關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的療效觀察

呂波，王躍，李林

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的療效觀察

呂波，王躍，李林

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

目的觀察人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗患者的臨床療效。方法對(duì)2007年6月至2013年6月收治的21 例股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換，并隨訪其療效。本組21 例21髖，其中20 例采用全髖關(guān)節(jié)置換，1 例采用人工雙動(dòng)股骨頭置換。年齡40～79 歲，平均62.8 歲。無(wú)一例術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)，術(shù)后均在2～3 d下床活動(dòng)，無(wú)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果隨訪時(shí)間5～48個(gè)月，平均15.6個(gè)月。本組病例均傷口愈合良好，未發(fā)生假體下沉、松動(dòng)現(xiàn)象，部分患者假體長(zhǎng)度未超過(guò)遠(yuǎn)端螺釘孔，但無(wú)應(yīng)力骨折發(fā)生。術(shù)后早期脫位1 例，復(fù)位并行前方松解后未再次脫位。術(shù)后行走功能恢復(fù)正常(Harris評(píng)分平均術(shù)前43.2分，術(shù)后84.5分)。結(jié)論人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗患者，可早期下地功能鍛煉，減少臥床時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期功能恢復(fù)，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察。

人工髖關(guān)節(jié)置換；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定；失敗

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)骨折，發(fā)病率約占髖部骨折的31%～51%[1]。50%～60%的患者往往骨折不穩(wěn)定[2]并伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，常規(guī)內(nèi)固定方式(動(dòng)力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma釘?shù)?效果往往不理想。臨床上因內(nèi)固定切割和骨折不愈合而導(dǎo)致股骨粗隆間骨折12.8%的翻修率[3]。自2007年6月至2013年6月，我科采用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的患者21 例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例21髖，其中男15例，女6例；20 例采用全髖關(guān)節(jié)置換，1 例采用人工雙動(dòng)股骨頭置換。年齡40～79 歲，平均62.8 歲。傷前生活均能自理。內(nèi)固定距關(guān)節(jié)置換時(shí)間11.4個(gè)月(5～26個(gè)月)，合并高血壓5 例，糖尿病11 例，塵肺1 例，冠心病8 例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病4 例，低蛋白血癥5 例，患肢深靜脈血栓形成1 例。本組16 例患者存在骨質(zhì)疏松(Singh指數(shù)Ⅳ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)6 例)。內(nèi)固定術(shù)前股骨粗隆間骨折的Evans分型，Ⅲ型13 例，Ⅳ型8 例。原有內(nèi)固定類型：動(dòng)力髖螺釘12 例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘2 例，股骨近端解剖型鎖定鋼板7 例。內(nèi)固定失敗后合并髖臼節(jié)段性骨缺損2 例，股骨頭壞死5 例，所有病例均有不同程度的大小轉(zhuǎn)子移位，但大轉(zhuǎn)子均獲畸形愈合。本組患者人工關(guān)節(jié)股骨假體采用Classic骨水泥柄，長(zhǎng)150 mm，髖臼側(cè)節(jié)段性骨缺損采用打壓植骨鈦網(wǎng)杯固定后植入骨水泥杯，無(wú)缺損者或包容性缺損植骨修復(fù)后直接采用生物型臼杯。

1.2 治療方法

1.2.1 患者入院后評(píng)估患者的全身狀況，盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中麻醉后，取側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開(kāi)，暴露原有內(nèi)固定物、髖關(guān)節(jié)股骨頸及骨折部位。取出內(nèi)固定物，取局部肉芽組織送冰凍病檢排除感染；脫位后于小粗隆上1 cm處行股骨頸截骨并取出股骨頭。顯露髖臼，明確髖臼側(cè)有無(wú)骨缺損及缺損類型，磨臼至合適大小后修復(fù)髖臼側(cè)骨缺損，安放臼杯。股骨髓腔擴(kuò)髓后以股骨髁平面確定前傾角，逐步擴(kuò)大髓腔，直至合適型號(hào)，再次核對(duì)前傾角及肢體長(zhǎng)度后置入骨水泥柄。試模合適后選用合適頸長(zhǎng)的股骨頭假體，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松緊度及雙下肢長(zhǎng)度。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，緊密縫合各層組織，關(guān)閉切口。術(shù)前合并患肢深靜脈血栓的患者行下腔靜脈濾網(wǎng)置入后進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后雙下肢間放梯形枕保持患肢外展位。術(shù)后24 h拔除引流管，皮下注射低分子肝素鈣30 d，復(fù)查雙髖正位X線片及患側(cè)正側(cè)位X線片，調(diào)整內(nèi)環(huán)境。預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素使用72 h。術(shù)后2～3 d下地，在助行器輔助下行走鍛煉。每3個(gè)月定期復(fù)查X線片。

2 結(jié) 果

本組21 例患者，平均手術(shù)時(shí)間90 min(70～210 min)。術(shù)中術(shù)后合計(jì)出血平均650 mL(250～1 200 mL)，總輸血量1 100 mL(0～1 500 mL)。本組20 例采用全髖關(guān)節(jié)置換，1 例采用骨水泥人工雙動(dòng)股骨頭置換；全髖置換中直接生物杯固定12 例，植骨修復(fù)缺損后生物杯固定6 例，植骨修復(fù)缺損鈦網(wǎng)杯固定后骨水泥臼杯2 例。本組無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期脫位1 例，經(jīng)復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)股骨近端內(nèi)側(cè)骨痂形成，前方關(guān)節(jié)緣撞擊，經(jīng)松解、骨痂切除后復(fù)位，未再次脫位。本組病例術(shù)后均在3 d內(nèi)下床活動(dòng)，無(wú)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間5～48個(gè)月(平均15.6個(gè)月)，均愈合良好，未發(fā)生假體下沉、松動(dòng)、脫位等現(xiàn)象，術(shù)后行走功能恢復(fù)正常(術(shù)后Harris評(píng)分平均84.5分)。部分患者假體長(zhǎng)度未超過(guò)遠(yuǎn)端螺釘孔，但無(wú)應(yīng)力骨折發(fā)生。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的治療選擇 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后因內(nèi)固定切割和骨折不愈合而導(dǎo)致12.8%的翻修率[3]。由于患者常有骨折粉碎程度嚴(yán)重及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損、長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，再次常規(guī)內(nèi)固定無(wú)法達(dá)到牢固的固定，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，可能造成髖內(nèi)翻、鋼板和螺釘?shù)脑俅嗡蓜?dòng)、脫出、斷裂及切割髖臼等手術(shù)并發(fā)癥[4，5]。

我們認(rèn)為，對(duì)于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗患者，采用長(zhǎng)柄骨水泥假體進(jìn)行置換可以盡快恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能，最大限度減少患者的臥床時(shí)間及因長(zhǎng)期臥床發(fā)生肺炎、褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、下肢肌力下降等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，也減少了原有內(nèi)科疾病的加重或復(fù)發(fā)[6]。

3.2 原有內(nèi)固定的問(wèn)題 首先應(yīng)仔細(xì)設(shè)計(jì)皮膚切口，盡量利用原有切口完成手術(shù)。充分了解原有內(nèi)固定的類型，仔細(xì)準(zhǔn)備內(nèi)固定取出的器械；并應(yīng)有備用方案，做好無(wú)法完整取出內(nèi)固定材料的準(zhǔn)備。任何一個(gè)患者都應(yīng)警惕感染的可能，術(shù)中局部組織涂片、培養(yǎng)、病檢非常重要。股骨側(cè)假體長(zhǎng)度的設(shè)計(jì)非常重要，盡量超過(guò)最遠(yuǎn)端的螺釘孔，以減少術(shù)后假體遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生。

3.3 術(shù)中股骨側(cè)技術(shù)要點(diǎn)

3.3.1 術(shù)中髖內(nèi)翻的預(yù)防 由于大、小粗隆骨折畸形愈合，遮蓋髓腔中心點(diǎn)，術(shù)中對(duì)股骨近端髓腔中心點(diǎn)的判斷往往會(huì)出現(xiàn)誤差，常常導(dǎo)致股骨假體內(nèi)翻畸形，甚至股骨柄遠(yuǎn)端穿出髓腔，在安放股骨柄過(guò)程中也容易出現(xiàn)大粗隆骨折，因此準(zhǔn)確的判斷髓腔中心點(diǎn)極為重要。確定髓腔中心點(diǎn)及股骨髓腔力線后，采用近端外側(cè)弧形的假體，可以減少對(duì)大粗隆的撞擊，避免骨折，并利于股骨柄的安放。如果大粗隆仍然阻擋假體安放，可以在盡量保護(hù)臀中肌的前提下部分切除大粗隆骨質(zhì)，避免大粗隆遮擋而導(dǎo)致的骨折[7]。

3.3.2 股骨柄前傾角的判斷 由于股骨近端畸形愈合，術(shù)中根據(jù)股骨頸截骨面及小粗隆位置確定股骨假體前傾角較困難，常導(dǎo)致術(shù)后較高的脫位率[8]。我們認(rèn)為采用股骨髁平面作為確定假體柄前傾角的標(biāo)準(zhǔn)，有助于獲得滿意的位置。

3.3.3 術(shù)中肢體長(zhǎng)度的判斷 由于股骨粗隆部骨折后，大粗隆骨折移位、畸形愈合，無(wú)法作為判斷旋轉(zhuǎn)中心的標(biāo)志，術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷肢體長(zhǎng)度。我們采用以下方法進(jìn)行綜合判斷：a)詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，確定術(shù)中股骨頸截骨平面；b)術(shù)前計(jì)劃肢體延長(zhǎng)的長(zhǎng)度；c)術(shù)前由于肢體短縮、局部瘢痕化，復(fù)位往往困難，需進(jìn)行充分的松解，如仍有復(fù)位困難，則從短頸開(kāi)始到加長(zhǎng)頸的順序逐一復(fù)位，使關(guān)節(jié)周圍軟組織逐漸適應(yīng)張力。

3.4 髖臼側(cè)技術(shù)要點(diǎn) 術(shù)中顯露髖臼后，需仔細(xì)檢查髖臼磨損情況以及髖臼側(cè)骨缺損情況，結(jié)合患者年齡，確定髖臼是否需要置換，置換假體類型以及是否需要植骨。對(duì)于無(wú)缺損或者小的缺損，磨臼后直接置入生物杯即可；對(duì)于包容性骨缺損，植骨后直接置入生物杯；但對(duì)于大的節(jié)段性缺損，修復(fù)缺損后需要鈦網(wǎng)杯固定后再安放骨水泥杯。

總之，人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗是一種較好的方法，可以使患者早期負(fù)重活動(dòng)，解決了再次常規(guī)內(nèi)固定不牢的弊端，避免了骨折不愈合、髖內(nèi)翻等畸形愈合，也避免了因長(zhǎng)期臥床或反復(fù)手術(shù)造成的諸多并發(fā)癥，能迅速恢復(fù)患者的功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量，減輕了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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HipArthroplastyforFailedInternalFixationofIntertrochantericFractures

LV Bo，WANG Yue，LI Lin

(Orthopedics Department，Sichuan Academy of medical science，People′s Hospital of Sichuan Province，Ghuangdong 610072，China)

ObjectiveTo investigate the result of Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric fractures.Methods21 cases who had hip arthroplasty after internal fixation failure of intertrochanteric fractures were reviewed.There were 15 males and 6 females.The mean age was 62.8 years (range，40～79 years) at the time of the fracture.The average interval from fracture to arthroplasty was 11.4 months (range，5～26 months).ResultsThe prosthesis types included 20 total hip arthroplasties and 1 bipolar hip arthroplasties.The Classic femoral stem of Link Company of Germany was used in every patient.Although for some cases，the stem length did not extend well beyond the most distal screw holes，there was no stress fracture happened.There were no complications such as intraoperative fracture of the greater trochanter and postoperative dislocation.The Harris Hip Score significantly improved from 43.2 points before the conversion to 84.5 points after an average follow-up of 15.6 months (range，5～48 months).There was no revision for mechanical failure.ConclusionThe effect of the hip replacement for patients with failed internal fixation of intertrochanteric fractures was confirmed.This method can shorten the time on the bed and reduce the complications.It benefits the earlier functional recovery，but we must control operation indication.The long term efficacy is necessary to be further observed.

arthroplasty；intertrochanteric fractures；internal fixation；failure

1008-5572(2014)05-0413-03

R683.42

：B

2013-12-11

呂波(1970- )，男，副主任醫(yī)師，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，610027。