鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折34例療效觀察

李福東，王寶鵬，常西海，張 冰

(淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博255400)

橈骨遠端骨折是四肢長干骨折中常見的骨折類型，各種年齡均可發(fā)生。橈骨遠端骨折老年患者常合并骨質(zhì)疏松，低能量損傷(如摔倒)即可發(fā)生骨折;橈骨遠端骨折年輕患者則繼發(fā)于高能量損傷，如交通事故及運動損傷。橈骨遠端骨折治療方法較多，2008年3月～2013年10月我院對34例橈骨遠端骨折患者采用一種相對微創(chuàng)的鎖定接骨板固定方法，手術切口小，剝離少，最大限度地保留骨折部位的血液供應，有利于早期康復治療。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期手術治療橈骨遠端骨折患者34例，男13例、女21例，平均年齡46.7歲(21～75歲)。其中左側14例，右側20例。損傷原因:車禍傷11例，平地摔傷11例，騎摩托車摔傷6例，騎自行車摔傷2例，騎馬摔傷1例，滑雪摔傷2例，打籃球摔倒1例。合并傷包括尺骨骨折4例。術前無神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)，根據(jù)橈骨遠端骨折AO分型，A型6例，B型17例，C型11例。受傷至手術時間1～17 d，平均3.4 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前常規(guī)標準X線前后位、側位拍片，B型、C型骨折三維CT檢查。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平仰臥位，臂上部捆扎氣壓止血帶，前臂遠端掌橈側縱形切口(Henry入路)。牽開指屈肌腱，保護正中神經(jīng)，“Z”字形切開旋前方肌，自橈骨小心骨膜下部分剝離，注意避免超過橈腕韌帶的遠端。充分顯露骨折端，清理骨折斷端軟組織，進行手法或撬撥復位，背側骨折塊難以復位者，可經(jīng)背側第二、三間隙復位，復位理想后可以經(jīng)橈骨莖突至骨折近端臨時給克氏針固定。C形臂透視，調(diào)整骨折復位，最終證實骨折復位及掌傾角和尺偏角良好，橈骨掌側放置T型或斜T型鎖定接骨板(可以輕微折彎與骨面角度接近)。先用普通螺釘(滑動孔)固定接骨板于橈骨中央，然后透視確定接骨板遠端位置，再固定遠、近端鎖釘，確定遠端螺釘緊靠并未穿透軟骨面。3-0可吸收線縫合“Z”字切開的旋前方肌、深筋膜，皮內(nèi)法縫合皮膚。

1.2.2 術后處理 術后預防性抗生素應用48 h，切口常規(guī)放置14號引流管引流，術后24 h拔除。術后腕關節(jié)功能位石膏外固定1周(不固定掌指關節(jié))，配合肢體靜脈泵消腫治療。麻醉消失后逐漸開始患肢各手指的功能活動，術后1～2周逐漸適度行患肢腕關節(jié)功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪，術后3個月內(nèi)每月門診隨訪1次，此后每3個月隨訪1次，隨訪6～18個月。通過X線片了解患者骨折愈合、骨折復位及維持情況，同時注意檢查患者腕關節(jié)活動范圍?；颊吖钦劬狭己茫钦塾蠒r間7～28周，平均愈合周期為8.3周;患者切口均一期愈合，術后外觀畸形改善，未出現(xiàn)切口感染以及鋼板斷裂等并發(fā)癥。根據(jù)Gartland Werley評分系統(tǒng)評分，優(yōu)22例，良10例，可2例，優(yōu)良率達94.12%。

3 討論

橈骨遠端骨折屬常見的一種創(chuàng)傷類型，其損傷機制復雜，骨折類型多樣，若未采取有效措施積極救治，極易出現(xiàn)不良后果，對患者生存質(zhì)量造成不利影響［1，2］。橈骨遠端骨折常見的治療方法有閉合整復外固定、外固定支架固定、接骨板固定等。

橈骨遠端骨折后是否手術治療，學術界爭論已久。Moroni等［3］提出橈骨遠端骨折手術適應證為:①橫向移位超過2 mm關節(jié)處及關節(jié)面內(nèi)骨折;②橈骨縮短超過5 mm;③ 背側成角＞20°，尺偏角 ＜15°，并且由于以上畸形嚴重影響腕關節(jié)功能。傳統(tǒng)的方法大多采用保守治療，如閉合整復夾板或石膏外固定，此法一直是橈骨遠端骨折治療的常用方法［4］，對于簡單、穩(wěn)定的關節(jié)外骨折可以獲得較為滿意的療效。本方法操作簡單，費用低，但有時需要多次手法整復，且需要反復調(diào)整外固定的松緊度，外固定后復位易丟失，患者因疼痛及懼怕骨折錯位，不配合早期功能鍛煉，治療不當容易導致腕關節(jié)畸形、慢性疼痛和關節(jié)僵硬、手反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良等，嚴重影響手部的功能。如手法復位失敗或復位后骨折難以維持，需要切開手術。而且橈骨遠端骨折多為老年患者，由于骨質(zhì)疏松的原因，均易造成復雜不穩(wěn)定的關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，手法復位較困難。

外固定支架治療系利用橈腕關節(jié)韌帶張力間接固定骨折，減少了對于血供的破壞，支架外固定能最大限度地恢復橈骨與尺骨長度、掌傾角及尺偏角，使腕關節(jié)功能達到最大恢復，且皮膚創(chuàng)面愈合良好。臨床上較為常用的外固定支架為跨腕關節(jié)橋接外固定與非橋接外固定技術，李京等［5］通過分析認為非橋接外固定方式優(yōu)于橋接外固定方式。但是外固定支架治療橈骨遠端骨折在復位及早期關節(jié)活動度上不如掌側鋼板，有時需結合克氏針聯(lián)合固定，以達到骨折端滿意的解剖復位。而且術后護理不方便，更適用于開放性骨折、嚴重粉碎性不穩(wěn)定骨折的治療。

隨著內(nèi)固定器械的研發(fā)及人們對腕關節(jié)功能康復的要求，近年來對橈骨遠端骨折開始實施內(nèi)固定手術治療［6］。該方法主要適用于掌側移位的A2、A3型、B1、B3、部分B2及C型骨折，但對于青少年及遠端關節(jié)面嚴重粉碎，難以固定的患者則需要慎重考慮。切開復位內(nèi)固定的優(yōu)勢在于解剖復位、堅強固定，保證骨和軟組織有充足的血液供應，確保骨折愈合，有利于早期功能鍛煉及康復。

Baratz等認為，橈骨遠端關節(jié)面移位超過2mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關節(jié)的位置和運動變化，并導致腕關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響腕關節(jié)的功能。橈骨遠端掌側緣作為張力側骨皮質(zhì)較為完整，通常不是粉碎性骨折，復位標志明顯，有利于判斷骨長度及力線的恢復，更加容易判斷骨塊的移位及旋轉(zhuǎn)，符合張力帶原則;橈骨掌側較平整，鋼板易于塑形及放置;掌側表面旋前方肌覆蓋，減少了對于軟組織的刺激，有利于骨折愈合;不影響腕管容積，避免對正中神經(jīng)的卡壓;固定穩(wěn)定，并發(fā)癥少，疤痕不明顯，有利于早期功能鍛煉。

目前，鎖定加壓鋼板用于橈骨遠端骨折掌側固定正逐漸得到大家的公認。鎖定加壓鋼板為釘板一體，抗拔出力較強［7］，從而確保釘板的角穩(wěn)定性;鎖釘鎖定在接骨板上，降低了對骨膜的壓迫性損傷，遠端的自鎖螺釘可以防止脫釘及骨折再移位;特別是骨質(zhì)疏松患者，可有效地防止內(nèi)固定的松動，給橈骨遠端松質(zhì)骨以有力的支撐，減少了短縮、塌陷的風險。且橈骨遠端嵌插性粉碎性骨折，復位后多數(shù)存在骨缺損，鎖定螺釘擰入后，螺釘占位，可減少植骨的骨量。相對于外固定支架，沒有針道的存在，減少了感染機會，并且不用固定腕關節(jié)，術后麻醉作用消失后即可行患肢遠端功能活動，1～2周后可以逐漸適度活動患肢腕關節(jié)，減少關節(jié)囊攣縮、關節(jié)僵硬、功能活動受限等，保證腕關節(jié)的功能。

總而言之，對于橈骨遠端骨折患者采取鎖定鋼板治療具有較好的治療效果，并且術后無明顯并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應用。

［1］賈子超，張振濤，康彬.鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎骨折32例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(25):3222-3223.

［2］王永維，關廣文.鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的臨床觀察［J］.當代醫(yī)學，2011，17(4):104.

［3］Moroni A，F(xiàn)aldini C，Marchetti S，et a1.Improvement of the bonepin interface strength in osteopomtic bone with use of hydroxyapatite-coated tapered external-fixation pins.A prospeetive，randomized clinical study of wrist fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83-A(5):717-721.

［4］姜保國，張殿英，傅中國，等.斜T形鎖骨加壓接骨板治療橈骨遠端骨折的臨床研究［J］.中華手外科雜志，2004，20(1):24-26.

［5］李京，田禾 ，周義軍，等.橋接與非橋接外固定架治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的 Meta分析［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(24):2475-2480.

［6］陳汝勝.橈骨遠端骨折的處理［J］.山東醫(yī)藥，2011，52(24):111-112.

［7］劉運良，王建華，尹慶水.AO鎖定鋼板治療Barton骨折［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(7):604-605.