抗β 2糖蛋白I抗體在系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血中的意義

曾曉虹，薛　原

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，福州 350005)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，血液系統(tǒng)損害發(fā)生率可高達(dá)73%～90%[1]，臨床表現(xiàn)以貧血最常見，其原因可歸為免疫性和非免疫性因素。SLE患者發(fā)生自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)并不少見，發(fā)生率達(dá)7%～15%[2-3]，且部分病例以AIHA為首發(fā)表現(xiàn)。SLE和AIHA具有共同的免疫學(xué)基礎(chǔ)，均表現(xiàn)為免疫紊亂，產(chǎn)生多種自身抗體而攻擊自身器官。傳統(tǒng)AIHA發(fā)病機(jī)制認(rèn)為，自身抗體被附于紅細(xì)胞膜上免疫球蛋白和補(bǔ)體致使紅細(xì)胞在肝脾等臟器加速破壞。但是，SLE患者體內(nèi)往往有多種自身抗體同時(shí)存在，這些抗體是否參與溶血發(fā)生并不明確；其中，抗心磷脂抗體(anticardiolipin，ACL)在大量文獻(xiàn)[3-5]被提及，原發(fā)性或繼發(fā)性AIHA患者中ACL檢出率都非常高。然而，ACL的免疫活動需要靶抗原輔助，β2糖蛋白I(β2 glycoprotein I，β2GPI)是其中最重要的成員之一。近年來，抗β2GPI抗體(anti-β2 glycoprotein I，aβ2GPI)在SLE患者體內(nèi)檢出率達(dá)5%～40%[6-8]，至今大量研究發(fā)現(xiàn)，SLE多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥與aβ2GPI可能相關(guān)，如冠狀動脈粥樣硬化、肺動脈高壓、心臟瓣膜損害[9-11]，狼瘡性腎炎伴腎小球微血栓形成[10，12]，腦梗死、癲癇、舞蹈癥、偏頭痛[10，13]，特發(fā)性血小板減少性紫癜[10，14]等。既往更多研究顯示ACL、狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)與AIHA具有相關(guān)性，作為ACL重要靶抗原的β2GPI，其相應(yīng)自身抗體aβ2GPI曾被報(bào)道與SLE患者Coombs’試驗(yàn)陽性明顯相關(guān)[15]。但是，aβ2GPI在并發(fā)AIHA的SLE中陽性率報(bào)道甚少，其與ACL是否具有共同的免疫損傷效應(yīng)或獨(dú)立于ACL、LA而參與SLE溶血發(fā)生，目前并不清楚。為此，本研究同時(shí)檢測SLE患者aβ2GPI與其他自身抗體，探討aβ2GPI與SLE發(fā)生AIHA的關(guān)系，并觀察伴有aβ2GPI的SLE患者并發(fā)溶血的特征。

資料和方法

對象及分組

SLE病例及分組：收集2008年12月至2013年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科門診和病房SLE患者資料，診斷均符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College Of Rheumatology，ACR)制定的分類標(biāo)準(zhǔn)[16]。根據(jù)是否合并AIHA分為SLE-AIHA組和SLE-non-AIHA組。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有其他風(fēng)濕免疫病者，有乙型或丙型肝炎病毒感染者，在SLE確診前已有高血壓、糖尿病、心腦血管既往史者，抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)者。

AIHA診斷標(biāo)準(zhǔn)：近4月內(nèi)無輸血或可疑藥物服用史，血紅蛋白低于110g/L，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs’試驗(yàn))陽性，血清間接膽紅素升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞高于5%，血清乳酸脫氫酶升高[2]。

臨床資料收集

記錄所有SLE患者的基本人口學(xué)特征、發(fā)病年齡、病程、癥狀、體征、既往診治史、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料。SLE病情活動度采用SLE疾病活動指數(shù)(systemic lupus erythematosus diease activity index，SLEDAI)評估。

標(biāo)本采集與儲存

清晨空腹抽取SLE-AIHA組、SLE-non-AIHA組和AIHA組患者靜脈血3～5 ml，室溫放置約1 h，普通離心機(jī)3 500 r/min離心約10 min，留取血清標(biāo)本并保存于-80℃冰箱，進(jìn)行aβ2GPI、ACL、抗核抗體(anti-nuclear antibody，ANA)、抗雙鏈核糖核苷酸(double-stranded DNA，ds-DNA)抗體、抗Sm抗體、核小體抗體、組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體等自身抗體檢測。

檢測指標(biāo)與方法

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定IgM類抗β2GPI(aβ2GPI-IgM)、IgG類抗β2GPI(aβ2GPI-IgG)、IgM類ACL(ACL-IgM)、IgG類ACL(ACL-IgG)、ANA及抗ds-DNA。試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司提供。aβ2GPI-IgM和aβ2GPI-IgG抗體滴度>20 RU/ml為陽性，ACL-IgM和ACL-IgG抗體滴度>12 RU/ml為陽性。ANA和抗ds-DNA正常參考值分別為(0～1)s/co、(0～100)U/ml，均由試劑盒說明書提供。采用免疫印跡法測定抗Sm、核小體抗體、組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體，試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司提供，陽性參考值均按照試劑盒說明書鑒定。

黨支部委員是黨支部工作的重要領(lǐng)導(dǎo)者和具體推動者，民辦高校黨支部的建設(shè)、規(guī)范和發(fā)展，需要黨支部書記和黨支部委員發(fā)揮排頭兵的作用。教工黨支部書記的選拔，應(yīng)選拔政治素養(yǎng)高、黨性意識強(qiáng)、責(zé)任意識強(qiáng)、大局觀念強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力精的黨員來擔(dān)任，帶領(lǐng)好教工黨支部的黨員們共同奮進(jìn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5軟件分析處理。方差齊性和正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料采用t′檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

基本資料

共納入SLE患者104例，SLE-AIHA組22例，年齡17～64歲，平均(37±14)歲，男女比例為1∶10；平均SLE病程(39.72±66.66)個(gè)月，平均溶血病程(3.04±5.29)個(gè)月；以溶血性貧血為SLE首發(fā)癥狀者6例；21例患者為初次發(fā)生溶血，1例為第2次發(fā)生溶血。SLE-non-AIHA組82例，年齡15～48歲，平均(32±13)歲，男女比例為1∶15，平均病程(53.61±68.61)個(gè)月；其中27(32.9%)例患者為腎性貧血，12例(14.7%)為缺鐵性貧血，1例(1.2%)為再生障礙性貧血，42例(51.2%)患者無血液系統(tǒng)受累。SLE-AIHA組與SLE-non-AIHA組比較，患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

AIHA組20例，年齡21～59歲，平均(38.70±15.15)歲，男女比例1：6，平均病程(5.65±7.41)個(gè)月。SLE-AIHA組與AIHA組比較，年齡、性別、發(fā)生溶血病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

SLE基本病情

SLE-AIHA組SLEDAI顯著低于SLE-non-AIHA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。SLE-AIHA組與SLE-non-AIHA組腎損害、肺動脈高壓、肺纖維化和神經(jīng)精神狼瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

自身抗體

SLE-AIHA組與SLE-non-AIHA組比較，抗Sm、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體、ACL-IgM、ACL-IgG、aβ2GPI-IgM陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。SLE-AIHA組ANA效價(jià)顯著低于SLE-non-AIHA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。SLE-AIHA組aβ2GPI-IgG陽性率為45.4%，顯著高于SLE-non-AIHA組(15.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

AIHA組與SLE-AIHA組比較，ACL-IgM、ACL-IgG、aβ2GPI-IgM和aβ2GPI-IgG陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

表1　SLE-AIHA組和SLE-non-AIHA組患者基本病情比較

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AIHA：自身免疫性溶血性貧血；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；SLE-non-AIHA：SLE無合并AIHA

表2　SLE-AIHA組與SLE-non-AIHA組自身抗體比較

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AIHA：自身免疫性溶血性貧血；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；SLE-non-AIHA：SLE無合并AIHA

表3　SLE-AIHA組、SLE-non-AIHA組和AIHA組抗心磷脂抗體比較

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AIHA：自身免疫性溶血性貧血；ACL：心磷脂；aβ2GPI：抗β2糖蛋白I抗體；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；SLE-non-AIHA：SLE無合并AIHA；與SLE-non-AIHA組比較，*P=0.007

aβ2GPI-IgG陽性SLE-AIHA組患者臨床和血清學(xué)特征

aβ2GPI-IgG與溶血嚴(yán)重程度：SLE-AIHA組中，13例Coombs’試驗(yàn)呈(IgG+C3)型，其中aβ2GPI-IgG陽性者3例；9例Coombs’試驗(yàn)呈C3型，7例aβ2GPI-IgG陽性。AIHA組中，14例Coombs’試驗(yàn)呈(IgG+C3)型，其中aβ2GPI-IgG陽性者4例；6例Coombs’試驗(yàn)呈C3型，3例aβ2GPI-IgG陽性。

aβ2GPI-IgG與血清學(xué)指標(biāo)：SLE-AIHA組患者aβ2GPI-IgG表達(dá)與血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、乳酸脫氫酶、紅細(xì)胞沉降率無相關(guān)性。aβ2GPI-IgG陽性者IgM水平高于aβ2GPI-IgG陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(表4)。

aβ2GPI-IgG與系統(tǒng)受累情況：SLE-AIHA組中aβ2GPI-IgG陽性者腎損害發(fā)生率顯著高于aβ2GPI-IgG陰性者，aβ2GPI-IgG陽性者平均24 h尿蛋白定量顯著高于aβ2GPI-IgG陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。血脂代謝中，aβ2GPI-IgG陽性者總膽固醇水平高于aβ2GPI-IgG陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平無差異。aβ2GPI-IgG陽性與陰性者，白細(xì)胞減低、血小板減低、肺纖維化、肺動脈高壓、神經(jīng)精神狼瘡的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)(表4)。

討　　論

表4　aβ2GPI-IgG與SLE-AIHA組患者臨床特征的關(guān)系

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AIHA：自身免疫性溶血性貧血；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；aβ2GPI：抗β2糖蛋白I抗體

為了準(zhǔn)確評估aβ2GPI分別在SLE患者、并發(fā)AIHA的SLE患者及原發(fā)性AIHA患者中的陽性率，本研究設(shè)計(jì)盡可能排除了引起aβ2GPI一過性或繼發(fā)性升高的可疑因素，真實(shí)比較伴有AIHA和不伴AIHA的SLE患者體內(nèi)自身抗體譜的差異，并同時(shí)檢測原發(fā)性AIHA患者的aβ2GPI，了解其在溶血患者中的檢出情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在SLE-AIHA組狼瘡活動度顯著低于SLE-non-AIHA組的情況下，IgG類aβ2GPI在前者中的陽性率高達(dá)45.4%；且aβ2GPI在無SLE基礎(chǔ)的AIHA組中陽性率達(dá)35.0%。由此可見，IgG類aβ2GPI在并發(fā)溶血的SLE患者中為的高頻率出現(xiàn)，可能不僅是狼瘡活動的結(jié)果，且與AIHA發(fā)病密切相關(guān)。

許多研究發(fā)現(xiàn)，ACL在發(fā)生AIHA的SLE患者中具有較高的檢出率[3-5]。Lopez-Soto等[4]報(bào)道，IgM ACL與SLE患者并發(fā)溶血性貧血相關(guān)強(qiáng)度高于IgG ACL。但是，Kokori等[5]研究表明，IgG ACL與SLE患者發(fā)生AIHA明顯相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)IgM ACL與AIHA的關(guān)系。目前，ACL參與AIHA發(fā)病機(jī)制仍不清楚。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然ACL在SLE-AIHA組和AIHA組均有較高的陽性率，但與SLE-non-AIHA組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不排除因?yàn)檠芯繕颖旧傥茨馨l(fā)現(xiàn)兩者關(guān)系。ACL為抗磷脂抗體，其執(zhí)行免疫活動依賴于靶抗原輔助[17-18]，β2GPI是其中主要成員之一，而aβ2GPI也是抗磷脂抗體之一，其與ACL的很好相關(guān)性在部分研究曾有報(bào)道[19-20]。但是，本研究顯示，同為抗磷脂抗體的aβ2GPI在SLE-AIHA組和AIHA組中的陽性率顯著高于SLE-non-AIHA組。值得探討的是，抗磷脂抗體在溶血發(fā)病機(jī)制中是否發(fā)揮重要作用，傳統(tǒng)AIHA發(fā)病機(jī)制認(rèn)為，SLE體內(nèi)多種抗體作為紅細(xì)胞自身抗體介導(dǎo)紅細(xì)胞損害，但這不能解釋具有相似狼瘡抗體譜的SLE患者卻僅有15%可能發(fā)生溶血事件。因此，抗磷脂抗體參與AIHA發(fā)病機(jī)制是否有別于傳統(tǒng)途徑需進(jìn)一步驗(yàn)證。

aβ2GPI可能參與自身免疫性溶血性貧血的發(fā)病，但未發(fā)現(xiàn)其與溶血程度上關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，aβ2GPI-IgG陽性SLE合并AIHA患者中，表現(xiàn)顯著的高免疫球蛋白M血癥。SLE或AIHA等自身免疫性疾病患者常伴高免疫球蛋白M血癥，尤其低相對分子質(zhì)量IgM[21]。IgM是抗原刺激后首先產(chǎn)生的巨球蛋白，與外來或自身抗原的親和力較低，但在隨后高親和力IgG產(chǎn)生過程中，IgM發(fā)揮積極作用，而且它激活補(bǔ)體能力比IgG強(qiáng)，從而誘導(dǎo)細(xì)胞、組織器官的免疫損害。

SLE患者體內(nèi)自身抗體被覆于紅細(xì)胞表面靶抗原引起溶血，活化免疫系統(tǒng)如補(bǔ)體激活、形成循環(huán)免疫復(fù)合物等，這些免疫復(fù)合物可沉積于全身各臟器造成免疫損傷，其中腎臟是不可避免的場所之一；同時(shí)，血細(xì)胞廣泛破壞和代償性增生，導(dǎo)致血液黏稠度增加，無疑加重腎臟微循環(huán)障礙。Kokori等[5]對82例SLE患者隨訪結(jié)果提示，發(fā)生AIHA的SLE患者出現(xiàn)腎損害頻率顯著高于無溶血事件的SLE患者。而本研究中未提示溶血事件與腎臟損害的相關(guān)性，可能原因：(1)引起SLE患者出現(xiàn)腎損害的因素和機(jī)制并不單一，多種自身抗體，如抗ds-DNA等參與狼瘡性腎炎發(fā)病機(jī)制；(2)因受限于SLE并發(fā)溶血的發(fā)病率尚低，本研究SLE-AIHA組樣本含量偏少而不足以發(fā)現(xiàn)溶血與腎損害間的關(guān)系；(3)無腎臟臨床表現(xiàn)的SLE患者也可能已經(jīng)有早期腎損害病理表現(xiàn)，而對這部分患者無法進(jìn)行腎組織病理活檢，在一定程度上無法排除腎臟受累。但是，本研究結(jié)果顯示，IgG aβ2GPI陽性的AIHA患者腎損害發(fā)生率高于該抗體陰性者，且其腎臟損害主要表現(xiàn)為蛋白尿、腎性高血壓，同時(shí)這些患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝也有不同程度的異常，其總膽固醇水平遠(yuǎn)高于IgG aβ2GPI陰性者。早有文獻(xiàn)報(bào)道，aβ2GPI與狼瘡腎炎腎小球微血栓形成相關(guān)，可加速狼瘡腎炎的發(fā)展[10，22]。Kiaerke等[23]研究顯示，腎組織皮質(zhì)和髓質(zhì)的腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)β2GPI，其可經(jīng)腎小球?yàn)V過并且可經(jīng)腎小管上皮重吸收。aβ2GPI作用于腎組織上的β2GPI后，引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞凋亡、炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜分子電荷屏障破壞，以及內(nèi)皮細(xì)胞破壞和炎癥因子釋放而血管舒縮功能異常等病理生理機(jī)制，不難解釋蛋白尿、高血壓等臨床表現(xiàn)的高發(fā)生率。除此之外，在溶血后血液黏稠度增加的基礎(chǔ)上，高脂血癥、高免疫球蛋白血癥再次加重血循環(huán)阻力，增加微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。aβ2GPI可能是SLE患者繼溶血事件之后對腎臟損害的第二重打擊。因此，aβ2GPI、溶血對SLE患者預(yù)后、臟器損害等應(yīng)再追蹤。

綜上，IgG類aβ2GPI在SLE并發(fā)AIHA和原發(fā)性AIHA均有較高陽性率，可能參與溶血發(fā)病機(jī)制。IgG類aβ2GPI是繼溶血后對SLE患者腎損害的第二次打擊?；诖嬖赼β2GPI的SLE患者，是否具有發(fā)生溶血事件、血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)，是否需進(jìn)行相關(guān)治療措施，尚需進(jìn)行相關(guān)的、大樣本的前瞻性研究、隨訪以及動物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

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