維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的圍手術(shù)期護(hù)理*

徐智淵

(泰安市解放軍第88醫(yī)院普外科，山東 泰安 271000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperpara thyroidism，SHPT)是終末期腎病(ESRD)維持性血透(maintenance hemodialysis，MHD)患者常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺素(parathroid hormone，PTH)增高，甲狀旁腺組織增生及血清鈣、磷代謝紊亂，常造成骨骼、心肌、造血、皮膚、脂質(zhì)代謝等多系統(tǒng)功能損害，不僅嚴(yán)重影響MHD患者的生活質(zhì)量，也成為ESRD患者重要的死亡原因。美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI，KDIGO及日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)指南均推薦甲狀旁腺切除術(shù)(parath-yroidectomy，PTX)作為難治性SHPT的外科治療手段，可有效預(yù)防患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生和改善他們的預(yù)后。[1]由于患者長(zhǎng)期腎臟替代治療，合并多系統(tǒng)病變，術(shù)后護(hù)理難度較大，要求較高。2014年2月～4月，我院普外科為10例維持性血液透析患者進(jìn)行PTX治療，取得滿意療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病人共10例，男7例，女3例；年齡31～58歲，平均年齡44歲。維持性血液透析4～10年，平均7年。術(shù)前原發(fā)?。郝阅I小球腎炎4例，高血壓腎病3例，不明原因的終末期腎病3例。手術(shù)前臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)不同程度的全身骨痛并呈進(jìn)行性加重，本組2例皮膚瘙癢，1例身高變矮，1例雙下肢乏力，行走困難。本組患者全段甲狀旁腺激素均升高，其中8例>2000 ng/L，2例>1500 ng/L。本組患者均在腎內(nèi)科住院保守治療效果不佳，遂轉(zhuǎn)入我科行PTX治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后2例患者骨痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力癥狀明顯緩解，6例患者血清甲狀旁腺激素明顯下降。7例患者均出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥，給予靜脈補(bǔ)鈣后癥狀緩解。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)腎內(nèi)科常規(guī)維持性血液透析。

3 護(hù) 理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 MHD患者病程較長(zhǎng)，求治過(guò)程曲折，治療費(fèi)用較大，飽受各種并發(fā)癥的折磨，他捫對(duì)手術(shù)既充滿希望，同時(shí)又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況。患者容易出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、緊張情緒，這些心理狀態(tài)對(duì)手術(shù)可產(chǎn)生負(fù)性影響。因此，我們根據(jù)患者的實(shí)際情況，如年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)承受能力等，具體分析患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)的進(jìn)行心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，耐心細(xì)致的講解手術(shù)的必要性，術(shù)后注意事項(xiàng)，用成功的病例消除患者顧慮，緩解緊張情緒，使其以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行血常規(guī)、生化檢查，尤其注意血鈣、血磷的變化，輔以飲食控制。術(shù)前進(jìn)行規(guī)律性血液透析，術(shù)前24h予以無(wú)肝素或低肝素透析，以減少術(shù)中術(shù)后出血。

3.1.3飲食指導(dǎo) 給予低鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。適量的低蛋白低磷飲食，對(duì)維持殘余腎臟功能，減少PTH分泌，延緩SHPT的進(jìn)展有重要意義。每日限制鹽攝入為2～3 g，蛋白質(zhì)攝入為1.0～1.2 g/kg，磷的攝入量在800 mg以下。避免食用含磷高的食物，如奶制品、蛋黃、全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、花生、堅(jiān)果類、豆制品等。幾乎所有食物都含磷，對(duì)食物進(jìn)行焯水加工可減少磷的攝入。一定量的蛋白質(zhì)中其磷含量較為恒定(1g蛋白質(zhì)中平均含磷約為15 mg)，病人可根據(jù)每日飲食中蛋白質(zhì)攝入量間接估計(jì)磷的攝入量或者直接參考食物營(yíng)養(yǎng)成分表進(jìn)行計(jì)算。[2]

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1一般護(hù)理 全麻患者清醒后取半臥位，利于呼吸和頸部創(chuàng)口引流。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化及心肺功能，準(zhǔn)確記錄出入量。有泡沫樣痰及心衰表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)肝素透析。術(shù)后6h可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱的飲食，減少切口部位出血的誘因。

3.2.2頸部切口的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，妥善固定，定時(shí)擠壓，保持通暢，防止扭曲打折，正確記錄引流液的顏色、量及性狀，嚴(yán)密觀察創(chuàng)口敷料滲出情況，判斷有無(wú)活動(dòng)性出血。觀察病人有無(wú)聲音嘶啞，飲水嗆咳及呼吸困難，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

3.2.3低鈣血癥 短暫的低鈣血癥是PTX最常見的并發(fā)癥，也是手術(shù)成功的標(biāo)志。這是由于PTH 快速下降，骨礦化增加導(dǎo)致骨饑餓綜合征和移植物功能的延時(shí)引起的。[1]低鈣血癥表現(xiàn)為口唇發(fā)麻，手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息。因此，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)血鈣的監(jiān)測(cè)、低鈣血癥的觀察與處理尤為重要。術(shù)后48～72 h內(nèi)，每4～6 h測(cè)血清鈣1次，以后每天測(cè)2次，保持血清鈣在1.8 mmol/L。術(shù)后常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣。如血清鈣低于1.8 mmol/L或出現(xiàn)抽搐，應(yīng)立即給予葡萄糖酸鈣1 g靜推，并使用微量靜脈注射泵持續(xù)緩慢泵入葡萄糖酸鈣50 ml(10 ml/h)/d，直至癥狀緩解。

3.2.4血管通路的護(hù)理 MHD患者的血管條件通常比較差，大劑量高濃度鈣劑的持續(xù)泵入對(duì)血管刺激較大，因此護(hù)士應(yīng)注意對(duì)患者血管的保護(hù)。選用較粗的血管，避免與其他藥物合用靜脈通道，每天更換輸液部位，輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察穿刺部位及沿靜脈走向血管情況，避免藥物外滲、局部壞死。可預(yù)防性使用喜療妥乳膏涂抹穿刺處?kù)o脈血管，防治靜脈炎的發(fā)生。

4 討 論

隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，MHD患者SHPT并發(fā)癥也隨之增多。在內(nèi)科保守治療無(wú)效的情況下，PTX是治療和改善SHPT的最佳方法。該手術(shù)明顯提高患者生存質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。切除異常甲狀旁腺組織后iPTH急劇下降導(dǎo)致血鈣快速大量進(jìn)入骨骼；另一方面由于切除異常甲狀旁腺組織，剩余的甲狀旁腺組織因過(guò)去長(zhǎng)期受到高血鈣的抑制而功能減低尚未恢復(fù)導(dǎo)致術(shù)后2周內(nèi)血iPTH處于低水平，因而最容易發(fā)生嚴(yán)重的低血鈣。[3]因此，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后鈣磷監(jiān)測(cè)，預(yù)防低鈣血癥發(fā)生，做好手術(shù)切口護(hù)理，減輕患者痛苦，使本組患者取得良好的手術(shù)效果。

[1] 姚凌，閆彩蕓，姚力，等.難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療[J].中國(guó)血液凈化，2012，11(7):349-351.

[2] Kuhlmann MK Management of hyperphosphatemia[J].Hemodialysis Interional，2006，10(4)：338-345

[3] 李銘新，劉玲，薛駿，等.尿毒癥患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)后鈣的補(bǔ)充.[J].中國(guó)血液凈化，2011，10(3):140-153.