早期切開(kāi)擴(kuò)大外側(cè)入路內(nèi)固定治療跟骨骨折38例

陜西省神木縣醫(yī)院骨科（神木719300） 常培軍 劉四雄 郭宏君 張志卿

跟骨骨折臨床發(fā)生率高，非手術(shù)治療難以達(dá)到理想的復(fù)位和有效的固定。大量的臨床研究顯示，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)良率在75%以上，療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療［1］。跟骨骨折手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥多，影響功能康復(fù)，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇較為重要。俞光榮等［2］認(rèn)為跟骨骨折后腫脹的高峰期在傷后3d左右，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在腫脹的高峰期前或后。筆者從2005年2月至2010年8月，采用早起切開(kāi)擴(kuò)大外側(cè)入路內(nèi)固定治療跟骨骨折38例（45足）取得良好療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組38例（45足），男31例，女7例，年齡18～61歲，平均年齡39歲；高處墜落傷28例，其它損傷10例，均為閉合骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為8h以?xún)?nèi)，術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位與軸位X線(xiàn)片、CT檢查。根據(jù)Sandes分型II型30足，III型8足，IV型7足。入院常規(guī)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)時(shí)間最早距受傷后2h，最遲在8h之內(nèi)進(jìn)行。

2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，患肢上止血帶，選擇Seattle外側(cè)延長(zhǎng)入路作“L”形切口，切口縱軸位于外踝后緣與跟腱后1／3～1／2，切口橫軸位于外踝尖與足底面1／3～1／2，在切口拐彎處，垂直切開(kāi)皮膚至骨膜下，骨膜向上方掀起全層皮瓣，注意勿切斷跟腓韌帶使其保留在皮瓣內(nèi)，保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘的完整和腓淺皮神經(jīng)。向前切口需達(dá)到跟骰關(guān)節(jié)水平，向上皮瓣掀開(kāi)后即可顯露距骨下表面，在距骨體、頸鉆入2枚2．0mm克氏針，也可以選擇在骰骨、腓骨內(nèi)鉆入克氏針，用于牽拉皮瓣，在皮瓣剝離過(guò)程中助手均不使用拉鉤，以減少對(duì)皮瓣的壓迫而降低皮膚綜合征的發(fā)生。將外側(cè)骨皮質(zhì)掀開(kāi)，撬撥恢復(fù)Bohler角，探查后關(guān)節(jié)面保證間隙的恢復(fù)情況，將跟骨結(jié)節(jié)向下向內(nèi)牽拉恢復(fù)其長(zhǎng)度和寬度，在放置接骨板時(shí)需要注意“三級(jí)”固定：接骨板螺釘固定需要固定在跟骨前突、跟骨丘部和跟骨結(jié)節(jié)這三個(gè)部分，從而達(dá)到跟骨前、中、后三部分的穩(wěn)定固定，以維持跟骨長(zhǎng)、寬、高度及后關(guān)節(jié)面；跟骨前突螺釘固定方向向后上方，以擰入前關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)最佳，跟骨丘部固定螺絲釘需向下10°左右的向心性?xún)A斜固定入載距突骨塊為佳。經(jīng)X線(xiàn)透視，對(duì)位好，沖洗傷口，在外踝后側(cè)放置引流條，加壓包扎，功能位石膏固定踝關(guān)節(jié)，48h拔引流管，2～3周拆線(xiàn)。術(shù)前給予抗生素，術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫治療，抬高患肢，換藥及拔出引流管后需要加壓包扎至傷口干燥無(wú)滲液或水腫減輕。1周后行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后8～10周開(kāi)始負(fù)重鍛煉。

3 結(jié) 果 手術(shù)均在8h之內(nèi)進(jìn)行，最短距傷后2h進(jìn)行手術(shù)，隨訪(fǎng)6個(gè)月至2年。1例傷口有淺表感染，經(jīng)換藥治愈，其余傷口均為甲級(jí)愈合，骨折愈合時(shí)間6～12周，無(wú)骨折移位及內(nèi)固定無(wú)效。根據(jù)Maryland score評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能（優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：小于50分），45足手術(shù)中，優(yōu)15例，良21例，可5例，優(yōu)良率80%。

討 論

目前切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定已成為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常用和有效的方法［3］。本組病例我們選擇了早期跟骨切開(kāi)Seattle外側(cè)延長(zhǎng)入路作“L”形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，優(yōu)良率達(dá)80%。此切口被稱(chēng)為擴(kuò)大的外側(cè)入路，它可以形成一個(gè)血運(yùn)較好的容易成活的皮瓣，該切口近端在跟腱和腓骨之間，遠(yuǎn)端在后足跖面和外側(cè)面皮膚交界處，通過(guò)直接從跟骨上剝離皮瓣，在腓骨肌腱鞘下面解剖跟骨外側(cè)壁，達(dá)到最大程度暴露跟骨和距下關(guān)節(jié)；它能使距下關(guān)節(jié)充分暴露關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確，最大限度恢復(fù)Bohler角和Gissane角，同時(shí)跟骨外側(cè)壁平整利于鋼板放置和螺絲釘?shù)墓潭?。在放置接骨板時(shí)我們兼顧了“三級(jí)”固定及跟骨頂部和跟骨角度的固定，從而使跟骨前、中、后三部分穩(wěn)定。Bajammal等［4］研究后指出手術(shù)治療和非手術(shù)治療在功能恢復(fù)和疼痛方面二者沒(méi)有明顯區(qū)別，但是手術(shù)治療在足部變性和遠(yuǎn)期因并發(fā)癥行關(guān)節(jié)固定術(shù)的概率方面明顯優(yōu)于非手術(shù)者。因此我們認(rèn)為對(duì)于SandersⅡ型以上跟骨骨折，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較好，而對(duì)于粉碎性、關(guān)節(jié)面塌陷、外側(cè)壁移位骨折，解剖鋼板有較多的松質(zhì)骨釘固定孔，可以對(duì)不同部位的骨折固定，目前已經(jīng)成為手術(shù)切開(kāi)復(fù)位后固定跟骨骨折的首選［5］。跟骨骨折術(shù)后遠(yuǎn)期合并癥有足跟痛、腓骨長(zhǎng)短肌腱走形處痛、距下關(guān)節(jié)痛及跟骰關(guān)節(jié)痛，而這些痛點(diǎn)大多存在于跟骨外側(cè)［6］。因此手術(shù)中應(yīng)較好地恢復(fù)跟骨頂部的高度及角度，并給予跟骨頂部堅(jiān)強(qiáng)的固定，從而減少跟骨骨折后期的復(fù)位丟失和距骨下關(guān)節(jié)痛，并給予跟骨頂部堅(jiān)強(qiáng)的固定，從而減少跟骨骨折后期的復(fù)位丟失和距下關(guān)節(jié)痛。據(jù)此我們?cè)趶?fù)位過(guò)程中盡量暴露距下關(guān)節(jié)最大限度恢復(fù)Bohler角；同時(shí)在跟骨丘部的螺釘盡量固定入載距突使跟骨頂部完整并形成一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的固定。

對(duì)于跟骨骨折植骨與否應(yīng)根據(jù)骨折及復(fù)位情況。魏利成等［7］報(bào)道，植骨組患者在術(shù)后24個(gè)月角度及高度的丟失并不明顯，提示植骨組可能夠使跟骨的高度和跟骨結(jié)節(jié)較好的維持在正常的運(yùn)動(dòng)范圍。本組病例有Ⅲ型5足，Ⅳ型4足術(shù)中復(fù)位后骨質(zhì)缺損較大，分別給予自體骨和同種異體骨植骨處理。本組病例，我們?nèi)吭谑軅?h內(nèi)行急診手術(shù)治療，術(shù)后患者切口愈合良好，提示早期手術(shù)已經(jīng)成為可能，同時(shí)縮短了住院天數(shù)、減少了住院費(fèi)用、有利于術(shù)后傷肢的管理，符合骨折后的愈合過(guò)程，縮短骨折愈合的時(shí)間。本組病例有1例傷口淺表感染、考慮與手術(shù)操作有關(guān)，術(shù)后血腫形成，經(jīng)換藥后傷口愈合。在傷口水腫較輕，張力性水泡形成少，待皮膚褶皺試驗(yàn)陽(yáng)性，即可行傷足的功能鍛煉。

［1］ Rammelt S．ZwippH ．Calcanens fractures：facts controversies and re-cent developments［J］．Injury，2004，35：443．

［2］ 俞光榮，梅 炯，蔡宣松．重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告［J］．中國(guó)矮型外科雜志，2007，7（8）：755．

［3］ 馬守戰(zhàn)，邵越峰，蘇振炎．跟骨關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定方法的選擇與療效［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，12（25）：1141．

［4］ Bajammal S，Tornetta P，Sanders D，etal．Displaced intraartic-ular calacaneal fractures［J］．J Orthop Trauma，2005，19（5）：360．

［5］ 李 彪，張 磊，龔躍昆．切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（9）：838．

［6］ 黃海晶，王 捷，馬建雄，等．跟骨三維有限元模型的建立與靜態(tài)分析［J］．中華學(xué)科雜志，2010，30（3）：282-286．

［7］ 魏利成，余世明，劉丹平．解剖板內(nèi)固定并植骨治療跟骨骨折骨缺損的臨床研究［J］．中國(guó)骨與損傷雜志，2010，25（10）：897-899．