X線投射角度對踝關(guān)節(jié)影像學(xué)評估的影響

張超 王旭馬昕 黃加張 張益鈞 王晨 許鑒 陳立

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040）

X線投射角度對踝關(guān)節(jié)影像學(xué)評估的影響

張超 王旭*馬昕 黃加張 張益鈞 王晨 許鑒 陳立

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040）

背景：臨床手術(shù)中通常用X線來確認(rèn)踝關(guān)節(jié)骨折治療時的解剖復(fù)位。但由于踝關(guān)節(jié)的各參數(shù)存在個體差異，因此，攝片時足的旋轉(zhuǎn)角度無法準(zhǔn)確控制。目前，對于投射角度對踝關(guān)節(jié)評估的研究較少。

目的：本研究通過不同旋轉(zhuǎn)角度對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行透視，評估相關(guān)參數(shù)對下脛腓聯(lián)合及三角韌帶損傷診斷的可靠性。

方法 ：取 8 具新 鮮下肢尸體標(biāo)本，分 別在正常情 況以及建立腓骨短縮和（或）三角韌帶損傷模型后，“C”型臂 X 線機以 5°為間隔，從-30°至30°逐一測量內(nèi)踝間隙、脛距上間隙、脛腓間隙及脛腓重疊的距離。

結(jié)果：正常情況下，內(nèi)踝間隙平均為（2.58±0.59）mm，脛距上間隙為（2.89±0.56）mm，脛腓間隙為（3.03±0.72）mm，脛腓重疊為（4.25±3.14）mm。建立腓骨短縮和（或）三角韌帶損傷模型后，內(nèi)踝間隙及脛腓間隙變大，而脛距上間隙及脛腓重疊變小。所有參數(shù)值均隨X線投射角度的改變而發(fā)生相應(yīng)變化。

結(jié)論：脛腓間隙受透照角度的影響較小，是判斷下脛腓聯(lián)合損傷較為可靠的影像學(xué)參數(shù)。內(nèi)踝間隙始終小于脛距上間隙，一旦內(nèi)踝間隙超過脛距上間隙，則應(yīng)懷疑三角韌帶損傷，或存在外踝短縮畸形的可能。脛腓重疊不會出現(xiàn)負(fù)值，如果出現(xiàn)負(fù)值，意味著下脛腓聯(lián)合存在損傷。

X線；投射角度；踝關(guān)節(jié)參數(shù)；評估

Background:X-ray is used to confirm intraoperative anatomic reduction of ankle fractures.However,because of individual differences in ankle-related parameters,the rotation angle of foot can not be accurately controlled.It makes radiologic assessment difficult,and few studies have been reported.

Objective:To measure radiologic parameters of the ankle in different projective angles and to evaluate the reliability of these parameters in the diagnosis of distal tibiofibular syndesmosis and deltoid ligament disruption.

Methods:Eight fresh lower limb specimens were collected in the study.The models of fibula shortening and deltoid ligament injury were constructed.The radiologic parameters,including medial clear space,superior clear space,tibiofibular clear space and tibiofibular overlap were measured in the normal specimen and the models of fibula shortening and deltoid ligament injury by"C"arm X-ray machine from-30°to 30°with an interval of 5°.

Results:The average medial clear space,superior clear space,tibiofibular clear space and tibiofibular overlap were(2.58± 0.59)mm,(2.89±0.56)mm,(3.03±0.72)mm,and(4.25±3.14)mm,respectively,in the normal specimens.In shortened fibula and(or)deltoid ligament injury models,the medial clear space and tibiofibular clear space increased,while the superior clear space and tibiofibular overlap decreased.The values of all parameters changed with different projective angles of X-ray.

Conclusions:There are few changes of tibiofibular clear space from different projective angles.So it is a reliable imaging parameters to judge distal tibiofibular syndesmosis.If medial clear space is bigger than superior clear space,the deltoid ligament may be disrupted or the length of fibula may be lost.The negative value of tibiofibular overlap means inferior tibiofibular joint injury.

下脛腓聯(lián)合對于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。即使踝穴的寬度輕微增寬，也會引起距骨移位和踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變。目前廣泛認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折后踝穴必須解剖復(fù)位才能獲得良好的愈 后[1]。臨床上通常用X線來確認(rèn)踝關(guān)節(jié)損傷治療時踝穴的解剖復(fù)位。然而，衡量正常踝關(guān)節(jié)的各參數(shù)，如內(nèi)踝間隙（medial clear space）、脛 距 上 間 隙（superior clear space）、脛腓間隙（tibiofibular clear space）、脛腓重疊（tibiofibular overlap）等在不同的個體中存在差異。盡管踝穴片能較好地評估踝關(guān)節(jié)的各參數(shù)，但其重復(fù)性困難，且足的旋轉(zhuǎn)角度無法準(zhǔn)確控制。因此，本實驗通過模擬臨床上常見的外踝骨折引起的下脛腓聯(lián)合和（或）內(nèi)踝三角韌帶損傷，并旋轉(zhuǎn)“C”型臂X線機，在不同角度對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行透視，探討踝關(guān)節(jié)各參數(shù)的變化規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 材料

實驗所用的8具膝關(guān)節(jié)以下新鮮下肢標(biāo)本均由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科應(yīng)用解剖中心提供，其中男5具，女3具；左側(cè)7具、右側(cè)1具；供體年齡49～67 歲，平均 59 歲。所有標(biāo)本統(tǒng)一保留 30 cm 的高度（自足底至近端截斷面）。實驗前攝X線片（包括正側(cè)位及前后位），排除足踝部原有疾病（包括骨折、畸形、骨關(guān)節(jié)炎等）。-20℃低溫保存標(biāo)本，實驗前 12 h常溫下解凍。

1.2 腓骨短縮畸形造模及不同角度透視

標(biāo)本準(zhǔn)備：解 凍后，每具標(biāo)本用兩枚 4 mm 帶螺紋斯氏針在脛腓骨離斷水平以下 5 cm 處經(jīng)冠狀位貫穿脛腓骨將其固定，避免造模時近端腓骨向遠(yuǎn)端移動。去除踝關(guān)節(jié)以上所有皮膚及皮下組織，保留肌腱、韌帶。用石膏將所有標(biāo)本固定在中立位。

正常投射：“C”型臂 X線機沿著下肢縱軸旋轉(zhuǎn)，投射角度從-30°至30°，每隔5°依次透視（規(guī)定：-5°即下肢相對內(nèi)旋5°，5°即下肢相對外旋 5°）。每次攝片時，視野內(nèi)需放置 30 mm 長的針頭。

建立腓骨短縮畸形模型及投射：將8具標(biāo)本隨機分為A、B兩組，每組4具標(biāo)本。A組切斷下脛腓前韌帶和三角韌帶，B組僅切斷下脛腓前韌帶。所有8具標(biāo)本于踝關(guān)節(jié)上方 45 mm 橫行鋸斷腓骨，模擬 SER型骨折。在鋸骨線近端6 mm處橫行截骨（電鋸下緣平 6 mm 線），采用后側(cè)接骨板固定，制造 6 mm 短縮模型（兩次截骨共損失2 mm）。斷端依次墊入2塊接骨板（厚度 1 mm），制造 4 mm 短縮模型，牢固固定后將斷端墊入的接骨板取出。石膏置于中立位，木架固 定 ，“C”型 臂 X 線 機 分 別 沿 著 下 肢 縱 軸 旋轉(zhuǎn) 透 視 。斷端依次墊入3塊接骨板，制造2 mm短縮模型，按如上操作步驟再次行不同角度透視。

1.3 數(shù)據(jù)測量

用高清數(shù)碼相機將所有標(biāo)本的透視片拍下。在AutoCAD 2010 上分別測量踝關(guān)節(jié)相關(guān)參數(shù)數(shù)值（圖1）。①內(nèi)踝間隙：距骨穹隆水平以下 5 mm 處，距骨內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝外側(cè)緣之間的距離；②脛距上間隙：距骨穹?。ň喙亲罡唿c）至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間的距離；③脛腓間隙：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上 1 cm 處，腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨后方外側(cè)緣（其延伸至腓骨切跡）之間的距離；④脛腓重疊：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上 1 cm 處，腓骨遠(yuǎn)端與脛骨前結(jié)節(jié)之間的最大重疊距離。

圖1 踝關(guān)節(jié)參數(shù)測量標(biāo)志

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。t檢驗進(jìn)行組內(nèi)兩均數(shù)之間的比較，設(shè)定檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)測量指標(biāo) P＜0.05 時為差 異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kruskal Wallis 檢 驗 進(jìn) 行 各 組 間 均 數(shù) 之 間 的 多 重 比較 ，設(shè) 定檢 驗 標(biāo) 準(zhǔn) α =0.05，則 α'=1-（1- α）1/10=0.005，當(dāng)測量指標(biāo)P＜0.005時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次實驗分別測量了正常情況下與腓骨短縮時踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝間隙、脛距上間隙、脛腓間隙及脛腓重疊的數(shù)值（表1），并繪制了各參數(shù)與“C”型臂X線機旋轉(zhuǎn)角度的變化關(guān)系圖（圖2）。但實驗過程中，建立腓骨短縮 6 mm 模型時失敗，故無法獲得相應(yīng)的踝關(guān)節(jié)參數(shù)。

2.1 內(nèi)踝間隙

本實驗中，正常情況下，各標(biāo)本之間的內(nèi)踝間隙差 異 較 大 ，從 1.38 mm 至 3.81 mm 不 等 ，平 均 值 為（2.58±0.59）mm。與造模前比較，當(dāng)腓骨發(fā)生短縮時，內(nèi)踝間隙均變大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。與腓骨短縮 2 mm 時比較，腓骨短縮 4 mm 時內(nèi)踝間隙變大（P＜0.005），提示腓骨短縮程度越大，內(nèi)踝間隙增加越大。另外，與三角韌帶完整的標(biāo)本比較，切斷內(nèi)側(cè)的三角韌帶后，內(nèi)踝間隙的平均值變大 ，A 組 腓 骨 短 縮 4 mm 時 ，內(nèi) 踝 間 隙 為（5.67±0.46）mm；腓骨短縮 2 mm 時，內(nèi)踝間隙為（5.32±0.50）mm；前者顯著大于后者（P＜0.005）。

表1 正常情況下及腓骨短縮時踝關(guān)節(jié)相應(yīng)參數(shù)的數(shù)值（mm，）

表1 正常情況下及腓骨短縮時踝關(guān)節(jié)相應(yīng)參數(shù)的數(shù)值（mm，）

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2.2 脛距上間隙的寬度

與正常值相比，建立腓骨短縮模型后，無論有無內(nèi)側(cè)的三角韌帶損傷，脛距上間隙均變小，且有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.005），但短縮模型組之間比較，脛距上間隙無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.005）。此外，本實驗還發(fā)現(xiàn)，正常情況下，內(nèi)踝間隙顯著小于脛距上間隙（P＜0.05），而腓骨發(fā)生短縮及下脛腓前韌帶損傷時，無論內(nèi)側(cè)的三角韌帶是否斷裂，內(nèi)踝間隙均增大超過脛距上間隙，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 脛腓間隙的寬度

與正常值相比，切斷下脛腓前韌帶且腓骨短縮4 mm 時，不論三角韌帶是否損 傷，脛腓間隙均增大（P＜0.005），而腓骨短縮 2 mm 時，脛腓間隙變化不明顯（P＞0.005）。與腓骨短縮 2 mm 時相比，腓骨短縮 4 mm時的脛腓間隙明顯變大（P＜0.005）。當(dāng)腓骨短縮程度相同時，三角韌帶損傷進(jìn)一步使脛腓間隙變大（P＜0.005）。

2.4 脛腓重疊的寬度

與正常值相比，腓骨短縮 4 mm時的脛腓重疊平均值明顯變小（P＜0.005），而腓骨短縮 2 mm 時的脛腓 重疊平 均 值變 化 不明 顯（P＞0.005）。 腓骨短 縮 4 mm 與短縮 2 mm相比，脛腓重疊平均值無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.005）。當(dāng)腓骨短縮程度相同時，切斷三角韌帶會引起脛腓重疊進(jìn)一步變小，但無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.005）。

2.5 踝關(guān)節(jié)各參數(shù)與“C”型臂X 線機旋轉(zhuǎn)角度的變化關(guān)系

圖2 測量參數(shù)與“C”型臂X線機旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)系

當(dāng)“C”型 臂 X 線機沿下肢縱軸從-30°至 30°時，內(nèi)踝間隙的變化如圖2。從圖中可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)“C”型臂X線機旋轉(zhuǎn)至-15°時，相當(dāng)于下肢內(nèi)旋15°時，內(nèi)踝間 隙 達(dá)到最大 值 ；“C”型臂 X 線機處 于 其他旋轉(zhuǎn) 角度進(jìn)行透視時，內(nèi)踝間隙隨之變小。脛距上間隙的寬度隨著“C”型臂X線機的旋轉(zhuǎn)角度改變呈波動性變化。脛腓間隙的寬度隨著“C”型臂X線機沿下肢縱軸從-30°開始，其數(shù)值逐漸增大，至“C”型臂X 線機旋轉(zhuǎn)至30°時達(dá)到最大值，但總體變化不顯著。而脛腓重疊的寬度隨“C”型臂X線機旋轉(zhuǎn)角度改變，其數(shù)值變化顯著，“C”型臂 X 線機旋轉(zhuǎn)至 30°時達(dá)到最大值?！癈”型臂 X 線機每改變 5°，脛腓重疊的寬度約增加1 mm。本次實驗還發(fā)現(xiàn)脛腓重疊在“C”型臂X 線機任何旋轉(zhuǎn)角度下透視均為正值，提示無論投射角度如何變化都存在脛腓骨的重疊。

3 討論

X線對下脛腓聯(lián)合及踝穴完整性的評估非常重要。本實驗通過旋轉(zhuǎn)“C”型臂X線機，從不同角度對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行透視，通過測量踝關(guān)節(jié)相關(guān)參數(shù)，提高對下脛腓聯(lián)合及踝穴損傷的診斷。

目前文獻(xiàn)上對內(nèi)踝間隙的研究尚未形成統(tǒng)一觀點。早在 1949 年，Kristensen 指出正常的內(nèi)踝間隙寬度約為 4 mm。而通過對尸體標(biāo)本的研究，Koval等[2]認(rèn)為正常的內(nèi)側(cè)間隙應(yīng)小于5 mm，對于內(nèi)側(cè)間隙正常值是 4 mm 還是 5 mm 給判斷三角韌帶損傷造成了一定的不精確性，Park 等[3]認(rèn)為腓骨遠(yuǎn)端骨折后，背伸外旋應(yīng)力位片上內(nèi)踝間隙＞5 mm是預(yù)測三角韌帶損傷的最可靠證據(jù)。外旋應(yīng)力位片上，內(nèi)踝間隙≥4 mm時，其診斷的特異性下降，出現(xiàn)假陽性率；而內(nèi)踝間隙≥6 mm 時，其診斷的敏感性下降，出現(xiàn)假陰性率。在其他條件下或者內(nèi)踝間隙增加 2 mm 或 3 mm 時，其預(yù)測率均會下降。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)各標(biāo)本之間內(nèi)踝 間 隙的數(shù)值差異 較 大，這可能與 Murphy[4]和Joshua[5]等報道的研究內(nèi)側(cè)間隙的正常值與性別和身高具有一定的相關(guān)性有關(guān)。當(dāng)僅切斷下脛腓前韌帶并同時模擬腓骨短縮時，內(nèi)踝間隙變大，但所有的數(shù)值均≤5 mm，并且短縮程度越嚴(yán)重，內(nèi)踝間隙數(shù)值增大越明顯。當(dāng)同時切斷下脛腓前韌帶和三角韌帶時，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝間隙的平均值超過 5 mm，這與之前的文獻(xiàn)觀點相似[3]。但“C”型臂 X 線機在不同的旋轉(zhuǎn)角度透視時，內(nèi)踝間隙隨著投射角度的變化而變化。從圖2中可以看出，當(dāng)“C”型臂X線機處于-15°，相當(dāng)于下肢內(nèi)旋15°時，內(nèi)踝間隙達(dá)到最大值，而在其他角度透視時，內(nèi)踝間隙隨之變小。當(dāng)“C”型臂X線機處于 15°～30°透視時，內(nèi)踝間隙均≤5 mm，這與 Park等[3]提出的觀點不符，即出現(xiàn)了假陽性。

臨床上對脛距上間隙的研究不多，曾預(yù)測脛距上間隙的數(shù)值與內(nèi)踝間隙大致相同或約為 4 mm。 Joshua[5]最 近的 研究 顯示 ，男 性 脛距 上間 隙為（3.8 ± 0.5）mm，女性為（3.0±0.4）mm。DeAngelis等[6]研究了正常踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝間隙和脛距上間隙的關(guān)系，認(rèn)為脛距上間隙與內(nèi)踝間隙的差異在1 mm以上才有臨床 意義 。 Brenmer 等[7]在 尸體 研 究中 也發(fā) 現(xiàn)了該 規(guī)律，并且認(rèn)為一旦內(nèi)踝間隙超過脛距上間隙，則提示三角韌帶損傷，這是下脛腓聯(lián)合損傷常見的伴發(fā)傷。我們的研究結(jié)果也得出了同樣的結(jié)論。然而，當(dāng)腓骨發(fā)生短縮時，無論三角韌帶斷裂與否，內(nèi)踝間隙的平均值大于脛距上間隙，且差距在 1 mm 以上。

此外，Brenmer等[7]還發(fā)現(xiàn)，在不同角度行 X 線透視時，內(nèi)踝間隙與脛距上間隙的絕對值變化較大。我們的研究也表明，當(dāng)“C”型臂X線機從-30°旋轉(zhuǎn)至30°時，內(nèi)踝間隙與脛距上間隙的數(shù)值變化程度明顯（圖2）。

早些年，Ostrum 等[8]分別測量了男、女性的脛腓間隙和脛腓重疊數(shù)值。他們的結(jié)果顯示，正常情況下，男 性脛腓間隙≤6.47 mm，脛腓 重 疊≥5.7 mm，而女 性 脛腓間隙 ≤5.16 mm，脛腓重疊≥2.1 mm。 我 們的結(jié)果顯示，正常情況下，脛腓間隙的平均值為（1.94±0.19）mm，脛腓重疊的平均值為（6.65±3.14）mm，與之產(chǎn)生差異的原因可能是人種的不同造成的。當(dāng)切斷下脛腓前韌帶并建立腓骨短縮模型時，脛腓間隙變大，且腓骨短縮程度越大，脛腓間隙的數(shù)值增加越明顯，但兩者的差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步切斷三角韌帶，我們發(fā)現(xiàn)脛腓間隙的寬度進(jìn)一步變大，而脛腓重疊的寬度隨之變小，表明三角韌帶損傷會引起下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。另外，Pneumaticos 等[9]研究發(fā)現(xiàn)脛腓間隙的數(shù)值隨著 X線投射角度的改變而變化的不明顯，因此他們認(rèn)為其對遠(yuǎn)端脛腓關(guān)節(jié)面完整性的評估具有重復(fù)性和可靠性。Brenmer等[7]的研究也證實了這個觀點，這與我們的研究結(jié)果基本一致，即隨著“C”型臂X線機的旋轉(zhuǎn)，脛腓間隙的數(shù)值波動不大。然而，Pneumaticos等[9]指出，正常情況下，“C”型臂 X 線機在任何角度對踝關(guān)節(jié)透視時，脛腓重疊的數(shù)值均為正值，即一旦脛腓重疊出現(xiàn)負(fù)值，提示下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)損傷。而且脛腓重疊隨著X線投射角度的改變而變化較大，因此不能作為踝穴完整性的評估參數(shù)。我們的研究也得到了同樣的結(jié)果。

綜上，我們發(fā)現(xiàn)，“C”型臂 X 線機在不同角度對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行透視時，內(nèi)踝間隙、脛距上間隙及脛腓重疊的數(shù)值變化較大，而脛腓間隙的數(shù)值波動較小，可作為判斷下脛腓聯(lián)合損傷較為可靠的影像學(xué)參數(shù)。另外，“C”型臂 X 線機在不同投射角度下，內(nèi)踝間隙始終小于脛距上間隙，一旦內(nèi)踝間隙超過脛距上間隙，則應(yīng)懷疑三角韌帶損傷，或存在外踝短縮畸形的可能。脛腓重疊不會出現(xiàn)負(fù)值，如果出現(xiàn)負(fù)值，意味著下脛腓聯(lián)合存在損傷。術(shù)中對三個參數(shù)同時進(jìn)行測量，相對測量單一指標(biāo)可以更好地判斷三角韌帶和下脛腓聯(lián)合的損傷。

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第三期骨干醫(yī)師培訓(xùn)班通知——骨不連、骨缺損專題

由中國骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建工作委員會與國家康復(fù)醫(yī)院矯形外科聯(lián)合主辦的“第三期骨干醫(yī)師培訓(xùn)班——骨不連、骨缺損專題”定于2014年10月31日～11月7日在國家康復(fù)醫(yī)院矯形外科示教廳舉行，本屆學(xué)習(xí)班將重點傳授各種原因引起的骨不連、骨缺損致肢體畸形、殘缺的高級課程。授課方式包括理論講解、查房、疑難病例討論、參與門診診療、觀摩手術(shù)、模擬操作。培訓(xùn)結(jié)束前秦泗河教授主持對學(xué)員測評，合格后頒發(fā)由王巖會長和秦泗河主任簽名的“2014年中國骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建工作委員會第三期骨干醫(yī)師培訓(xùn)班——骨不連、骨缺損專題培訓(xùn)證書”，并將學(xué)員測評結(jié)果納入“外固定與肢體重建工作委員會”檔案。

注冊時間：10月31日全天報到

學(xué)員要求：骨科專業(yè)、主治醫(yī)師職稱以上（學(xué)員限定20人，報名按先后順序額滿為止，食宿自理）

學(xué)費：6000元/人（包含專著、手術(shù)教學(xué)光盤等）

備注：培訓(xùn)班僅傳授技術(shù)、理念，不授予繼續(xù)教育學(xué)分

聯(lián)系人：劉玉芳 15011506194 劉昱欣 18618332904

E-mail:wgd20131220@163.com（郵件主題請注明：參加第三期培訓(xùn)班）

Radiologic evaluation of ankle from different projective angles

ZHANG Chao,WANG Xu*,MAXin,HUANG Jiazhang,ZHANG Yijun,WANG Chen,XU Jian,CHEN Li
(Department of Orthopaedics,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China)

X-ray;Projective angle;Ankle joint parameters;Evaluation

*通信作者：王旭，E-mail：wangxufoot@163.com