PPH術(shù)改良最中心環(huán)單荷包縫合掛線法治療直腸黏膜內(nèi)脫垂18例

李建川，李東平，王玉華，張亮亮

（1.四川省宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000；2.四川省中醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072；3.四川省雙流縣中醫(yī)院肛腸科，四川 雙流 610200；4.成都中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，四川 成都 610075）

PPH術(shù)改良最中心環(huán)單荷包縫合掛線法治療直腸黏膜內(nèi)脫垂18例

李建川1，李東平2，王玉華3，張亮亮4

（1.四川省宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000；2.四川省中醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072；3.四川省雙流縣中醫(yī)院肛腸科，四川 雙流 610200；4.成都中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，四川 成都 610075）

直腸黏膜內(nèi)脫垂又稱直腸內(nèi)套疊，是以直腸黏膜松弛、脫垂，排便時(shí)形成套疊、堵塞肛管上口而引起的以排便困難為主要表現(xiàn)的疾病。PPH術(shù)是現(xiàn)階段治療直腸黏膜內(nèi)脫垂療效比較肯定的術(shù)式［1］。李東平教授在臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，大膽改良荷包縫合，提出PPH術(shù)中放棄使用肛管縫扎器可以避免傳統(tǒng)術(shù)式中運(yùn)用肛管縫扎器將脫垂黏膜上移而導(dǎo)致療效降低的缺陷，而采用壅滯肛管擴(kuò)張器口黏膜最中心環(huán)單荷包縫合掛線法治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，取得滿意臨床療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共18例，男10例，女8例；年齡42～75歲，平均52歲；病程5～7年。參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，18例均診斷為直腸黏膜內(nèi)脫垂，其中11例合并有環(huán)狀混合痔，5例合并有內(nèi)痔。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組暫行規(guī)定的PPH適應(yīng)證［2］，且未合并其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

2 治療方法

器械：采用中德合資的法萊克曼圓形痔吻合器，主要包括圓形肛管擴(kuò)張器，肛鏡縫扎器，帶線器，吻合器。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前備皮、灌腸，術(shù)前禁飲禁食8h，術(shù)前患者心理安慰，術(shù)者準(zhǔn)備。

手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉，患者截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰部，鋪無菌洞巾，消毒肛周皮膚、肛管及直腸下段，檢查肛管直腸無特殊后，肛管擴(kuò)張器內(nèi)芯擴(kuò)肛，置入環(huán)形肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯，觀察擴(kuò)張器是否遮住齒線，如果遮住則擴(kuò)張器置入成功，在12點(diǎn)、6點(diǎn)位距肛緣2cm各縫皮膚一針固定肛管擴(kuò)張器，再次清潔、消毒直腸下段，根據(jù)壅滯于肛管擴(kuò)張器頂端的情況，選用2-0帶針線，不用肛管縫扎器輔助直接在環(huán)形黏膜最中心環(huán)，從3點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針作黏膜下荷包縫合，縫至9點(diǎn)位出針，在荷包縫線上掛一0號絲線，然后繼續(xù)從9點(diǎn)位進(jìn)針，縫至3點(diǎn)位出針完成荷包縫合，將吻合器全部旋開，頭端伸入到縫扎處上端，收緊荷包縫線并打結(jié)，用配套的帶線器將縫線及掛線從3、9點(diǎn)側(cè)孔拉出，止血鉗鉗夾，適當(dāng)力度持續(xù)牽引荷包縫線，使脫垂的黏膜均勻收入吻合器套管內(nèi)，旋緊吻合器至安全線，如果為女性患者則用食指消毒后觸膜陰道后壁，確認(rèn)未將陰道后壁牽拉入吻合器后，打開保險(xiǎn)并擊發(fā)，保持30s，然后快速將吻合器全部旋開，輕輕旋出吻合器，檢查吻合部位是否有出血，如有則行跨吻合口“8”字縫扎止血，檢查切除黏膜的完整性、寬度及厚度。

術(shù)后處理：術(shù)后囑患者平臥6h，給予心電監(jiān)護(hù)，6h后可進(jìn)流質(zhì)食物，控制大便2天，預(yù)防感染治療5天，止血治療3天。術(shù)后第1天開始可下床適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后第2天開始常規(guī)予便后中藥熏洗肛門，用熊珍栓、膚痔清軟膏換藥等。

3 治療結(jié)果

手術(shù)均在20m in內(nèi)完成，平均用時(shí)約15min，平均住院時(shí)間5天。術(shù)中切下的黏膜均環(huán)形完整，寬度均約1.6cm，12例稍帶部分肌層吻出。治療后排便不暢明顯改善，內(nèi)痔、外痔基本回納。術(shù)后有1例用止痛藥，1例有肛門墜脹不適感，經(jīng)對吻合口局部清理后于術(shù)后第7天癥狀消失。術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口出血及肛門狹窄等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

4 討 論

單純性直腸黏膜內(nèi)脫垂臨床少見，多合并有內(nèi)痔或混合痔。傳統(tǒng)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的方法有黏膜硬注法、內(nèi)固定法、直腸懸吊法、盆底加強(qiáng)法等，但效果均不夠理想。自1998年Longo發(fā)明了PPH術(shù)治療重度內(nèi)痔脫垂后，PPH術(shù)逐漸被用于治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，將脫垂下移的直腸黏膜組織向上懸吊，吻合口瘢痕及無菌性炎性反應(yīng)使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層和“斷流”原理，借此糾正直腸解剖位置病理改變，從而達(dá)到緩解直腸黏膜的內(nèi)脫垂，減輕出口的梗阻、切除部分內(nèi)痔及回納外痔的目的。李東平教授為提高療效及簡化手術(shù)操作，提出壅滯肛管擴(kuò)張器口黏膜最中心環(huán)單荷包縫合掛線法，即不在肛管縫扎器的輔助下直接在壅滯于肛管擴(kuò)張器口的黏膜最中心環(huán)，作黏膜下的荷包縫合，以2-0帶針線從3點(diǎn)位進(jìn)針，9點(diǎn)位出針時(shí)在縫合線上掛一0號絲線，再繼續(xù)從9點(diǎn)位進(jìn)針縫合至3點(diǎn)位出針，完成荷包縫合。荷包縫合的優(yōu)點(diǎn)為：①最中心環(huán)口徑最小，此處直腸黏膜堆積最多，是出口最狹窄的部分，直接影響排便通暢，在此作荷包行吻合，定能直達(dá)病所，無論是提升效果還是改善癥狀方面優(yōu)勢明顯；②黏膜最中心環(huán)口徑最小，形態(tài)相對固定，暴露好，縫合方便，手術(shù)時(shí)間更短；③可以避免考慮荷包縫合的高度，荷包縫合時(shí)完全根據(jù)黏膜內(nèi)脫垂情況而定；④9點(diǎn)位掛線，能將收入吻合套管內(nèi)的黏膜更均勻。行此術(shù)式要滿足以下條件：①必須確診直腸黏膜內(nèi)脫垂；②縫合深度不宜過深，主張以黏膜下行針為宜，以防吻合口張力過大而撕裂大出血；③擊發(fā)時(shí)不得傾斜、上翹或下垂吻合器，以防黏膜切除不均勻、不完整。

壅滯肛管擴(kuò)張器黏膜最中心環(huán)單荷包縫合掛線法對治療黏膜內(nèi)脫垂療效滿意，且術(shù)后并發(fā)癥少。

［1］ 王志民，楊明利，陳現(xiàn)中，等.PPH技術(shù)在直腸粘膜內(nèi)脫垂中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志，2008，46（3）：18-19.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.修訂《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》會(huì)議紀(jì)要［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：374.

R256.395.719

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1004-2814（2014）05-0447-01

2014-01-06