微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛680例

馮勝利，孫有樹，魏振宇，楊繼學(xué)

三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、劇烈性、短暫性的疼痛，歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，可自行緩解，是一種較為常見的疾病。臨床上治療方法較多，藥物治療、射頻消融等治療易復(fù)法。筆者所在醫(yī)院自2009—2012年共收治三叉神經(jīng)痛患者680例，均采用開顱行微血管減壓術(shù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 680例患者中，男 378例，女 302例；年齡19～80歲，平均56歲。病程最短18 d，最長(zhǎng)20年。單側(cè)678例，雙側(cè)2例。疼痛部位：第一支痛32例，第二支痛324例，第三支痛272例，第二、三支痛52例。

1．2 方法 術(shù)前均行頭顱MRI，掃描三叉神經(jīng)區(qū)域，查找責(zé)任血管。680例患者術(shù)前行頭顱MR掃描，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管672例。所有患者取全麻后側(cè)臥位，頭部下垂15～20°。取耳后發(fā)際內(nèi)斜切口，長(zhǎng)5～6 cm，按層切開暴露乳突及枕骨，成形骨窗約2．5 cm2，弧形切開硬腦膜并懸吊，放出腦脊液減壓，待小腦半球塌陷后，顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)，充分打開蛛網(wǎng)膜下腔，先暴露面、聽神經(jīng)，注意保護(hù)，如有巖靜脈影響三叉神經(jīng)的顯露，可電凝切斷，松解三叉神經(jīng)周邊的蛛網(wǎng)膜，充分顯露三叉神經(jīng)，暴露三叉神經(jīng)腦干部，松解蛛網(wǎng)膜小梁與神經(jīng)和血管之間的粘連，確認(rèn)責(zé)任血管，給予充分游離后，將責(zé)任血管與神經(jīng)之間用Tofon棉片墊開、固定。檢查周邊無責(zé)任血管，無血管過度扭曲成角或形成新的壓迫后，用地塞米松生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，并嚴(yán)密縫合硬腦膜，逐層縫合肌層，并加壓包扎。

2 結(jié) 果

術(shù)中見動(dòng)脈壓迫621例，靜脈壓迫51例，8例術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，術(shù)中行三叉神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后未再出現(xiàn)疼痛。668例術(shù)后癥狀即消失，12例2月后逐漸消失；5例出現(xiàn)同側(cè)面部麻木。隨訪1年，1例復(fù)發(fā)，經(jīng)再行血管探查術(shù)后，癥狀消失。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛的病理機(jī)制，可能是神經(jīng)根的脫髓鞘病變引起相鄰神經(jīng)纖維之間偽突觸形成，使神經(jīng)元出現(xiàn)反常放電引起疼痛發(fā)作。張玉龍等認(rèn)為：三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)受到輕度壓迫的一種可逆的神經(jīng)病理狀態(tài)，這種壓迫切需要允許軸突興奮發(fā)生，而并不干擾軸突的傳導(dǎo)［1］。該區(qū)無神經(jīng)膜細(xì)胞包裹，壓迫的部位主要在腦橋入口5～10 mm，對(duì)搏動(dòng)性和跨過性壓迫特別敏感。壓迫使得神經(jīng)纖維互相擠壓在一起，繼而形成脫髓鞘改變，導(dǎo)致相鄰的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸覺發(fā)生短路，輕微的觸覺刺激可以形成一系列的沖動(dòng)［2］。神經(jīng)中樞發(fā)出的傳出沖動(dòng)也通過短路循環(huán)成為傳入神經(jīng)沖動(dòng)，神經(jīng)反復(fù)產(chǎn)生沖動(dòng)，引起劇烈的疼痛，當(dāng)神經(jīng)元發(fā)生疲憊時(shí)疼痛減弱或消失，經(jīng)過這一時(shí)間段的間隙期，這種過程再次出現(xiàn)，疼痛發(fā)作。因此，無論是動(dòng)、靜脈壓迫，還是局部蛛網(wǎng)膜增厚粘連，只要是導(dǎo)致了神經(jīng)根脫髓鞘病變，就有導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的可能［3］。

3．1 切口及骨窗的暴露 均采用耳后發(fā)際內(nèi)一豎直切口，術(shù)前標(biāo)好上項(xiàng)線，竇上1 cm，竇下4 cm。骨窗在乳突后上方，大小約2．5 cm2，向上方暴露橫竇及外則乙狀竇，弧形切開硬腦膜并懸吊，上緣達(dá)橫竇及乙狀竇交界處，長(zhǎng)約1．5 cm，這樣更容易術(shù)中直視下暴露三叉神經(jīng)，易于手術(shù)操作，反之術(shù)中三叉神經(jīng)不易顯露，易牽拉面聽神經(jīng)，從而引起繼發(fā)性的面聽神經(jīng)功能障礙。

3．2 巖靜脈的處理 在行微血管減壓術(shù)的過程中，巖靜脈可能阻擋視野可阻礙三叉神經(jīng)的暴露，甚至可以壓迫神經(jīng)，很多學(xué)者主張對(duì)這些巖靜脈予以切斷，因?yàn)榇蟛糠只颊咴谇袛鄮r靜脈后并沒有發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)于巖靜脈切斷后出現(xiàn)的小腦腫脹、出血，也被認(rèn)為可能為其他原因?qū)е拢?］。680例中，有616例巖靜脈行電凝后切斷。巖靜脈在燒灼時(shí)一定要小心，因巖靜脈壁非常薄，極易在燒灼過程中因靜脈壁的收縮引起巖靜脈從根部撕裂，一旦撕裂出血，應(yīng)停止電凝止血，及時(shí)應(yīng)用明膠海綿給予壓迫止血。616例巖靜脈處理的患者，術(shù)后無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3．3 責(zé)任血管的處理 術(shù)中探查責(zé)任血管時(shí)應(yīng)輕柔，避免過度牽拉造成分支小血管的損傷，責(zé)任血管墊開后，避免血管因墊片的推力造成血管的扭曲及成角，或形成其他部位新的壓迫。墊片大小應(yīng)適中，固定時(shí)應(yīng)有附著力，避免因血管搏動(dòng)造成墊片脫離，除應(yīng)完全將血管和神經(jīng)墊開外，還應(yīng)注意因墊片過大造成對(duì)神經(jīng)新的壓迫，這都是術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的因素，應(yīng)加以注意。

3．4 硬腦膜處理 硬腦膜應(yīng)縫合嚴(yán)密，術(shù)中因張力因素，對(duì)不能縫合嚴(yán)密的硬腦膜，用少量肌肉及生物膠將硬腦膜黏合緊密，避免術(shù)后腦脊液漏造成的皮下積液及腦系感染。皮下不放置引流管。

3．5 術(shù)后的處理 術(shù)后應(yīng)早行腰椎穿刺術(shù)，釋放腦脊液，同時(shí)注入5 mg地塞米松，減少因血性液刺激造成的頭痛。常規(guī)給予切口換藥，觀察切口及皮下有無滲液，如有異常及時(shí)處理。

綜上所述，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行之有效的方法，該手術(shù)屬于對(duì)因治療，具有創(chuàng)口小，出血量小，術(shù)后并發(fā)癥少、止痛效果確切、復(fù)發(fā)率低、不遺留面部感覺障礙等優(yōu)點(diǎn)［5］。

［1］張玉龍，和華元．三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛76例療效分析［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（8）：749－750．

［2］李世亭，潘慶剛，王戍遠(yuǎn)，等．三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理研究［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（3）：248－251．

［3］ Yoshino N，Akimoto H，Yamada I，et al．Trigeminal neuralgia：evaluation of neuralgic manifestation and site of neurovascular eompression with 3D CISS MR imaging and MR angiography［J］．Radiology，2003，228（2）：539－545．

［4］張繼志，段云平，高寶山，等．巖靜脈的顯微解剖研究及術(shù)中處理［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（7）：713．

［5］李 成，雷 町，毛伯鏞，等．顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛［J］．華西醫(yī)學(xué)，2007，5（1）：1－2．