斷指再植應(yīng)用可吸收棒髓內(nèi)固定效果觀察

曹 銳，冉彥夫，周世強(qiáng)

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨二科，重慶404000）

2010年至2013年，我們采用國產(chǎn)聚-DL-乳酸（PDLLA）可吸收棒髓內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性斷指26例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共26例，男19例，女7例；不完全性指離斷12例，完全性指離斷14例；近節(jié)指骨平面離斷18例，中節(jié)離斷8例；拇指2例，食指8例，中指9例，環(huán)指7例；電鋸傷17例，切割傷6例，機(jī)器絞傷3例。

2 手術(shù)方法

采用臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉，按照斷指再植手術(shù)常規(guī)方法，顯微清創(chuàng)、先鏡下清創(chuàng)標(biāo)記兩斷端的血管神經(jīng)，肌腱兩斷端備用。遠(yuǎn)近骨折端分別酌情短縮3～5mm，如關(guān)節(jié)囊完整則將骨干一側(cè)進(jìn)行短縮，兩骨斷面盡量嵌合緊密，對線良好。選用2.0mm鉆頭，屈曲指間關(guān)節(jié)，沿遠(yuǎn)端髓腔向關(guān)節(jié)髁間方向鉆孔，復(fù)位后再逆行鉆入近端髓腔，測量骨孔長度（即短縮后的指骨全長），切取比實(shí)際測量長度短1mm的可吸收棒，從髁部骨孔推入近端髓腔，擠壓指骨斷端使其嵌插緊密，并將可吸收棒尾部埋于近節(jié)指骨關(guān)節(jié)面下。骨折固定后按斷指再植順序依次修復(fù)肌腱、吻合血管、吻合神經(jīng)，無張力縫合皮膚，石膏外固定［1］。術(shù)后患肢保暖，予以“三抗”（抗感染、抗痙攣、抗凝）治療，術(shù)后2周可以做有控制的功能鍛煉，動(dòng)作緩慢、輕柔，術(shù)后5～6周，拆石膏后主動(dòng)加被動(dòng)功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

隨訪3～12個(gè)月，再植成活24例（92.3%），X片顯示骨折全部愈合，未發(fā)生斷端松動(dòng)、移位，平均愈合時(shí)間3～5個(gè)月。根據(jù)美國手外科協(xié)會評分（TAFS評分）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)21例，良4例，差1例，優(yōu)良率96.1%。

4 討 論

以往進(jìn)行斷指再植手術(shù)時(shí)，常用克氏針貫穿固定，這種方法操作簡便、快捷、成本低，但需要貫穿關(guān)節(jié)固定而對關(guān)節(jié)面造成損傷，若針尾接近關(guān)節(jié)面時(shí)可刺激關(guān)節(jié)囊或肌腱從而導(dǎo)致肌腱粘連和關(guān)節(jié)囊攣縮。由于固定并不牢靠，需要維持較長的固定時(shí)間（6～8周），從而影響手指活動(dòng)及后期的功能恢復(fù)。微型鋼板內(nèi)固定可牢固固定，滿足早期功能鍛煉的要求，但斷指再植時(shí)手術(shù)時(shí)間長，需要修復(fù)的組織多而繁瑣，要求操作精細(xì)，復(fù)位固定過程耗時(shí)長，需二次手術(shù)拆除［2］。

可吸收棒是由高分子聚合物（poly-L-lactide acid，PLLA）經(jīng)特殊加工制成。PLLA具有無毒、無刺激和生物相容性好等特點(diǎn)，在體內(nèi)首先降解為乳酸，再經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝為H2O和CO2。由于可吸收棒分子結(jié)構(gòu)特異，植入人體2h后其韌性增加的同時(shí)發(fā)生膨脹，因此具有一定的自鎖作用，能對骨折部位起到穩(wěn)定的固定效果。其在體液和體溫作用下會發(fā)生縱向收縮現(xiàn)象，使復(fù)位后的骨折產(chǎn)生加壓作用。PLLA材料植入骨內(nèi)需要3～12個(gè)月才失去機(jī)械強(qiáng)度，其所維持的時(shí)間足以滿足掌指骨骨折臨床愈合的需要。PLLA材料最后被完全吸收，最終降解產(chǎn)物為CO2［3］。

可吸收棒作為斷指再植的髓內(nèi)固定物具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡便快捷、為修復(fù)血管神經(jīng)預(yù)留較多時(shí)間；②無需固定指骨遠(yuǎn)近關(guān)節(jié)，避免損傷關(guān)節(jié)，髓內(nèi)固定不影響肌腱的滑動(dòng)和關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，有利于功能的早期康復(fù)［4］；③固定牢靠，可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；④可吸收棒有良好的生物相容性，無不會引起組織炎性反應(yīng)；⑤不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料，避免二次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用。

［1］黃潮桐，李敬礦，朱家愷，等.斷指再植指骨可吸收髓內(nèi)釘固定的臨床應(yīng)用［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19（3）：204-206.

［2］曹文宏，劉新閣，王德芬，等.微型鋼板在斷指再植中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（4）：340-341.

［3］熊革，栗鵬程，諸寅，等.可吸收材料固定掌骨骨折的生物力學(xué)研究［J］.中華骨科雜志，2004，24（8）：486-487.

［4］劉芝菊，章偉文，韓常香，等.斷指再植的功能恢復(fù)［J］.中華手外科雜志，1997，13（2）：59.