婦女圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)臨證思路

張 蕊 李 浩

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

婦女圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)臨證思路

張 蕊1李 浩2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

圍絕經(jīng)期綜合征相當(dāng)于中醫(yī)之“絕經(jīng)前后諸證”，其病機(jī)總以陰陽(yáng)失調(diào)為主，病位主要在腎，兼及心、肝、脾等多臟，臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，治療上應(yīng)以“調(diào)和陰陽(yáng)”為法，強(qiáng)調(diào)整體辨證，突出個(gè)性化治療，抓主癥，審因辨機(jī)，用藥上注重寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，方能收獲良效。

圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)辨證；思路與方法

中醫(yī)古籍中關(guān)于圍絕經(jīng)期綜合征癥狀的描述散見(jiàn)于“臟躁”“百合病”“梅核氣”“崩漏”等病中而并無(wú)單篇論述。至20世紀(jì)60年代，中醫(yī)婦科教材中方以“絕經(jīng)前后諸癥”為名將其列在月經(jīng)病中，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的圍絕經(jīng)期綜合征。該病是婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退，性激素水平波動(dòng)或下降所致的，以植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群[1]。主要癥狀為圍繞著月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)而出現(xiàn)的烘熱汗出、潮熱面赤、心悸失眠、眩暈耳鳴、腰背酸痛、煩躁易怒、情緒不寧、精神萎靡、面浮肢腫等[2]。有報(bào)道指出，圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率約為85%，而其中癥狀嚴(yán)重影響正常生活和工作者約占10%～30%[3]；發(fā)病年齡多在45～55歲，可持續(xù)至絕經(jīng)后2～3年，少數(shù)人可到絕經(jīng)后5～10年癥狀才能減輕或消失，給患者帶來(lái)了極大的痛苦[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以激素補(bǔ)充療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)為主，但HRT存在著增加?jì)D科癌病發(fā)生機(jī)率、賴(lài)藥性、易復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[5]，臨床治療收效有限。HRT的臨床應(yīng)用雖已有近40年的歷程，但對(duì)其受益與風(fēng)險(xiǎn)比的認(rèn)識(shí)一直在不斷地深入、更新，HRT治療是否有總體益處已成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行的重要研究結(jié)果[6]證實(shí)，HRT從總體上來(lái)說(shuō)弊大于利，長(zhǎng)期應(yīng)用或用于預(yù)防疾病的觀點(diǎn)已基本上被摒棄。在對(duì)HRT弊端新認(rèn)識(shí)的背景下，中醫(yī)藥對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的療效更顯現(xiàn)出前所未有的新優(yōu)勢(shì)。

1 病之本根于腎

關(guān)于圍絕經(jīng)期女性生理特點(diǎn)的中醫(yī)論述，當(dāng)首推《素問(wèn)·上古天真論》中“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……女子六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！蔽闹幸云邭q為一個(gè)階段詳細(xì)論述了腎氣在女子一生當(dāng)中由盛至衰的生理過(guò)程。女子六七與七七的論述，體現(xiàn)婦女40～50歲左右，體內(nèi)陽(yáng)氣逐漸衰弱，沖任脈虛，天癸不足，臟腑失于濡養(yǎng)，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，而造成一系列的病理變化，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)相吻合。又因腎居于下焦，為水火之宅，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng)，所以陽(yáng)氣的衰弱指的主要就是腎陽(yáng)，而根據(jù)婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳多傷于血，往往處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)，所以圍絕經(jīng)期婦女的生理特點(diǎn)應(yīng)總結(jié)為“陰常不足，陽(yáng)常虛”。在這樣的生理?xiàng)l件下，若再加之久勞虛損、環(huán)境影響、情志刺激等病理因素，就更容易產(chǎn)生或加重烘熱汗出、潮熱面赤、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、煩躁易怒等圍絕經(jīng)期癥狀。

2 腎虛是基礎(chǔ) 但不能僅拘泥于腎

目前對(duì)于圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)也歸結(jié)為腎虛[7]，如任婕[8]等對(duì)于全國(guó)1 500余例圍絕經(jīng)期綜合征患者的調(diào)查表明：烘熱汗出、乏力、腰酸、神疲、下肢酸軟、眩暈、口咽干燥、目澀、目昏、腰痛、性欲減退、皮膚干燥、自汗、頭昏、盜汗、耳鳴、手足心熱等腎陰(陽(yáng))虛的表現(xiàn)為最常見(jiàn)的癥狀及體征；王秀云[9]認(rèn)為本病病機(jī)在于腎虛肝郁；肖承悰[10]認(rèn)為更年期綜合征的主要病機(jī)是肝腎陰虛、心腎不交；馬堃等[11]也認(rèn)為本病以腎精氣虧損為本，諸多醫(yī)家論述認(rèn)為其病本不離腎虛。筆者也認(rèn)為，腎虛固然是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，是圍絕經(jīng)期婦女生理上的自然規(guī)律，但是臨床論治過(guò)程中，不能一味死守腎虛而忽視了其他臟腑的功能失調(diào)，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，若斷章取義，見(jiàn)本病則歸之腎虛，妄以寒熱偏盛定奪其陰陽(yáng)虛損，投之補(bǔ)陽(yáng)滋陰之藥味，興許能奏效一二，但終不能得其要領(lǐng)而收效甚微。腎之精氣不足陰陽(yáng)失調(diào)，主要以影響心、肝、脾為主。心腎生理情況下水火既濟(jì)，周之干《慎齋遺書(shū)》曰：“心腎相交，全憑升降。”若腎陰不足，陰不斂陽(yáng)則相火妄動(dòng)，《景岳全書(shū)》中載：“相火熾，則君火亦炎，此以有形者虧及無(wú)形者也。”腎陰虧虛相火亦炎，腎水不能上濟(jì)于心而心火獨(dú)亢，從而出現(xiàn)心腎不交、陰虛火旺的癥候。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中有：“女子以肝為先天?！备尾匮?，主疏泄，調(diào)運(yùn)周身之氣血，與腎乙癸同源，腎陰不足，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢而出現(xiàn)肝火亢旺的癥候；《臨證指南案》又言：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”腎陰陽(yáng)虛衰，使體內(nèi)元?dú)馑v，肝氣因而受損，氣血瘀滯、沖任空虛，從而內(nèi)生虛寒，久之寒凝血瘀痹阻脈絡(luò)而見(jiàn)肝郁、血瘀之證，而元代著名醫(yī)學(xué)家朱丹溪有言：“萬(wàn)病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”肝郁不得疏泄，往往殃及脾氣壅滯，木乘脾土，生化之源受損，又會(huì)出現(xiàn)氣血兩虧的表現(xiàn)。腎與脾乃先天之本與后天之本的關(guān)系，脾陽(yáng)賴(lài)腎陽(yáng)以溫煦，而腎之精元也仰脾運(yùn)化之津液以滋養(yǎng)，腎陰陽(yáng)虛衰往往導(dǎo)致脾腎兩虧之癥候；腎氣虧虛蒸化無(wú)能，脾氣虛損運(yùn)化失職，導(dǎo)致體內(nèi)水液不能化氣，而聚集為痰，“百病皆由痰作祟”，而不免怪證、變證百出。此外，我們結(jié)合臨證諸多有效案例的總結(jié)與思考，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征受到生理、心理和社會(huì)因素綜合影響，因而多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜癥候。氣機(jī)升降失常，樞機(jī)不利也是很重要的一個(gè)方面，正如劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！眹^經(jīng)期婦女屬于天癸已絕之時(shí)，除外上述病理基礎(chǔ)外，脾胃升降運(yùn)化功能下降導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失調(diào)也是臨證中需要考慮的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

3 辨證論治應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療

圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)實(shí)際是極為復(fù)雜多樣的，臨床表現(xiàn)自然也變化萬(wàn)千，癥狀上寒熱虛實(shí)兼夾，幾乎均伴有不同程度的情志改變和心理癥狀。目前對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的辨證分型意見(jiàn)不一，國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994年版)將該病分為肝腎陰虛、腎陽(yáng)虧虛兩證；衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1997年版)則分為陰虛內(nèi)熱、陰虛精虧、陰虛肝旺、肝腎陰虛、陰虛血燥、心腎不交、脾腎陽(yáng)虛七證，而《中醫(yī)婦科學(xué)》第七版則將其設(shè)為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛三證?？v觀近年來(lái)的報(bào)道，各家基于臨床經(jīng)驗(yàn)而有不同的發(fā)揮，如蔣學(xué)祿[12]認(rèn)為本病多責(zé)之脾腎，將其分為腎虛肝旺、心腎不交、脾腎陽(yáng)虛三型；段鳳儀[13]認(rèn)為本病腎虛涉及到他臟，分為肝腎陰虛、心腎不交、脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛四型進(jìn)行論治。而根據(jù)陳家旭等[14]對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)的文獻(xiàn)研究和統(tǒng)計(jì)，最常見(jiàn)的六種證型分別是腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證、心腎不交證、肝郁證、心脾兩虛證。還有學(xué)者臨證中僅抓主要病機(jī)，或設(shè)立專(zhuān)方，根據(jù)不同癥狀進(jìn)行隨癥加減，如秦愛(ài)華[15]認(rèn)為本病與肝腎關(guān)系密切，自擬桑菊更年湯從而陰陽(yáng)雙補(bǔ)，潛陽(yáng)斂汗，益肝寧心；丁超等[16]遵劉完素“天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”的思想，根據(jù)《脾胃論》中的理論，認(rèn)為本病與脾胃虛弱，升清不足，陰火上沖有關(guān)，若寒熱錯(cuò)雜，發(fā)作較重時(shí)，治宜清心寧神，滋陰降火，癥狀平穩(wěn)者，當(dāng)從調(diào)補(bǔ)脾胃論治，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)氣血平衡。諸多醫(yī)家的個(gè)性化論治均取得較好療效，顯示中醫(yī)辨證論治的多樣化、個(gè)性化特點(diǎn)，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療本病中的優(yōu)勢(shì)。

4 應(yīng)注重“調(diào)其陰陽(yáng)，以平為期”

根據(jù)筆者臨證經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，注重“調(diào)其陰陽(yáng)，以平為期”的治則貫穿圍絕經(jīng)期綜合征治療的始終。該病雖主要以腎虛為主，但因其發(fā)生在女子七七之時(shí)，此時(shí)無(wú)論腎之陰陽(yáng)均處于較低的水平，故臨證中也應(yīng)順應(yīng)自然衰老的規(guī)律，在陰陽(yáng)均處于較低水平之中尋求新的平衡，從而減輕圍絕經(jīng)期的癥狀。且腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證兩者均易轉(zhuǎn)化為陰陽(yáng)兩虛，所以在滋陰的同時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)不忘補(bǔ)陰，即“善補(bǔ)陰者陽(yáng)中求陰，善補(bǔ)陽(yáng)者陰中求陽(yáng)”。治療陰虛證時(shí)，運(yùn)用大量滋陰藥的同時(shí)伍以適量補(bǔ)陽(yáng)藥，鼓動(dòng)陽(yáng)氣的同時(shí)可以促進(jìn)陰液的生成；治療陽(yáng)虛證時(shí)，運(yùn)用大量溫陽(yáng)藥的同時(shí)伍以適量滋陰藥，可以促進(jìn)陽(yáng)氣的生長(zhǎng)，正如張景岳《類(lèi)經(jīng)》里所言，“陰根于陽(yáng)，陽(yáng)根于陰，陰以陽(yáng)生，陽(yáng)以陰長(zhǎng)?！背酥猓R證當(dāng)靈活求變，如同有腎陰虛表現(xiàn)的患者，可能只有心腎不交的癥狀，也可能兼有肝經(jīng)濕熱較重，治療之時(shí)用方則大為不同。因此，治療圍絕經(jīng)期綜合征在強(qiáng)調(diào)個(gè)體化辨證論治的同時(shí)，不拘泥于固有的證型，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病情，且要留心觀察患者不同階段的病情變化，隨著病情的好轉(zhuǎn)原有的病機(jī)可能會(huì)消失而新的病機(jī)浮現(xiàn)，要改“專(zhuān)病專(zhuān)方”為“專(zhuān)證專(zhuān)方”或“專(zhuān)人專(zhuān)方”，才能收獲良效。

5 驗(yàn)案舉例

病案1：某，女，50歲，2012年6月12日初診。主述烘熱汗出伴心慌氣短1年余。病癥愈來(lái)加劇，每逢緊張時(shí)明顯，同時(shí)有嚴(yán)重失眠，甚則徹夜不寐，服阿普唑侖片尚可入睡，但睡眠質(zhì)量差。疲乏無(wú)力，胸脅脹滿(mǎn)，膽怯易驚，口干口苦，惡寒怕涼，晨起有痰，納涼則胃脘不舒，食欲不振，大便偏稀，舌紅苔白膩，脈弦數(shù)尺沉。在多家西醫(yī)醫(yī)院診治，診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，因恐服用激素治療而來(lái)診?；颊吆鏌岷钩龊团吕渫瑫r(shí)存在，且有口干口苦和大便不成形，乃少陽(yáng)樞機(jī)不利，兼有脾虛里寒，痰濁內(nèi)阻。治以清肝膽郁熱，兼以溫脾固表之法，予柴胡桂枝干姜湯合溫膽湯加減。柴胡14 g，黃連、陳皮、清半夏、枳實(shí)、竹茹、干姜各10 g，炮姜、桂枝、白芍各12 g，茯苓、茯神、炒酸棗仁、生黃芪、生麥芽、生龍骨、煅牡蠣、磁石各30 g?；颊叻?劑汗出及失眠改善明顯，后繼續(xù)守原方調(diào)理1個(gè)月，癥消病愈。

按：方中取柴胡桂枝干姜湯治太少合病，以和解散寒，生津斂陰；取溫膽湯，清化肝膽痰熱。病癥繁多，寒熱錯(cuò)綜，病機(jī)復(fù)雜，取經(jīng)方與時(shí)方聯(lián)合加減，從肝脾兩臟論治，兼顧痰熱與脾寒。生黃芪有較好的補(bǔ)氣固表斂汗之功，具有益氣不斂邪，走表固汗的藥效特點(diǎn)。所以臨證之中，筆者對(duì)于更年期烘熱汗出較多者多用大量黃芪，特別對(duì)衛(wèi)氣虛損明顯者，可加量至35～40 g；針對(duì)更年期伴有失眠的患者，多用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神之品，入肝經(jīng)而鎮(zhèn)肝魂，潛浮陽(yáng)而斂陰津，從而使陰陽(yáng)相交，魂魄安定則不寐自愈。

病案2：某，女，54歲，2012年5月25日初診?；颊呤龊鏌岷钩鰞稍掠啵男仡^面部燥熱感重，手腳心發(fā)燙，入睡困難，陣發(fā)性頭暈，腰困腰酸，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)有心慌，不敢吃涼食，晨起易腹瀉，口干不苦，舌暗紅苔黃少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為“婦女圍絕經(jīng)期綜合征”。本案患者以陰虛火旺為主，兼有脾胃虛寒，乃陰陽(yáng)失調(diào)加之少陽(yáng)樞機(jī)不利而造成的寒熱錯(cuò)雜之證，治以滋陰降火，調(diào)暢肝膽氣機(jī)為主。用藥：炙鱉甲、龜甲、當(dāng)歸、白芍、柴胡各12 g，知母、黃柏、黃芩、炮姜、山藥、生姜各10 g，茯苓、茯神各30 g，生龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁各40 g，川楝子6 g?；颊叻?劑汗出減少，繼服14劑，烘熱汗出基本消失，腹瀉未在發(fā)作，偶有心煩失眠，以上方加炒梔子12 g，淡豆豉10 g繼服14劑，諸癥全消而病愈。

按：本患者與上案中女性均以烘熱汗出為主證，若不詳問(wèn)病情、觀其脈癥，很可能施之同法。但細(xì)詢(xún)之可發(fā)現(xiàn)，本例中患者除烘熱汗出外，尚有腰酸腰困，關(guān)節(jié)疼痛，加之舌暗紅苔少，脈細(xì)數(shù)，且五心煩熱明顯，考慮陰虛火旺較為突出，故用鱉甲、龜甲之咸寒入心、腎經(jīng)以滋陰潛陽(yáng)、益腎健骨、養(yǎng)血補(bǔ)心，知母、黃柏滋陰降火，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰，合柴胡、黃芩、川楝子清肝膽郁熱，利少陽(yáng)樞機(jī)，佐以溫胃散寒、鎮(zhèn)驚安神之品，多管其下，則藥到病愈。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：349.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第三輯[S].1997：3-4.

[3]閆燕.自擬滋水平肝寧心湯治療圍絕經(jīng)期綜合征90例療效觀察[J].國(guó)醫(yī)論壇，2013，28(1)：31-32.

[4]趙艷萍.從女性更年期綜合征的發(fā)生機(jī)制論溫腎潛陽(yáng)法的運(yùn)用.[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(21)：2516-2517.

[5]周華.圍絕經(jīng)期綜合征述評(píng)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(12)：1553.

[6]Hulley S，F(xiàn)urberg C，Barrett-Connor E，et al.Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy：Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up(HERS II)[J].JAMA，2002，288(1)：58-66.

[7]閆軍堂，劉敏，趙偉鵬，等.王慶國(guó)教授治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(6)：421-423.

[8]任婕，王天芳，李力等.更年期綜合征絕經(jīng)前與絕經(jīng)后臨床常見(jiàn)中醫(yī)癥狀及體征的分布特點(diǎn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(8)：1202-1204.

[9]李艷石.王秀云教授治絕經(jīng)前后諸證經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2013，12(1)：28.

[10]廉偉，劉雁峰，江媚，等.肖承悰教授治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(1)：20-21.

[11]馬堃，李連達(dá)，張麗娟.中醫(yī)藥在婦女圍絕經(jīng)期綜合征治療方面的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)中藥雜志，2005，30(6)：415.

[12]張?jiān)潞?，蔣學(xué)祿.蔣學(xué)祿教授治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(2)：81-82.

[13]段鳳儀.中藥辨證治療圍絕經(jīng)期綜合征129例[J].中國(guó)試驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16(11)：228.

[14]陳家旭，萬(wàn)霞，胡立勝.圍絕經(jīng)期綜合征辨證分型文獻(xiàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006，21(11)：650.

[15]秦愛(ài)華.自擬桑菊更年湯治療更年期綜合征89例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19(2)：116-117.

[16]丁超，盧蘇.從脾胃論治更年期綜合征[J].吉林中醫(yī)藥，2010，31(2)：137-138.

(2013-08-14收稿 責(zé)任編輯：曹柏)

Clinical Thoughts of Traditional Chinese Medicine Treating Women Perimenopausal Syndrome

Zhang Rui1， Li Hao2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China; 2XiyuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100091，China)

In Traditional Chinese Medicine， the overall pathogenesis of perimenopausal syndrome is the imbalance of yin and yang.This syndrome mainly locates in kidney， and organs such as heart， liver and spleen.The clinical manifestations are diverse and complex.As for treatment， harmonizing yin and yang is the basic rule.Treatment based on syndrome differentiation and individualized therapy are also absolutely necessary.Only by combining cold and heat， tonification and purgation can get the best therapeutic effect.

Perimenopausal Syndrome; TCM syndrome differentiation; Diagnosis and method

李浩，E-mail：xyhplihao1965@126.com

R271.11+6

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.018