論醫(yī)療社會工作的服務領域

陳建平 張麗芬

醫(yī)療社會工作是伴隨著社會工作職業(yè)化而發(fā)展起來的服務于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的實務社會工作。狹義的醫(yī)療社會工作主要是指在醫(yī)院圍繞著疾病的診斷、治療和康復過程而展開的社會工作；廣義的醫(yī)療社會工作是指在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，運用社會工作的專業(yè)知識和技術，為服務對象所進行的一系列包括與疾病的預防、治療、康復有關的生理、心理和社會方面的專業(yè)服務（安民兵，2006；桓煜，2010；樂雅醫(yī)務社會工作資源平臺，2010；張文嬌等，2012）。從廣義上看，醫(yī)療社會工作的服務領域包括醫(yī)療救治領域、精神健康服務領域、康復工作領域和公共衛(wèi)生領域。

一、醫(yī)療社會工作與醫(yī)療救治

醫(yī)療社會工作介入醫(yī)療救治領域的內容包括心理疏導、改善環(huán)境、信息傳達、個案管理、協調醫(yī)患關系。

（一）心理疏導

一是對患者進行心理疏導。引起疾病和影響病人痊愈的因素不僅包括社會的、經濟的、文化的以及環(huán)境的，還包括病人自身心理方面的因素(陳鐘林,2000)。病人的不良心理，對病人的健康、適應、治療以及康復都會產生負面作用。醫(yī)療社會工作通過“談話式的治療”可以有效疏導病人因疾病而引發(fā)的心理及情緒的問題。心理學理論認為，人的心理困擾和苦惱很多是來自于思想中不合理的信念，這些信念的存在讓人們逃避現實，不敢面對生活的挑戰(zhàn)。許多人在這樣的現實面前一蹶不振、自怨自艾、止步不前。當一個人長期被非理性信念引導時，就會出現不良的情緒體驗，而當人們學習如何克服這種非理性信念、加強思想中理性信念的引導后，就會將自己的不良情緒降低和緩解(彭傳媛,2012)。社會工作中的理性情緒療法可以幫助患者正視自己的問題，引導案主用理性的思考來對待自己的疾病，從而緩解其悲觀的心態(tài)。

二是對家屬進行心理疏導。在病人患病的過程中,除了患者本人會產生各種各樣的心理問題之外,也會給其家屬帶來一定的壓力，從而給家屬帶來極大的心理困擾(安民兵,2006)。相關研究發(fā)現，大部分重病患者的家屬都遭受著極大的精神壓力，這些精神壓力包括親人即將離去的巨大悲傷，巨額的醫(yī)療費用等等。這些精神壓力極易引起病人家屬焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等負面情緒的產生。如果不能及時處理這些負面情緒，不僅將影響病患家屬本人的健康，甚至還可能引起醫(yī)患糾紛(程文漢,2012)。醫(yī)療社會工作者通過運用社會工作的專業(yè)知識和方法，對病患家屬進行心理疏導，并為他們提供社會心理支持，可以達到協助病患家屬處理這些消極不良情緒的目的。

（二）改善環(huán)境

一是改善醫(yī)療環(huán)境。按照生物、心理、社會的醫(yī)學模式，一種生理疾病的治愈與病人所處的醫(yī)療環(huán)境是息息相關的。醫(yī)療社會工作可以協助病人在此方面做一些適當的安排和調整(陳鐘林,2000)。這些安排和調整包括，為患者提供和安排相關的醫(yī)療設備，為患者辦理相關的醫(yī)藥費用補助手續(xù)，從而為患者提供一個舒適安心的治療環(huán)境。另外，宏觀的醫(yī)療政策環(huán)境也是影響疾病治愈的一個重要因素。例如，政府尤其公共衛(wèi)生部門制定和完善相應的政策法規(guī),如全民性的社會醫(yī)療保障制度、對疾病的公共預防政策等，在促進醫(yī)療服務順利實施的同時,很大程度上也能夠堅定患者及其家屬的信心和信任感,并能對醫(yī)療部門的配合起著監(jiān)督作用(安民兵,2006)。而在完善相關醫(yī)療政策方面，擁有良好專業(yè)素養(yǎng)和科學理論知識的醫(yī)療社會工作人員可以給政府部門提供科學而有效的建議。

二是改善生活環(huán)境。引起疾病和影響病人痊愈的生活環(huán)境包括患者的家庭狀況、經濟狀況、人際關系狀況等。醫(yī)療社會工作者通過與病人家屬接觸，了解病人的家庭環(huán)境狀況，發(fā)現與發(fā)病有關的家庭因素，幫助其建立良好的家庭環(huán)境支持，以及糾正家庭對病人患病的不正確態(tài)度和行為，并幫助家庭實施這些計劃的其他部分，可以達到改善患者家庭環(huán)境狀況的目的(王獻蜜、胡艷紅，2011)。對經濟困難的病人，醫(yī)療社會工作者除了可以協助病人申請相關的經濟援助和運用社會資源外，還可以通過提高患者及家屬的就業(yè)或工作能力以達到改善經濟狀況的目的。另外，一個人周圍的人際交往越和諧，他獲得的群體支持就越多,自己就越感到安全，同時，人際關系和諧帶來的舒暢的心情、平靜的內心有利于提高免疫力（沈瑞英等，2005）。因此，醫(yī)療社會工作人員通過改善患者日常生活中的人際關系有助于患者的疾病治愈。

（三）信息傳達

醫(yī)療社會工作者可以在許多環(huán)節(jié)中扮演信息傳達者的角色。在病人入院時，為病人提供醫(yī)療費用的資訊，有助于病人選擇適合自身的治療方案；同時，可以為病人提供住院辦理程序、醫(yī)院各科室的具體方位、相應疾病的主治專家、相應疾病的最佳治療方案等信息。通過積極主動地向病人提供必需的信息以及與病人進行及時溝通，可以在第一時間了解病人之需（王獻蜜、胡艷紅，2011）。另外，通過將引起患者疾病和影響疾病治愈的社會、心理、家庭問題及問題的背景資料提供給醫(yī)護人員,有助于醫(yī)護人員及時調整醫(yī)療方案,從而達到提高治療效果的積極作用（唐莉等，2009）。從信息反饋來看，醫(yī)療社會工作人員方便向醫(yī)院傳達病人對醫(yī)院的服務意見和態(tài)度,并對醫(yī)療服務的改善提出建議。

（四）個案管理

個案管理是社會工作中的一個重要工作方法，它主要用來向有復雜的、多問題的個人和家庭提供服務。這一工作使機構中或不同機構的許多社會工作者能通過團隊工作協同作戰(zhàn)，服務于一個特定的當事人，以此拓展向當事人提供所需的服務。個案管理的目的是幫當事人牽橋搭線，以協助其獲得所需的服務，然后進行追蹤，保證當事人實際上得到了所要求的資源和服務（美O·威廉·法利等，2010）。典型的個案管理工作內容包括個案的認定、綜合性的多維度評估和頻繁的再評估。醫(yī)療社會工作者可以運用個案工作法，針對不同患者的不同背景（如病人的家庭、職業(yè)等）和情況（如病人的心理、社交范圍等）加以討論和分析，像醫(yī)生寫病歷一樣寫出關于病人的社會歷史記錄，對病人的病因及其所處的環(huán)境做出評估（姜華，2012）。具體來講，個案管理的服務內容包括病人的選擇和發(fā)現、治療效果的整體評估、病人的治療與康復計劃監(jiān)督、計劃的再評估等。這是一個長期的服務過程，表明了對病人的徹底負責精神（陳鐘林，2000）。

（五）協調醫(yī)患關系

作為一種綜合性的專業(yè)助人活動,醫(yī)療社會工作對于醫(yī)療糾紛的介入是以專業(yè)的價值觀和科學的方法，通過提供各種輔導和服務，協助患者及其家屬與醫(yī)方進行有效的溝通，促使醫(yī)療技術和服務更人性化地滿足患者的需要，從而能夠有效地預防和解決醫(yī)療糾紛問題，最終構建和諧的醫(yī)患關系（劉斌志，2007）。

一是介入患方。一方面，醫(yī)療社會工作者通過對患者及其家屬進行基本醫(yī)學常識的輔導和道德素養(yǎng)教育，能夠使患者及其家屬在一定程度上理解醫(yī)方的難處,從而避免患者及其家屬因為偶然的情緒波動或者對醫(yī)方期望過高而與醫(yī)方產生矛盾（安民兵，2006）。另一方面，對于已經形成且通過調解沒有成功的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療社會工作者能夠站在公正的立場上，協助患者尋求司法援助，從而維護自身的合法權益，并能避免醫(yī)療糾紛無休止地持續(xù)下去（安民兵，2006）。

二是介入醫(yī)方。一方面，醫(yī)療社會工作者可以通過有關道德倫理知識的專題輔導,協助醫(yī)方端正醫(yī)德、醫(yī)風，從而形成良好的服務意識；另一方面，通過將患者的真正需要及時反應給醫(yī)方,可以促使其提供針對性治療，并不斷促進醫(yī)療機構在制度、操作規(guī)程等諸多方面的改善（安民兵，2006）。事實上，提高醫(yī)療服務質量，是改善醫(yī)患關系，防止醫(yī)患糾紛發(fā)生的最有效的途徑之一。同時，對于因醫(yī)務人員的過失可能造成的醫(yī)療糾紛,醫(yī)療社會工作者可以對醫(yī)務人員起到監(jiān)督作用,做到未雨綢繆（劉偉華、許蕓，2009）。

三是引導輿論。目前很多醫(yī)療糾紛的升級是由新聞媒體推波助瀾的負面報道引起的。在一些醫(yī)療糾紛中，新聞媒體在不經過仔細調查核實的情況下，以偏袒弱者的心理，大肆宣傳醫(yī)療行業(yè)的“黑幕”以及醫(yī)生的不稱職和不道德行為，這就容易造成公眾產生對醫(yī)院和醫(yī)生的不滿情緒和對抗心理，繼而造成民眾對大部分醫(yī)生的醫(yī)德持懷疑態(tài)度，對醫(yī)院的醫(yī)療水平不信任。在很多人眼里，醫(yī)生救死扶傷的天職早已在市場經濟中被異化。因此，當客觀原因造成病人無法被治愈或沒有得到更好治療時，患者及患者家屬就傾向于將原因歸咎于醫(yī)生和醫(yī)院。醫(yī)療社會工作者通過加強與新聞媒體的交流溝通，向其提供正面信息，可以引導輿論轉向正面報道，從而有效提高醫(yī)療行業(yè)的聲譽度。

四是引導完善政策。目前我國醫(yī)療保障制度落后，醫(yī)療機構的支出和運行費用主要靠醫(yī)療服務收費解決，導致患者承擔的醫(yī)療費用過高、負擔過重，患者因病致貧、因病返貧的現象還比較明顯，這使得社會公眾對醫(yī)療行業(yè)總體滿意度下降、信任度降低，這也是導致醫(yī)患關系緊張和醫(yī)療糾紛日益增多的一個重要原因（徐燕杰，2011）。此外，目前處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的法規(guī)和政策不完善，《醫(yī)療事故處理辦法》的可操作性還有待加強。醫(yī)療社會工作者通過將其實踐服務過程中獲得的第一手資料反饋給政府部門，可以有效引導相關政策的制定和完善。

二、醫(yī)療社會工作與精神健康服務

精神疾病的形成常與家庭和社會環(huán)境相關，同時會對社會產生巨大的影響，需要社會工作者協助預防、治療與康復。當前精神疾病的治療和處理，主要關注專業(yè)醫(yī)院治療，而對患者的環(huán)境支持嚴重不足，醫(yī)療社會工作者的協助可以很好地填補這個空缺（王芳、唐維英，2013）。醫(yī)療社會工作介入精神健康服務領域的內容包括幫助精神病患者消除孤獨感和隔離感、幫助精神病患者融入家庭和社會。

（一）幫助精神病患者消除孤獨感和隔離感

現今的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構對精神病患者的治療和管理采用的是封閉模式。雖說這種模式是為了患者本身和社會安全性考慮。但從長遠來看，封閉模式下精神病患者的社會功能會嚴重退化受損。住院治療的封閉環(huán)境割裂了患者和社會的聯系，使患者失去了與社會接觸的機會，無法與社會進行應有的溝通和互動（周思婕，2012）。首次住院的精神病病人總是持有這樣的態(tài)度，即認為醫(yī)院及其提供的治療與他們的利益是背道而馳的。對有些精神病病人而言，他們不喜歡醫(yī)院并非受到不公正的對待。許多第一次住院的精神病病人害怕別的病人，擔心遭受攻擊和侮辱以及失去自我。孤獨而又失去自由的精神病病人常感到非常沮喪，這種孤獨感又因為住院帶來的隔離狀態(tài)而加劇。而在住院時，醫(yī)療社會工作者可以幫助精神病病人排除害怕心理、適應醫(yī)院生活、減輕隔離的痛苦（美O·威廉·法利等，2010）。

（二）幫助精神病患者融入家庭和社會

由于社會對精神疾病的錯誤認識和歧視，人們不愿與精神病患者有過多的聯系。相當一部分精神病患者的家屬持有“精神病院是精神病患者的最后歸宿”的錯誤觀點。這種觀點認為，讓病人住院就是“卸掉包袱”。很多家屬并沒有讓精神病患者重新回到家中的想法。例如，曾被精神病人毆打的家庭成員（如被患病丈夫毆打的妻子、被患病兒子毆打的老年父母等）可能在患者重返家庭的問題上就會猶豫不決，這些來自家庭的或社會的排斥導致精神病患者無法順利融入家庭和社會。而醫(yī)療社會工作通過發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，可以很好地幫助精神病患者融入家庭和社會。因為，醫(yī)療社會工作者不僅關注病人與醫(yī)院之間的各方面關系，同樣也關注病人與家庭和社區(qū)的關系。醫(yī)療社會工作人員通過對家庭成員和社區(qū)鄰居予以教育說服，告之以知識，曉之以利害，明之以事理，可以使他們能夠理解、接受并能適應與這類病人共同生活。

三、醫(yī)療社會工作與康復工作

“康復”真正用于醫(yī)學方面是在1910年以后，英美兩國致力于傷殘者醫(yī)療，逐步把傷殘者的醫(yī)療、福利事業(yè)綜合稱之為康復（廣西壯族自治區(qū)殘疾人聯合會網站，2013）。醫(yī)療社會工作在殘疾人康復服務中扮演著重要的角色。醫(yī)療社會工作介入殘疾人康復工作領域的內容包括提高殘疾人的日常生活能力和改善殘疾人的教育環(huán)境、就業(yè)環(huán)境及社會環(huán)境。

(一)提高殘疾人的日常生活能力

提高殘疾人的日常生活能力，是殘疾人醫(yī)學康復中的一項重要內容。良好的身體狀況是個人進行日常生活的前提條件。然而，殘疾人由于各種原因存在身體或生理功能方面的缺陷，這使得他們在日常生活中面臨著許多困難。醫(yī)療社會工作通過改善殘疾人的身體或生理條件，減輕殘疾人的能力障礙，恢復受損的能力，可以達到提高殘疾人日常生活能力的目的。醫(yī)療社會工作在提高殘疾人日常生活能力方面的具體服務內容包括：協助醫(yī)務人員了解和評估殘疾人的殘疾狀況，以便更好地對殘疾人實施醫(yī)學診斷和治療；幫助殘疾人及其家屬了解相關的殘疾輔助器具和設施，以及協助殘疾人及其家屬購買和有效使用相關的殘疾輔助器具和利用相關的設施；開導家屬正確對待患有殘疾的家庭成員，向家屬傳授相關的殘疾康復知識，以幫助患有殘疾的家庭成員更好地康復；充分運用社會工作中的助人自助技巧，幫助殘疾人激發(fā)潛能，振作精神，使殘疾人實現自救自助和自我照顧。

（二）改善殘疾人的教育環(huán)境

改善殘疾人的教育環(huán)境，是殘疾人教育康復中的一項重要內容。從殘疾人的角度看，接受教育是他們應該享有的一項權利（周沛等，2011）。醫(yī)療社會工作在改善殘疾人教育環(huán)境方面的具體服務模式包括對殘疾人自身教育問題的直接介入和對殘疾人教育支持系統的間接介入。直接介入可采取不同的社會工作模式。如針對殘疾人普遍存在的心理健康問題，醫(yī)療社會工作人員可使用心理—社會模式，采取情緒宣泄、情緒疏導等技能增強殘疾人的心理承受能力；針對殘疾人教育中的某個問題，可用任務中心模式為殘疾人提供服務。間接介入是指介入殘疾人教育的支持服務系統，這些系統包括家庭、學校、社區(qū)、政府等“看得見”的直觀實體和法律規(guī)章、政策制度、社會意識等“看不見的手”。例如，幫助彌補殘疾人家庭教育意識的缺失、改善學校對殘疾人教育的管理等（張勝芝，2013）。

（三）改善殘疾人的就業(yè)環(huán)境

改善殘疾人的就業(yè)環(huán)境，是殘疾人職業(yè)康復中的一項重要內容。就業(yè)是殘疾人完全融入社會，實現自己人生價值的一個重要途徑。而良好的就業(yè)環(huán)境是殘疾人順利就業(yè)的基礎。然而，由于存在身體或生理方面的缺陷，殘疾人在就業(yè)過程中面臨著諸多歧視。醫(yī)療社會工作通過改善殘疾人的就業(yè)環(huán)境，可以協助殘疾人順利實現就業(yè)，從而實現職業(yè)康復。醫(yī)療社會工作在改善殘疾人就業(yè)環(huán)境方面的具體服務內容包括：發(fā)揮宣傳攻勢，傳播人道主義精神，向大眾宣傳殘疾人理應擁有的就業(yè)權利，同時為殘疾人塑造良好的就業(yè)形象；倡導企事業(yè)單位為殘疾人設置相應的工作崗位，為殘疾人就業(yè)開辟綠色通道；協助政府制定和完善相關的殘疾人就業(yè)支持政策，例如，支持殘疾人創(chuàng)業(yè)的稅收優(yōu)惠政策和貸款政策、激勵企事業(yè)單位接納殘疾人就業(yè)的稅收優(yōu)惠政策等；對殘疾人實施心理培訓與職能訓練，以使他們能較順利地適應崗位的要求。另外，對已就業(yè)的殘疾人實施跟從服務，幫助他們解決在工作過程中遇到的各種問題，也是醫(yī)療社會工作介入殘疾人職業(yè)康復中的一項重要內容。

（四）改善殘疾人的社會環(huán)境

改善殘疾人的社會環(huán)境，是殘疾人社會康復中的一項重要內容。社會康復是殘疾人康復的最高境界，目的是通過各種康復手段的運用，使殘疾人能夠如常人一樣在社會人群中生活交往，而不是社會隔離（王輔賢，2008:82）。從人權的角度來看，殘疾人應當享有與健全人同樣的平等的參加各項社會活動的權利。殘疾人在享受權利、履行職責和貢獻社會等方面，需要得到社會成員的共同認可。換而言之，良好的社會環(huán)境（或社會認同）是殘疾人發(fā)揮潛能，創(chuàng)造價值，實現理想，貢獻社會的基礎性條件。醫(yī)療社會工作在改善殘疾人社會環(huán)境方面的具體服務內容包括：動員社會各界、各種力量，為殘疾人的生活、學習、工作和社會活動創(chuàng)造良好的社會環(huán)境，使他們能夠平等地參與社會生活并充分發(fā)揮自己的潛能，自強自立，享有與健全人同樣的權利與尊嚴，并為社會履行職責，作出貢獻（姚尚滿,2006；卓彩琴，2008；周沛等，2011）。

四、醫(yī)療社會工作與公共衛(wèi)生事業(yè)

隨著工業(yè)化和現代化進程的推進,公共衛(wèi)生問題越發(fā)為各國政府所重視。公共衛(wèi)生事業(yè)通過有組織的社會大眾的力量,依據正確的醫(yī)學和衛(wèi)生知識,有計劃地推行各項公共衛(wèi)生措施，控制傳染病，進行衛(wèi)生教育,以達到消除各項妨礙大眾健康的事物,并建立有助于提高大眾健康水平的生活環(huán)境，確保個人健康達到平均水平。公共衛(wèi)生事業(yè)的這些目標與醫(yī)療社會工作保障人民健康的目標是一致的。也就是說，公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療社會工作的服務目標具有共性（花菊香，2007；杜慧，2010）。社會工作在公共衛(wèi)生領域的介入已成為社會工作專業(yè)與公共衛(wèi)生專業(yè)發(fā)展的趨勢。醫(yī)療社會工作介入公共衛(wèi)生領域的內容包括疾病預防、處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

（一）疾病預防

醫(yī)療社會工作者可以從事社區(qū)衛(wèi)生教育,從而有效地傳播衛(wèi)生保健知識,尤其是那些與本地區(qū)有關的特殊的流行疾病知識。他們組織、訓練志愿者隊伍,發(fā)起社區(qū)志愿服務運動,把社區(qū)內自愿從事服務、有一定時間和能力的居民組織起來,由醫(yī)院協助加以訓練,同時宣傳預防疾病的知識。他們協助醫(yī)療機構、社會機構和學術機構從事地區(qū)性疾病的調查研究,通過了解社區(qū)的疾病傾向達到預防的目的（劉偉華、許蕓，2009）。從國外的經驗來看，醫(yī)療社會工作者在預防疾病工作中處于獨特的地位并做出了令人敬佩的貢獻。作為各種服務的中介，醫(yī)療社會工作者是個人與維護健康、及早發(fā)現疾病或預防健康問題的惡化的支持系統之間的橋梁（美O·威廉·法利等，2010）。

（二）處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件

應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件,需要醫(yī)療社會工作的合作與介入。醫(yī)療社會工作以制度建構為手段的事前介入可以為預防突發(fā)公共衛(wèi)生事件構筑安全網絡；針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件對人們慣習的解構,醫(yī)療社會工作的事中介入可以起到協助人們建構新慣習的作用；以醫(yī)療社會工作的事后介入來形塑新的場域,可以彌補突發(fā)公共衛(wèi)生事件對各類場域所形成的破壞（花菊香，2005）。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生之前，醫(yī)療社會工作者的服務內容包括：政策宣傳工作、健康教育工作、預防組織工作、疫情監(jiān)控工作等。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時，醫(yī)療社會工作者的服務內容包括：信息聯絡、科普宣傳、社會教育、群防組織、心理咨詢、困難救助等。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的善后階段，醫(yī)療社會工作者的服務內容包括：幫助治愈者進行心理和生活調適、推動健全社會防疫體系、指導建立新型的社區(qū)人際關系等（王志中、顧昭明，2004）?？梢哉f，在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)療社會工作具有其他專業(yè)無法替代的專業(yè)優(yōu)勢。

總之，引起疾病和影響疾病治愈的因素是多方面的，需要從生理、心理、社會等多方面尋找“病根”，才能徹底治愈。然而，由于專業(yè)的限制性，醫(yī)生通常只能從生理上對病人進行治療，這就容易造成病人無法徹底恢復健康。醫(yī)生在病人治療過程中面臨的這些困境，從另一方面為醫(yī)療社會工作提供了用武之地，因為，醫(yī)療社會工作的服務領域是廣泛的，它在醫(yī)療救治領域、精神健康服務領域、康復工作領域和公共衛(wèi)生領域均能發(fā)揮重要作用。

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[28]張文嬌,李茂花，2012，《醫(yī)療社會工作在當今醫(yī)院管理中介入的必要性與介入方式》，《中國藥物經濟學》第3期。

[29]周沛，曲紹旭，2011，《“優(yōu)勢視角”下殘疾人康復中的專業(yè)社會工作介入》，《殘疾人研究》第1期。

[30]周思婕，2012，《社會工作對精神病患者康復介入初探》，武漢：華中科技大學碩士論文。

[31]卓彩琴，2008，《殘疾人社會工作》,廣州：華南理工大學出版社。