，減少中間批發(fā)環(huán)節(jié)，減少藥品額外成本。

3.2 加強(qiáng)藥品管制

監(jiān)管乏力容易造成藥品企業(yè)與地方政府形成利益共同體，還會(huì)使醫(yī)院利用信息不對(duì)稱而從中獲利。因此政府應(yīng)加強(qiáng)藥品監(jiān)管力度，規(guī)定藥品流通環(huán)節(jié)的加價(jià)率，在新藥的審批、定價(jià)方面把好關(guān)，同時(shí)逐步完善定價(jià)原則，嚴(yán)格監(jiān)督政府相關(guān)機(jī)構(gòu)許可法的落實(shí)情況及收費(fèi)情況，同時(shí)建立成本審核制度，建立由多部門組成的藥品專家評(píng)議委員會(huì)，通過(guò)對(duì)藥品成本進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，從而逐漸完善藥品價(jià)格管理，并對(duì)藥價(jià)制定、藥物使用、購(gòu)買等加以指導(dǎo)，從而有效控制藥品價(jià)格。。

3.3 對(duì)壟斷品種統(tǒng)一定價(jià)

對(duì)獨(dú)家專利藥品、中藥獨(dú)家品種定出批發(fā)價(jià)、最高零售價(jià)，通過(guò)專家團(tuán)隊(duì)對(duì)專利藥從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行創(chuàng)新性評(píng)估，得出合理的藥品價(jià)格。同時(shí)對(duì)其后續(xù)的價(jià)格變化進(jìn)行評(píng)估。密切關(guān)注具有同效的幾個(gè)專利藥品價(jià)格變化趨勢(shì)，優(yōu)先使用價(jià)格下降速度快的藥品，使專利藥的價(jià)格下調(diào)。同時(shí)可適時(shí)制定參考價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、限制新藥定價(jià)后的價(jià)格浮動(dòng)比例、價(jià)格削減方案等政策。

3.4 藥品招標(biāo)管理

對(duì)于大銷量的藥品，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分，可以省或市的形式集中招標(biāo)。在供應(yīng)商家較少的情況，企業(yè)間易形成價(jià)格聯(lián)盟，以削弱買方的壓價(jià)沖動(dòng)，可參考其他市場(chǎng)參考價(jià)、設(shè)定最高入圍價(jià)等措施[5]。對(duì)于小銷售額品種，可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行招標(biāo)。為解決藥價(jià)虛低問(wèn)題，政府可制定一些鼓勵(lì)措施，如取消低價(jià)藥品的最高零售價(jià)、生產(chǎn)企業(yè)可對(duì)某些藥品自主定價(jià)等措施。

3.5 改革藥品定價(jià)機(jī)制

逐步做到基本藥物和醫(yī)保目錄藥品價(jià)格由招標(biāo)采購(gòu)形成，基本藥物和醫(yī)保目錄以外的藥品價(jià)格完全放開(kāi)，由市場(chǎng)自行調(diào)節(jié)。對(duì)獨(dú)家生產(chǎn)的藥品，可采用政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)協(xié)商談判定價(jià)的辦法。對(duì)臨床必需、用量較少的藥品，可采用招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)，由政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)協(xié)商談判定價(jià)的辦法。

3.6 第三方制約

商業(yè)保險(xiǎn)公司、社保機(jī)構(gòu)作為出資方代表，與具有壟斷地位的醫(yī)院一同參與藥品的集中招標(biāo)，監(jiān)督資金的合理使用。通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與制度影響藥品價(jià)格，可避免不合理用藥，維護(hù)患者的利用，避免資源的浪費(fèi)[6-7]。其中以美國(guó)為代表，藥品定價(jià)機(jī)制中政府并不制定藥品價(jià)格，而是以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主導(dǎo)，但藥品的價(jià)格需要受到醫(yī)保付費(fèi)的制約。

3.7 醫(yī)院用藥總額控制

限制醫(yī)院藥品銷售總額是能夠控制藥品費(fèi)用增幅過(guò)快、藥價(jià)虛高、高價(jià)藥銷量大的有效措施。同時(shí)通過(guò)設(shè)立獎(jiǎng)懲措施，可督促醫(yī)院解決回扣問(wèn)題、控制藥費(fèi)增長(zhǎng)。另外，一些無(wú)顯著藥效又無(wú)明顯毒副作用的藥品常隱秘在醫(yī)生的處方上，成為醫(yī)師開(kāi)單提成的道具[8]。而患者由于對(duì)信息的缺乏，只能被動(dòng)接受，因此建立監(jiān)管部門應(yīng)定期開(kāi)展藥物效應(yīng)分析，以促進(jìn)臨床合理用藥。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)醫(yī)改的深入，建立合理的藥價(jià)形成機(jī)制，對(duì)有效利用有限的醫(yī)藥資源、實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥、控制藥品虛高價(jià)格[9]、維護(hù)患者的利益等均具有重要的臨床意義。因此應(yīng)不斷完善我國(guó)價(jià)格形成機(jī)制，在改革中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，并付諸于實(shí)際，從而逐步解決“看病難、看病貴”等問(wèn)題。

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（收稿日期：2018-00-00）