減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血的探討

牛云峰劉金榜 李廣賢 何雨 許金松

（安陽地區(qū)醫(yī)院骨科，河南安陽 455000）

減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血的探討

牛云峰*劉金榜 李廣賢 何雨 許金松

（安陽地區(qū)醫(yī)院骨科，河南安陽 455000）

背景：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是關(guān)節(jié)外科失血較多的手術(shù)之一，如何有效降低TKA圍手術(shù)期失血一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師研究的重點。

目的：通過術(shù)中選擇性應(yīng)用止血帶及術(shù)后適當(dāng)關(guān)閉引流管對TKA失血量的影響，探討減少TKA圍手術(shù)期失血量的方法。

方法：2013年1月至2013年5月，因膝骨關(guān)節(jié)炎擬行單膝TKA患者53例，根據(jù)術(shù)中應(yīng)用止血帶方式及術(shù)后引流管開放形式分為兩組。觀察組30 例，采用截骨完成后短期應(yīng)用止血帶聯(lián)合術(shù)后早期夾閉 4 h 引流管；對照組 23例，術(shù)中全程使用止血帶及術(shù)后引流管處于自然開放引流狀態(tài)。記錄術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，根據(jù)患者身高、體重和手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積（Hct），通過Gross方程計算患者的總失血量，進(jìn)而得出隱性失血量，記錄兩組術(shù)后輸血的病例數(shù)，并計算平均輸血單位，記錄術(shù)后 1、3、5 d的晨起體溫，記錄出院前后膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）。

結(jié)果：觀察組的術(shù)中出血量明顯多于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，總出血量及隱性失血量少于對照組，均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；觀察組的輸血例數(shù)及平均輸血單位均少于對照組；兩組的圍手術(shù)期晨起體溫、膝關(guān)節(jié)HSS功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

結(jié)論：采用截骨完成后短期應(yīng)用止血帶聯(lián)合術(shù)后早期夾閉4 h引流管可明顯減少TKA圍手術(shù)期出血量。

全膝關(guān)節(jié)置換；止血帶；引流管；出血量

Background:Total knee arthroplasty(TKA)is always associated with major bleeding volume.Therefore,how to reduce blood loss during TKAhas been the focus of research for joint surgeon.

Objective:To statistically analyze the effects of intraoperative selective application of tourniquet and appropriate postoperative drain clamping on blood loss of TKA.

Methods:From January 2013 to May 2013,53 patients with osteoarthritis underwent unilateral TKA and were divided into observation group(n=30)and control group(n=23).In observation group,tourniquet was used in part-time intraoperatively, and the drain tube was clamped for 4 hours after surgery.In control group,tourniquet was used conventionally,while drain tube was not clamped postoperatively.Drain tubes were removed 48 hours after surgery in both groups.The bleeding volume of the operation and wound drainage after surgery were recorded.Total blood loss was calculated according to Gross formula through height,body mass and pre-and post-operative hematocrit.Hidden blood loss was gotten by subtracting the visible blood loss from total loss.The cases of transfusion and the average units of transfusion were recorded.The average temperature in 1d,3d,and 5d after surgery and the scores of knee joint function were also recorded.

Results:Intraoperative blood loss in observation group was significantly more than that in control group,while wound drainage,total blood loss and hidden blood loss,cases of transfusion and average units of transfusion in observation group were significantly less than those in control group(P＜0.05).There were no significant differences in temperature and scores of knee joint function between two groups(P＞0.05).

Conclusions:The part-time application tourniquet during TKA and 4-hour clamping drainage after TKA can effectively decrease the volume of bleeding.

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。由于 TKA 需要廣泛松解軟組織，且松質(zhì)骨創(chuàng)面較大，故圍手術(shù)期出血量遠(yuǎn)高于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total hip arthroplasty,THA），雖然采用術(shù)中應(yīng)用止血帶、術(shù)后冰敷、加壓包扎、自體血回輸?shù)却胧┛梢詼p少一部分出血量，但多數(shù)患者仍需要術(shù)后輸血，因此如何減少圍手術(shù)期出血量是TKA的一個重點和難點。本研究通過術(shù)中選擇性應(yīng)用止血帶及術(shù)后適當(dāng)關(guān)閉引流管對TKA出血量的影響，探討減少TKA圍手術(shù)期出血量的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2013年5月行TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者53例，根據(jù)術(shù)中應(yīng)用止血帶方式及術(shù)后引流管開放形式隨機(jī)分為觀察組和對照組：觀察組30例，男13例，女17例，年齡56～76歲，平均67歲；對照組23 例 ，男10例 ，女13例，年 齡65～79歲，平 均 72歲。兩組患者術(shù)前均詳細(xì)告知手術(shù)方法、止血帶使用利弊及引流管的夾閉情況。兩組患者的性別、年齡及選用假體品牌構(gòu)成比無明顯差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初次行單側(cè)TKA患者；24 h補(bǔ)液總量不超過 2000 ml者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及脛骨平臺需要植骨患者；中重度抑郁患者；合并髖關(guān)節(jié)或脊柱病變影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能者；24 h 補(bǔ)液總量超過 2000 ml者。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)水平選擇進(jìn)口或國產(chǎn)假體，品牌分別為捷邁和力達(dá)康。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用膝關(guān)節(jié)正中入路沿髕內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊術(shù)式，均采用后穩(wěn)定型骨水泥假體。觀察組術(shù)中于軟組織松解及截骨完成后開始充氣止血帶，直至手術(shù)結(jié)束繃帶加壓包扎后放氣，術(shù)后常規(guī)夾閉引流管 4 h后再予以開放引流；對照組術(shù)中全程使用止血帶，術(shù)后引流管處于自然開放引流狀態(tài)。兩組術(shù)后均放置同一型號引流裝置，均采用棉花腿加壓包扎、間斷冰敷并適當(dāng)抬高患肢，引流管于術(shù)后 48 h 內(nèi)拔除。術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈣 5000 U ih qd，術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白（hemoglobin,HGB），以 HGB＜80 g/L 為術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn)，輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，并記錄輸血量。麻醉恢復(fù)后即開始活動踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行收縮鍛肌肉煉，術(shù)后常規(guī)行雙下肢靜脈彩超，觀察深淺靜脈血栓發(fā)生情況，術(shù)后 2～3 d 在助步器輔助下行走，術(shù)后 2 周左右切口拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；記錄患者的身高、體重及手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積（hematocrit,Hct），應(yīng)用 Gross方程[1]根據(jù) Hct計算圍手術(shù)期總失血量（公式 1）。術(shù)前血容量（patient blood volume, PBV）通過 Nadler等的方程（公式 2）來計算（男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女 性 患 者 k1= 0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。顯性失血量的估算方法為吸引器瓶中的液體量減去術(shù)中沖洗液用量，再加上紗布、紗墊、手術(shù)單上增加的凈重，進(jìn)而推算出隱性失血量（公式3）：

記錄術(shù)后 1、3、5 d 的晨 6 時體溫；記錄出院前后膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總出血量以表示，組間比較采用 t檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異，可信區(qū)間為 95%。術(shù)后兩組間輸血例數(shù)的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

觀察組的術(shù)中出血量明顯多于對照組，但術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量均明顯小于對照組，均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表1）。輸血人數(shù)：觀察組 7 例 ，占 23.3%，平 均 輸 血 量 3.1 U；對 照 組 12 例 ，52.2%，平均輸血量輸血 3.8 U，兩組間輸血例數(shù)百分比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組術(shù)后 1、3、5 d 觀測每日晨 6時體溫?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 2）；兩組術(shù)后2周的HSS評分均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05，表3），但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

3 討論

表1 術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量和總失血量（,ml）

表1 術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量和總失血量（,ml）

△與對照組相比較P＜0.05

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表 2 術(shù)后1、3、5 d的平均體溫值（,℃）

表 2 術(shù)后1、3、5 d的平均體溫值（,℃）

?

表3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分（, 分）

表3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分（, 分）

△與術(shù)前相比較 P＜0.05

?

TKA手術(shù)由于涉及廣泛的軟組織松解和大面積的松質(zhì)骨截骨操作，因而失血量大。據(jù)報道，單側(cè)TKA的總出血量約 1500 ml，術(shù)中出血量為 100～500 ml，術(shù)后引 流 量 為 300～800 ml，隱 形 失 血 量 為 500～800 ml[2,3]。如此大量的失血必然引起術(shù)后的貧血，貧血易引致休克、器官損害、傷口不愈等并發(fā)癥，而采用異體輸血糾正貧血可能帶來發(fā)熱、過敏、病毒感染等潛在危害。盡管采取術(shù)前預(yù)存自體血，術(shù)中術(shù)后自體血回輸?shù)却胧┛梢燥@著降低異體血輸血，但是依然有操作復(fù)雜、價格高、自體血回收回輸易污染等缺點。因此，控制管理圍手術(shù)期出血始終是TKA手術(shù)值得關(guān)注和研究的重點。

3.1 選擇性應(yīng)用止血帶

早期采取全程止血帶下進(jìn)行手術(shù)操作，以期降低術(shù)中出血量，但是患者術(shù)后引流量多達(dá) 700～800 ml。又嘗試在關(guān)閉切口前放松止血帶進(jìn)行止血操作，以期降低術(shù)后引流量，然而對比研究發(fā)現(xiàn)減少出血的效果并不理想[4,5]，甚至增加出血量[2]。Thorey 等[6]在進(jìn)行雙側(cè)TKA時分別采取不同的放松止血帶時間，比較發(fā)現(xiàn)術(shù)中放松止血帶止血與縫合傷口加壓包扎后放松止血帶的兩側(cè)TKA手術(shù)的失血量與并發(fā)癥的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異，因此為避免手術(shù)和麻醉時間延長所帶來的潛在風(fēng)險，不建議術(shù)中放松止血帶。20 世紀(jì) 70 年代，有研究發(fā)現(xiàn)止血 帶放松后 5 min 內(nèi)是出血量的高峰[7]，這可能是術(shù)中放松止血帶不能減少出血量的原因之一。

近年來，有報道稱應(yīng)用止血帶不增加血栓疾病的發(fā)生率[8,9]，也有研究稱應(yīng)用止血帶后血栓疾病的發(fā)生率高達(dá) 5.3 倍[10]。TKA 術(shù)中應(yīng)用止血帶后血栓性疾病的發(fā)生率增高已成共識，近年來綜合文獻(xiàn)的 Meta分析提示應(yīng)用止血帶與血栓性疾病的發(fā)生率增高有關(guān)[11,12]。盡管尚無文獻(xiàn)表明應(yīng)用止血帶增加肺栓塞的發(fā)病率，但為減少血栓性疾病的發(fā)生率，TKA術(shù)中減少甚至不用止血帶漸成主流。

有研究認(rèn)為，應(yīng)用止血帶增加了TKA手術(shù)的隱性出血，與不用止血帶的總失血量比較無顯著差異，而且應(yīng)用止血帶有妨礙功能鍛練，增加止痛藥應(yīng)用等 缺點[13,14]；更有文獻(xiàn)報 道 應(yīng)用止血帶增加 TKA 手術(shù)的總出血量[15,16]。而不用止血帶進(jìn)行 TKA 手術(shù)的術(shù)中出血多，特別是截骨時的出血往往難以控制。當(dāng)使用骨水泥假體時，骨創(chuàng)面滲血可能造成骨水泥粘固不牢、假體安裝失敗或早期松動。研究證實TKA術(shù)后神經(jīng)肌肉的功能障礙及疼痛與止血帶充氣時間和充氣壓力密切相關(guān)[17,18]，因此許多學(xué)者開始嘗試術(shù)中部分時段應(yīng)用止血帶，希望減少止血帶使用時間以降低止血帶相關(guān)的疼痛及功能障礙，同時還能保持安裝骨水泥假體時干凈的骨創(chuàng)面。閆昌葆等[19]僅在術(shù)中安裝骨水泥假體時應(yīng)用止血帶，與全程應(yīng)用止血帶相比出血量無差別，而短時使用止血帶患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能更好。李想等[20]在截骨前應(yīng)用止血帶直至關(guān)節(jié)囊縫合結(jié)束，發(fā)現(xiàn)出血量及貧血的發(fā)生率與全程應(yīng)用止血帶無明顯差異。曹學(xué)偉等[21]在截骨完成后開始應(yīng)用止血帶直至手術(shù)結(jié)束，發(fā)現(xiàn)可以降低隱性失血及總失血量，減少輸血比例。本研究證實，截骨完成后開始應(yīng)用止血帶直至手術(shù)結(jié)束可有效降低TKA的總失血量。分析以上3種短期應(yīng)用止血帶的方法對出血控制效果不同的原因如下：①僅在安放假體時應(yīng)用止血帶：因止血帶應(yīng)用時間短，不能明顯減少術(shù)中出血，且止血帶在術(shù)中再次放開，同手術(shù)結(jié)束前放松止血帶止血一樣，易造成更多的出血。②截骨前應(yīng)用止血帶：后關(guān)節(jié)囊附近的膝下動脈及交叉韌帶、半月板的供血血管損傷是造成TKA術(shù)后引流量大的重要原因，這些結(jié)構(gòu)在截骨完成前常無法充分松解暴露，止血帶充氣后進(jìn)行松解后關(guān)節(jié)囊時不易發(fā)現(xiàn)其損傷，不能及時予以處理，因此截骨前應(yīng)用止血帶亦無法降低總失血量。③截骨完成后直至手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用止血帶：不僅可以在直視下對后關(guān)節(jié)囊附近進(jìn)行徹底松解止血，而且因為軟組織松解已經(jīng)結(jié)束，不必?fù)?dān)心有活動性的關(guān)節(jié)腔出血，直至加壓包扎結(jié)束，從而有效減少術(shù)后引流量。

3.2 適當(dāng)關(guān)閉引流管

TKA術(shù)后為避免關(guān)節(jié)腔及創(chuàng)腔內(nèi)血腫影響切口愈合及增加感染風(fēng)險，傳統(tǒng)對策是留置引流管。Larsson 等[7]的實驗證實放松止血帶 5 min 內(nèi)是出血的高峰，Jou 等[22]和 Senthil等[23]認(rèn)為術(shù)后失血主要發(fā)生在最初幾小時（2小時內(nèi)失血占術(shù)后失血總量的37%，4小時內(nèi)失血占術(shù)后失血總量的 55%），因此術(shù)后早期幾個小時進(jìn)行控制出血對術(shù)后引流量減少的作用明顯。許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認(rèn)為創(chuàng)口內(nèi)放置引流管減弱了“密閉腔隙血腫填塞效應(yīng)”的止血作用，從而增加了術(shù)后失血量，因此有日本學(xué)者開始采用夾閉引流管的方法，以期增加關(guān)節(jié)腔壓力，促進(jìn)止血，減少術(shù)后引流量[24]。報道夾閉引流管的時間從 1 h[25]至24 h[26]，方法包括完全夾閉或夾閉期間短時放松等[27]。也有學(xué)者在夾閉引流管同時關(guān)節(jié)腔注入稀釋的腎上腺素鹽水[28,29]。Niloy 等[25]發(fā)現(xiàn)術(shù)后 1 h 放開引流管可以減少術(shù)后引流量、HGB降低值及輸血要求，盡管后兩者的降低無統(tǒng)計學(xué)差異。Prasad 等[26]對比術(shù)后夾閉引流管 1 h 與夾閉 2 h、每 10 min 放開 1 次直至 24 h，發(fā)現(xiàn)間斷夾閉 24 h對減少出血量更有效。Stucinskas等[30]證實夾閉 4 h 能顯著減少出血，但在減少輸血比例方面無統(tǒng)計學(xué)差異。Shen 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，夾閉 4 h 引流管可顯著降低出血量，且顯著減少術(shù)后HGB降低值。Kiely 等[32]實驗發(fā)現(xiàn)夾閉引流管 2 h 并不能減少出血量，亦不能降低輸血需要。Tsumara 等[33]發(fā)現(xiàn)術(shù)后夾閉 1 h 相比術(shù)后引流血回輸可以更有效地降低總失血量，間接證實夾閉引流管可以顯著減少出血量，但是其夾閉引流管的同時應(yīng)用稀釋的腎上腺素鹽水注入關(guān)節(jié)腔。Tai等[34]通過對文獻(xiàn)的 Meta 分析研究得出結(jié)論，夾閉引流管至少 4 h 以上方可降低出血 量 。 Huang 等[35]的 Meta 分 析 也 提 示 了 相 同 的 結(jié)果。因此我們采用術(shù)后引流管夾閉至少4 h的辦法以期降低術(shù)后出血量。

多數(shù)文獻(xiàn)并不支持單純調(diào)整止血帶的應(yīng)用可以降低總出血量；除 Shen 等[31]的文獻(xiàn)報道以外，多數(shù)文章盡管均提示夾閉引流管可以降低術(shù)后引流量，但是對于HGB降低值的減少和輸血需要的減少并無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，單純采用某一種辦法所減少的出血量占總出血量的比例偏低甚至并未減少總出血量。因此，嘗試聯(lián)合應(yīng)用多種手段降低TKA的失血量。Yildiz 等[36]報道采用彈性包扎結(jié)束后放松止血帶技術(shù)聯(lián)合術(shù)后夾閉引流管 6 h 可以顯著降低失血量及 HGB 下降值。Moráis等[37]通過多種因素聯(lián)合應(yīng)用使異體輸血率降至0。本研究嘗試綜合應(yīng)用目前文獻(xiàn)報道最可能減少出血量的辦法，以期減少總出血量，研究表明采用截骨完成后短期應(yīng)用止血帶聯(lián)合術(shù)后早期夾閉 4 h引流管的方法具有簡單、實用等優(yōu)點，可以顯著降低圍手術(shù)期出血量，并可以降低總出血量及輸血要求，具有重要的臨床意義。

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How to reduce blood loss during total knee arthroplasty

NIU Yunfeng*,LIU Jinbang,LI Guangxian,HE Yu,XU Jinsong
(Department of Orthopaedics,Anyang District Hospital,Henan 455000,China)

Total knee arthoplasty;Tourniquet;Drainage tube;Volume of bleeding

*通信作者：牛云峰，E-mail:yf7168@sina.com