胸腹聯(lián)合切口行食管癌根治術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理體會(huì)*

姚 瑤

(銅陵市立醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，安徽 銅陵 244000)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是發(fā)生在食管上皮的惡性腫瘤,近年其發(fā)病率存在逐年增加的趨勢(shì)[1]。根治食管癌的主要方法還是以外科手術(shù)切除為主，目前經(jīng)胸腹聯(lián)合切口治療食管癌的手術(shù)方式較為普遍，因其手術(shù)效果良好、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn),越來(lái)越多地被臨床醫(yī)生的應(yīng)用[2]。自我院開(kāi)展胸腹聯(lián)合切口行食管癌根治術(shù)以來(lái),術(shù)后當(dāng)日送入重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施監(jiān)護(hù)護(hù)理，對(duì)患者實(shí)施有效科學(xué)的綜合護(hù)理,護(hù)理效果良好，患者滿意度高。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我科自2011年1月～2013年12月收治經(jīng)胸腹聯(lián)合切口行食管癌根治術(shù)病人30例,其中男23例,女7例;年齡38歲～75歲(53歲±22歲);病變部位位于食管中段18例,上段9例,腹段3例。術(shù)后病理顯示腺癌8例,鱗癌22例，兩組患者的平均年齡，性別、病程、文化程度等一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 氣管插管全身麻醉,病人平臥位,取右胸前外側(cè)切口經(jīng)第4肋間隙游離胸段食管及癌腫,清掃全縱隔淋巴結(jié),擴(kuò)大食管裂孔,于賁門(mén)處離斷食管;轉(zhuǎn)換體位,經(jīng)上腹部正中切口清掃腹部淋巴結(jié),游離全胃的同時(shí)保留胃血管弓;將胃經(jīng)食管裂孔上提與食管近端在胸膜頂行端側(cè)機(jī)械吻合, 胸腔放閉式引流管,分別關(guān)閉右胸和上腹部切口,手術(shù)結(jié)束[3]。

2 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理

2.1常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后6h內(nèi)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。給以氧氣吸入3 L/min，行心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)檢測(cè)患者生命體征的變化。妥善固定各種引流管(包括胸腔引流管、尿管和胃腸減壓管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、腹腔引流管，部分病人留置深靜脈置管)并做好相應(yīng)的導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。觀察各引流管的引流情況(如引流是否通暢，導(dǎo)管有無(wú)扭曲受壓，引流液的色、量和性質(zhì))。

2.2疼痛護(hù)理 食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后疼痛較為明顯,疼痛會(huì)直接影響到患者能否有效的咳嗽排痰,如不能有效排痰會(huì)增加患者肺部感染發(fā)生的機(jī)率。因此做好疼痛護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)后當(dāng)日依據(jù)Prince-henry評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分,報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物。指導(dǎo)患者鎮(zhèn)痛泵的自控方法。除此之外,我科結(jié)合采用非藥物干預(yù)疼痛方法：注意力分散法(音樂(lè)療法)對(duì)患者進(jìn)行疼痛的干預(yù),有效減輕患者疼痛感及焦慮感。

2.3管道護(hù)理

2.3.1胸腔閉式引流的護(hù)理 檢查胸腔閉式引流裝置的密封性, 妥善放置患側(cè)床下，低于引流平面60-100cm。觀察水柱波動(dòng)情況，檢查導(dǎo)管是否通暢。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管折疊受壓, ,每日準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性狀,如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.3.2胃管的護(hù)理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓,可持續(xù)減輕胃內(nèi)殘留的氣液體,減輕食管與賁門(mén)吻合口的張力。隨時(shí)觀察引流液的量、顏色, 觀察胃管是否通暢、及時(shí)更換負(fù)壓吸引器，每日準(zhǔn)確記錄。

2.3.3十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 術(shù)后第二日行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液的量由500 ml/d逐漸過(guò)渡到1500 ml/d，輸注速度由40ml/h逐漸過(guò)渡到100ml/h。營(yíng)養(yǎng)泵輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中密切關(guān)注患者有無(wú)腹脹、腹痛等不適癥狀，每日三次溫開(kāi)水60ml沖管，防止管道的堵塞。

2.3.4尿管的護(hù)理 尿管常規(guī)術(shù)后第二日拔除，術(shù)后當(dāng)日嚴(yán)格無(wú)菌操作，妥善固定，防止導(dǎo)管折疊、滑脫。

2.3.5腹腔引流管的護(hù)理 妥善固定，防止導(dǎo)管折疊、滑脫，隨時(shí)觀察引流液的色、量。每日更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流量。

2.3.6深靜脈置管的護(hù)理 每次輸液前后抽吸回血，再用生理鹽水沖封管，輸液過(guò)程中密切觀察導(dǎo)管的通暢度，觀察導(dǎo)管的刻度，防止導(dǎo)管折疊、滑脫。

2.4康復(fù)護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日患者麻醉清醒后，在疼痛控制理想的情況下，幫助患者做早期床上活動(dòng),如做四肢輕度伸展運(yùn)動(dòng),平托軀干、臀部以促進(jìn)血液循環(huán),避免壓瘡及靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1 d指導(dǎo)并協(xié)助患者坐起床邊做四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng),稍用力扶住患者切口處，指導(dǎo)患者腹式呼吸、爆破性咳嗽的方法以有效的咳嗽排痰。視具體情況于術(shù)后第2-3d在幫助下做床邊運(yùn)動(dòng),并逐漸進(jìn)行病房?jī)?nèi)走動(dòng),練習(xí)抬臂、抬肩、舉手過(guò)頭等活動(dòng)。術(shù)后早期做康復(fù)訓(xùn)練,有利于減少肺部感染,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),有利于患者盡早康復(fù)[4]。

2.5并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1血胸的觀察和護(hù)理 術(shù)后活動(dòng)性出血多發(fā)生在12 h內(nèi), 如術(shù)后引流量>100 ml/h,呈鮮紅色,病人出現(xiàn)呼吸困難,血壓下降、心率加快等休克癥狀，應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血的可能。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征,觀案引流液的顏色、性質(zhì)及量,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

2.5.2吻合口瘺的觀察和護(hù)理 吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,據(jù)Perry報(bào)道[5]胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為3%～5%,頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.9%[5]。術(shù)后3-7天如患者出現(xiàn)發(fā)熱、引流物混濁等癥狀，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生。確診后立即遵醫(yī)囑行胸腔沖洗、抗感染等對(duì)癥處理。

2.5.3肺部并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 肺部感染是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥,主要原因?yàn)榛颊叨嘤形鼰熓?、術(shù)中雙腔插管單肺通氣分泌物增加、術(shù)后胃代食管對(duì)肺功能影響等[6]。術(shù)后按時(shí)執(zhí)行氣道加壓霧化吸入、抗生素的治療，結(jié)合上述康復(fù)訓(xùn)練可有效降低肺部感染的發(fā)生率。

2.6心理護(hù)理 有研究[7]證實(shí)患者心理素質(zhì)的高低對(duì)疾病的治療效果以及患者的康復(fù)有直接影響作用。大多數(shù)患者術(shù)前對(duì)手術(shù)存在緊張和恐懼，術(shù)后因疼痛害怕活動(dòng)，不愿主動(dòng)咳嗽排痰。病人出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的一個(gè)主要原因是病人因?yàn)閭谔弁炊ε驴人訹7]。應(yīng)與患者多交流多溝通,了解患者內(nèi)心的想法和顧慮,緩解患者的焦慮與恐懼。

3 結(jié) 果

30例食道癌病人,重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間為2 d～7 d(4±1 d)。所有患者均順利轉(zhuǎn)入普通胸外科病房。重癥監(jiān)護(hù)期間發(fā)生術(shù)后吻合口瘺3例、肺部并發(fā)癥2例,經(jīng)積極治療及有效的綜合護(hù)理后,至轉(zhuǎn)入普通病房時(shí),并發(fā)癥癥狀均好轉(zhuǎn)。

4 討 論

食管癌的手術(shù)入路較多,經(jīng)右胸上腹兩切口治療食管癌因其腫瘤切除率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)受到了臨床醫(yī)生的青睞[89]。術(shù)后護(hù)理工作是食管癌治療的重要環(huán)節(jié),有效的護(hù)理是能夠起到進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)治療效果的作用[9]。重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理尤為重要，本研究中，科學(xué)有效的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理可以有效的預(yù)防患者的術(shù)后并發(fā)癥、護(hù)理效果佳、患者滿意度高。

[1] Siersema PD.Esophageal cancer[J].Gastroenterol Clin North Am, 2008,37(4):943-964.

[2] 馬冬春,魏大中,范軍,等.右胸腹兩切口在中、下段食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,42(5):584-585.

[3] 凌莉,蔡飛,常玲,等. 經(jīng)右胸上腹兩切口行食管癌根治術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011,9(4)：1046-1048.

[4] 朱佳妮,張波.胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(2)：143-145.

[5] Perry KA,Enestvedt CK,Diggs BS,et al.Perioperative out-comes of laparoscopic transhiatal inversion esophagectomy com-pare favorably with those of combined thoracoscopic-laparo-scopic esophagectomy[J].Surg Endosc,2009,23:2147-2154.

[6] D'journo XB,Michelet P,Avaro JP,et al.Respiratory complications after oesphagectomy for cancer[J].Rev Mal Respir,2008,25(6):683-694.

[7] 秦篤翔,李道堂,馮若 .臨床胸部腫瘤學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1995:342-345.

[8] 汪紅英,付丹,梅文芳.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(5):59-60.

[9] 王艷.臨床路徑在食管癌病人圍術(shù)期護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2007,11(12):1139-1140.