急性有機磷農(nóng)藥中毒52例急救護理體會*

孫 琴

(東臺市三倉人民醫(yī)院，江蘇 東臺 224231)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是基層醫(yī)院常見急癥之一，本資料收集我科自2009年1月至2013年12月口服有機磷農(nóng)藥急性中毒52例臨床資料，對上述資料進行回顧性分析，現(xiàn)將臨床資料及診斷、急救、護理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 52例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者中男性23例，女性29例，年齡20～89歲，平均49.7歲。52例有機磷農(nóng)藥中毒均為口服中毒，服毒量10～250 ml。其中口服劇毒類農(nóng)藥對硫磷(1605)及甲拌磷(3911)13例；口服高毒類農(nóng)藥甲胺磷、敵敵畏、久效磷者26例；口服中毒類農(nóng)藥敵百蟲2例；口服低毒類農(nóng)藥辛硫磷及馬拉硫磷11例。服毒后在30分鐘內(nèi)就診者12例，在30分鐘至1小時內(nèi)就診者37例，在1小時至12小時內(nèi)就診者2例，大于12小時就診者1例。

1.2中毒分級 根據(jù)52例中毒患者的癥狀、體征及全血膽堿酯酶測定結(jié)果進行中毒分級，分級標準參照第7版內(nèi)科學中的標準[1]。輕度中毒僅有毒覃堿(M)樣癥狀，膽堿酯酶(chE)活力50%～70%。中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)煙堿(N)樣癥狀，chE活力50%～30%。重度中毒具有M、N樣癥狀，并伴有腦水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，CHE活力30%以下。根據(jù)上述分級標準本資料病例重度中毒29例，中度中毒12例，輕度中毒11例。

1.3急救方法

1.3.1清除毒物 凡口服有機磷農(nóng)藥者一律插管徹底洗胃，洗胃液選用溫清水。同時清洗被農(nóng)藥污染的皮膚和粘膜。洗胃后使用甘露醇導瀉，并經(jīng)鼻留置小胃管反復灌洗。應用利尿劑，必要時血液透析以加快毒物排泄。

1.3.2特效解毒劑的使用 早期足量使用阿托品，盡快達到阿托品化，并維持阿托品化狀態(tài)。同時要對中、重度患者早期使用膽堿酯酶復能劑，使被抑制的膽堿酯酶恢復活力，消除煙堿(N)樣癥狀，本資料中對中重度患者靜脈使用氯磷定。

1.3.3病情觀察及其他治療 監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，防治腦水腫，防治感染及壓瘡形成，保護胃粘膜防治應激性潰瘍，維持水電解質(zhì)平衡。警惕中間綜合征的發(fā)生，一旦出現(xiàn)抬頸、呼吸困難、呼吸肌麻痹及呼吸衰竭時盡早氣管插管，使用呼吸機輔助通氣。

2 結(jié) 果

52例AOPP患者中治愈49例(94.23%)，死亡3例(5.77%)。3例死亡患者均口服劇毒類有機磷農(nóng)藥，其中口服對硫磷(1605)者2例，口服甲胺磷者1例。死亡病例中2例服毒量超過250ml、經(jīng)搶救無效死于服毒后24小時內(nèi)，1例死于中間綜合征(IMS)。

3 護理體會

3.1洗胃和清洗被農(nóng)藥污染的皮膚粘膜 入院后立即進行徹底有效的洗胃和清洗被農(nóng)藥污染的皮膚粘膜以阻止毒物吸收是搶救成功的關(guān)鍵措施。洗胃時應注意以下幾點：①患者體位。洗胃時采取左側(cè)臥位、頭部略低腳部略高。根據(jù)胃的解剖結(jié)構(gòu)胃大彎位于左側(cè)，因此采取此體位能充分清洗胃內(nèi)的毒物，使洗胃更徹底[2]。②洗胃液及洗胃量。洗胃液選用溫開水，洗胃時應先吸盡胃內(nèi)容物，再向胃內(nèi)注入溫開水，每次300～500 ml，觀察洗出液體的顏色、氣味和液體量，直至無色無味。③洗胃結(jié)束后經(jīng)鼻留置小胃管，反復灌洗，每小時灌洗1次，胃管留置24小時。

3.2合理有效使用阿托品和膽堿酯酶復能劑 洗胃的同時迅速建立靜脈輸液通道，以便靜注阿托品和膽堿酯酶復能劑。根據(jù)醫(yī)囑在使用阿托品的同時需密切觀察患者是否已達到阿托品化。阿托品化的指征為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、心率增快(90～100次/分)和肺部濕啰音消失。當患者已達到阿托品化后立即減少阿托品用量，并維持阿托品化狀態(tài)。當患者出現(xiàn)煩躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留等為阿托品中毒，立即停用阿托品。對中、重度中毒患者要盡早使用膽堿酯酶復能劑，我科選用氯磷定，其水溶性好、使用安全、療效好，常用2～3天，對于出現(xiàn)中間綜合征的患者重新給予沖擊劑量，用至停用呼吸機[3]。使用膽堿酯酶復能劑時嚴禁與碳酸氫鈉等堿性藥物配伍注射，因碳酸氫鈉可使膽堿酯酶復能劑水解成劇毒的氰化物。

3.3保持呼吸道通暢及氣管切開的護理 及時清除呼吸道分泌物，觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，警惕中間綜合征的發(fā)生。當患者出現(xiàn)抬頸、吞咽困難、呼吸衰竭時立即通知醫(yī)生早期進行氣管插管及呼吸機輔助呼吸。對氣管切開患者除保持氣道通暢外，還應每4～6 h拔出氣管套管清洗消毒一次，氣管內(nèi)滴入α-糜蛋白酶、抗生素等藥物，協(xié)助患者翻身、拍背排痰，對病房空氣進行消毒，預防呼吸道感染。

3.4皮膚及口腔護理 對重癥患者要定時翻身、做好患者二便的處理以防止壓瘡形成，同時注重口腔護理，可給予生理鹽水漱口或清洗口腔，每日3次以上以預防口腔感染。

3.5病情觀察 密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，觀察瞳孔、神志等變化，并認真做好病情觀察記錄及用藥記錄。觀察患者是否達到阿托品化狀態(tài)，阿托品是否過量，及時發(fā)現(xiàn)中間綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.6心理護理 了解患者心理狀態(tài)及中毒原因，對患者熱情、體貼、耐心開導，與患者充分溝通做好心理護理工作。激發(fā)患者生活的勇氣和信心，使其珍愛生命，積極配合治療，早日康復。

3 討 論

口服有機磷農(nóng)藥急性中毒患者及時、徹底地清除毒物，正確、有效地使用阿托品及膽堿酯酶復能劑，采取綜合治療，嚴密地觀察病情變化、精心地護理是搶救成功的關(guān)鍵。口服有機磷農(nóng)藥中毒后要盡早清除毒物，及時、徹底的洗胃是搶救的主要措施，接診醫(yī)護人員要高度重視AOPP患者，要用整體護理觀指導我們的護理工作，要做好皮膚、口腔及呼吸道特別是氣管切開后的護理,在治療的同時還要做好護患溝通，做好患者的心理治療，使患者早日康復。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：928.

[2] 董淑紅，左桂苓，井維春.洗胃法的改良及其護理[J].解放軍護理雜志，2006，23(2)：95-96.

[3] 歐云亭，王漢斌，林華生，等.急性有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹10例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，1999,38(5)：406-407.

[4] 連改香,王建秀,任嵐.急性有機磷中毒中間綜合癥的搶救與護理[J].中華護理雜志,2002,37(6):415-416.