近10年痤瘡的針灸臨床治療概況

丁紀(jì)望,紀(jì)軍,徐佳

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥,又稱粉刺、暗瘡、青春痘。本病好發(fā)于顏面、胸部及背部,臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多形性,可為粉刺、丘疹、膿皰、聚合、結(jié)節(jié)、囊腫等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡多因激素、角蛋白、皮脂和細(xì)菌的相互作用而引起,主要采用維A酸類、抗生素、雌激素等藥物治療,治療周期較長,毒副反應(yīng)較大,且易復(fù)發(fā)。針灸治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)。本文檢索了2002年至2012年間的相關(guān)文獻(xiàn),采用定性及定量分析相結(jié)合的方法,從治療方法、取穴、治療頻次、療效評(píng)定等方面對(duì)近10年針灸治療痤瘡的概況做出綜述,以資臨床借鑒。

1 針灸治療方法

共納入 52篇文獻(xiàn),涉及到的針灸方法有針刺療法、放血療法、耳穴貼壓、穴位埋線療法、自血療法、溫針灸法、電針療法。其中,采用單一方法治療的文獻(xiàn)15篇[1-15],采用2種方法結(jié)合治療的30篇[16-46],采用3～4種療法綜合治療的7篇[47-53]。單一方法治療中,單純針刺治療8篇[1-8](傳統(tǒng)針刺6篇,腕踝針1篇,腹針1篇),單純采用放血療法治療 4篇[9-12],溫針灸治療 1篇[13],鋒勾針挑割療法1篇[14],火針療法1篇[15];2種療法結(jié)合治療中,針刺結(jié)合刺絡(luò)拔罐或閃罐14篇[16-30],針刺結(jié)合耳穴貼壓或耳部放血7篇[31-37],針刺結(jié)合耳穴及夾脊穴放血1篇[38],針刺結(jié)合自血療法3篇[39-41],針刺結(jié)合埋線3篇[42-44],針刺結(jié)合閃罐治療1篇[45],針刺結(jié)合梅花針局部叩刺1篇[46]。采用3～4種療法綜合治療的均為上述針刺、放血、埋線、耳壓等法的綜合運(yùn)用。

由此可見,大部分研究采用2種及2種以上的綜合療法治療本病,針刺和放血療法為最主要選用的兩種手段。以下將按整體治療與皮損局部治療分別對(duì)各種方法進(jìn)行總結(jié)并列舉部分代表性文獻(xiàn)。

1.1 整體治療

1.1.1 針刺療法

針刺取穴以循經(jīng)取穴與局部取穴、辨證或辨癥配穴相結(jié)合為主?？蛇x取 5～8穴作為主穴結(jié)合局部配穴、辨癥配穴或辨部位配穴治療,也可根據(jù)患者的辨證分型選用相應(yīng)穴位治療。一般采用瀉法或平補(bǔ)平瀉手法,每日或隔日治療1次,10次為1個(gè)療程。

循經(jīng)取穴常用穴位(按頻次由高到低排列)包括合谷、曲池、足三里、三陰交、大椎、血海、肺俞、太沖、內(nèi)庭、肝俞、豐隆、尺澤、脾俞、膈俞、大腸俞、胃俞、腎俞、氣海、關(guān)元、天樞、上巨虛、歸來等。

從文獻(xiàn)報(bào)道來看,痤瘡患者的辨證分型主要有肺經(jīng)風(fēng)熱型,取穴以風(fēng)池、肺俞為主;胃腸濕熱型,取穴以陰陵泉、豐隆、內(nèi)庭為主;沖任失調(diào)型,取穴以氣海、膈俞、三陰交為主;血瘀痰凝型,取穴以血海、豐隆為主;氣滯血瘀型,取穴以膈俞、肝俞、血海為主;濕熱蘊(yùn)結(jié)型,取穴以陰陵泉、豐隆、內(nèi)庭為主等。

辨證取穴主要是針對(duì)痤瘡患者的兼癥進(jìn)行治療。常見的兼癥主要有便秘,取天樞、支溝為主;月經(jīng)不調(diào),取關(guān)元、血海、三陰交為主;口臭取內(nèi)庭為主;失眠取神門為主;急躁易怒取太沖為主。

局部取穴多選用病變局部阿是穴,并結(jié)合痤瘡聚發(fā)部位選取相應(yīng)部位的經(jīng)穴治療,多取足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴,如顴髎、下關(guān)、地倉、印堂、陽白、太陽、承漿、頰車、四白、巨髎、攢竹、迎香、瞳子髎等。

例如,董寶強(qiáng)等[2]根據(jù)經(jīng)筋理論的整體辨證,循背俞穴功能帶取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、八髎、小腸俞及其周圍陽性反應(yīng)點(diǎn),以及棘上韌帶陽性反應(yīng)點(diǎn),采用斜刃長圓針治療。同時(shí)在皮損局部進(jìn)行毫針圍刺治療,留針30 min。毛亮等[3]針刺背部夾脊穴及壓痛點(diǎn)(向脊椎方向斜刺0.5～0.8寸),足三里直刺 1～2寸,大椎向上斜刺 0.5～1寸,合谷直刺0.5～1寸。宣守松[16]采用在主穴的基礎(chǔ)上辨證辨病配穴的方法,主穴取合谷、曲池、風(fēng)門、足三里、阿是穴。肺經(jīng)風(fēng)熱型配風(fēng)池、肺俞;脾胃濕熱型配陰陵泉、豐隆、內(nèi)庭;熱毒內(nèi)蘊(yùn)型配少商、大椎;氣滯血瘀型配膈俞、肝俞、血海、三陰交。便秘配支溝;急躁易怒配太沖、陽陵泉;月經(jīng)不調(diào)配血海、三陰交。黃振[19]取曲池、合谷、陽白、顴髎、承漿、下關(guān)、地倉、血海、足三里,月經(jīng)不調(diào)加三陰交,口臭加內(nèi)庭。痤瘡局部毫針平刺穿過其基底部,痤瘡較多部位在其周圍用長25 mm毫針圍刺。

1.1.2 放血療法

1.1.2.1 刺絡(luò)拔罐

刺絡(luò)拔罐療法治療痤瘡常用的穴位為背部經(jīng)穴(大椎、肺俞、脾俞、胃俞、肝俞、膈俞、腎俞、三焦俞、大腸俞),背部陽性反應(yīng)點(diǎn),痤瘡皮損局部。操作方法一般用三棱針、梅花針或注射器針頭點(diǎn)刺或叩刺后用玻璃罐吸拔,留罐時(shí)間5～15 min,出血量2～5 mL,每日或隔日治療1次,10次為1個(gè)療程。

例如,Wang QF等[22]在沿督脈及膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線從頸背部推至腰骶部行走罐,取大椎及雙側(cè)肺俞、膈俞、脾俞、胃俞刺絡(luò)拔罐,出血0.5～1 mL。金春蘭等[23]采用針刺后局部放血治療,選取2～3個(gè)較明顯的丘疹或膿皰,常規(guī)消毒后用三棱針點(diǎn)刺皮損中心,并用抽氣罐抽氣助其出血,已成膿者以膿栓排出為佳。每處放血約0.3～0.5 mL,隔日放血1次。賈秀春[27]采用針刺結(jié)合背部陽性點(diǎn)(小紅點(diǎn))刺絡(luò)拔罐治療痤瘡,背部陽性點(diǎn)每次選用 3～5個(gè),用三棱針挑刺出血,再拔罐10 min,隔日1次。慈勤仁等[38]在耳穴放血的同時(shí)用三棱針挑破背部反應(yīng)點(diǎn),放血1～2滴,每次取 3～5穴,隔日1次,10次為1個(gè)療程。

1.1.2.2 耳穴放血

耳穴放血治療痤瘡常用的穴位或部位為耳尖、扁桃體穴、耳背靜脈等。一般為隔日1次,兩耳交替。

例如,劉朝暉[31]采用耳垂部的扁桃體穴點(diǎn)刺放血,一般可刺1～2次,深度約2 mm,擠出10～15滴血為宜。王靜麗[32]在耳尖(雙)、大椎周圍反應(yīng)點(diǎn)放血。慈勤仁等[38]選取耳背血管、熱穴、肺、內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下、面頰,根據(jù)辨證和皮疹部位,每次取穴1～2個(gè),三棱針點(diǎn)刺放血1～2滴,隔日1次,10次為1個(gè)療程。臨床均取得較好的療效。

1.1.3 耳穴貼壓療法

耳穴貼壓療法治療痤瘡是一種常用的輔助方法,常用的穴位為肺、內(nèi)分泌、胃、面頰、神門、大腸、皮質(zhì)下、交感、腎上泉、脾、耳中等,一般為隔日或每3日更換1次,兩耳交替,6～10次為1個(gè)療程。

例如,楊鵬飛[33]取耳穴肺、胃、神門、面頰、內(nèi)分泌、睪丸穴,兩耳交替貼壓。胡芝蘭[34]貼壓耳穴面頰部、內(nèi)分泌、肺、胃、大腸、耳尖,與針刺治療相配合。黃朝曦[35]耳穴貼壓肺、心、胃、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門,配合針刺治療,并與單純耳壓組對(duì)照,針刺結(jié)合耳壓的療效優(yōu)于單純耳壓治療。龔順波等[36]采用耳穴貼壓內(nèi)分泌、腎上腺、交感、肺、面頰,風(fēng)熱型加大腸,濕熱證加胃,血瘀證加耳中,沖任失調(diào)加內(nèi)生殖器,每星期3次,兩耳交替,6次為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

1.1.4 自血穴位注射療法

采用自血穴位注射療法治療痤瘡,取穴以足三里、血海、曲池、肺俞為主,一般采用1～2個(gè)穴位,每穴注射1 mL自體靜脈血。常規(guī)消毒后抽取患者肘正中靜脈血,每次抽取 4 mL,迅速注射到所取穴位,1星期注射2～3次,7次為1個(gè)療程。

例如,楊麗華等[39]采用針刺配合自血穴位注射,先抽取自身靜脈血4 mL迅速注入雙側(cè)足三里,每星期2次,7次為1個(gè)療程。李玲等[40]在針刺結(jié)束后辨證取穴自血穴位注射,肺經(jīng)風(fēng)熱型注射雙側(cè)肺俞、曲池穴各1 mL;濕熱蘊(yùn)結(jié)型注射雙側(cè)血海、足三里各1 mL,隔3日注射1次,5次為1個(gè)療程。蔣良英[41]針刺后在曲池、血海、足三里做自血穴位注射,每次選一對(duì)穴位,注射3 mL靜脈血,每星期2次,穴位交替使用。

1.1.5 埋線療法

埋線療法治療痤瘡取穴以背俞穴為主,多取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,并結(jié)合辨證配穴(與針刺取穴相似);亦有選取腹部穴位(氣海、關(guān)元、中極、歸來、子宮)進(jìn)行埋線治療的報(bào)道。一般采用可吸收性羊腸線,7～20 d治療1次。此療法與針刺療法相比,其優(yōu)勢(shì)在于能減少患者就醫(yī)次數(shù),提高患者依從性。

例如,沈賢新等[42]取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,肺胃蘊(yùn)熱加風(fēng)門、足三里,氣滯血瘀加曲池、血海。采用3～0醫(yī)用外科腸線,7 d埋線1次,4次為1個(gè)療程。潘文宇[43]交替使用以下 3組穴位進(jìn)行埋線,①天樞、中脘、關(guān)元、肺俞、脾俞、大腸俞(均雙);②滑肉門、外陵、水分、陰交、膈俞、關(guān)元俞(均雙);③大橫、建里、氣海、肝俞、腎俞、膀胱俞(均雙)。按穴位深淺選取不同長度羊腸線,使用7號(hào)注射針針頭,利用毫針把羊腸線推入穴位,腹部穴位直刺達(dá)肌層注入羊腸線,背部穴位循經(jīng)方向斜刺達(dá)肌層。每7 d取1組穴位,4次為1個(gè)療程,共治2個(gè)療程。趙喜新等[44]采用埋線配合局部針刺治療痤瘡。埋線基礎(chǔ)穴為大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞。肺胃郁熱型加內(nèi)庭、曲池;瘀血內(nèi)阻型加三陰交;痰瘀結(jié)聚型加豐隆。20 d治療1次,2次為1個(gè)療程。周華青[52]取氣海、關(guān)元、中極、歸來、子宮,15 d埋線1次。

1.1.6 其他療法

1.1.6.1 腕踝針療法

莫至能等[1]采用腕踝針治療痤瘡,取雙上1區(qū)、上2區(qū)、上3區(qū),針體與皮膚呈30～40°角,使針尖快速通過皮膚,隔日治療1次,10 d為1個(gè)療程,3個(gè)療程后判定療效,優(yōu)于口服維胺酯膠囊組(P＜0.05)。

1.1.6.2 腹針療法

賀旭艷[6]采用腹針療法治療痤瘡。主穴取引氣歸原(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)。輔穴取腹四關(guān)(滑肉門、外陵,左右共四穴)、上風(fēng)濕點(diǎn)(雙)、氣穴(雙)。面部取印堂、顴髎(雙側(cè))、地倉(雙側(cè))、太陽(雙側(cè))、阿是穴(痤瘡部位),并以TDP燈照射腹部,前7次每日1次,此后隔日1次,14次為1個(gè)療程,3星期后觀察療效,優(yōu)于復(fù)方甲硝唑液外搽患處組(P＜0.05)。

1.1.6.3 溫針療法

陳華等[13]采用毫針刺關(guān)元、氣海、足三里、脾俞、腎俞為主,針刺得氣后,于主穴處溫針灸,并配合局部治療(即用注射針頭清瘡排膿,擠出膿栓);在皮損局部點(diǎn)刺放血,并配合顴髎、迎香、頰車、攢竹點(diǎn)刺放血,出血3～5滴,隔日1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。治療囊腫結(jié)節(jié)型痤瘡,療效優(yōu)于單純針刺治療。

1.2 皮損局部治療

從文獻(xiàn)報(bào)道來看,采用單一方法針對(duì)皮損局部治療主要有鋒勾針排膿放血療法和火針療法。

1.2.1 鋒勾針排膿放血療法

徐佳等[14]采用鋒勾針排膿放血療法治療痤瘡。醫(yī)者手持鋒勾針,針尖插入痤瘡皮損毛囊口挑割,并用鋒勾針背部從毛囊開口周圍向開口方向推壓,排出毛囊內(nèi)的皮脂栓、膿液、瘀血等內(nèi)容物,再擠放鮮血,直至清澈組織液滲出為度,每星期1次,6次為1個(gè)療程。經(jīng)臨床觀察,療效優(yōu)于外用維A酸乳膏組(P＜0.05)。

1.2.2 火針療法

黃蜀等[15]采用火針治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡。火針取穴為每個(gè)結(jié)節(jié)或囊腫頂部中央及基底部。醫(yī)者左手持乙醇燈,盡可能接近施術(shù)部位,右手持針柄,置針于火焰的中焰,先加熱針體,再加熱針尖,將針燒至發(fā)白。右手持針迅速刺入結(jié)節(jié)或囊腫,進(jìn)、出針?biāo)俣纫?盡量減少患者的疼痛。皮損較大者,可連續(xù)點(diǎn)刺。囊腫者,用棉簽輕輕擠出囊內(nèi)物,沾干,碘酒乙醇消毒,暴露針孔。每4 d治療1次,連續(xù)5次,3星期后評(píng)定療效,結(jié)果顯示火針治療的療效明顯優(yōu)于外用克林霉素磷酸酯凝膠配合口服阿奇霉素對(duì)照組。

2 針灸療法治療痤瘡的療效評(píng)價(jià)

52篇文獻(xiàn)中,自擬療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的29篇,采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的9篇,采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》6篇,采用《痤瘡臨床分級(jí)方法評(píng)價(jià)》[54]中的皮損減少百分率評(píng)價(jià)2篇,采用《痤瘡臨床分級(jí)方法評(píng)價(jià)》[54]中分級(jí)評(píng)定法2篇,另有4篇未明確描述療效判定方法。

29篇自擬療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中,有14篇依據(jù)癥狀表現(xiàn)的改善情況定性評(píng)價(jià),有14篇采用皮損減少百分率評(píng)價(jià),但都自行規(guī)定了不同的皮損消退率作為評(píng)價(jià)療效的標(biāo)尺,有1篇采用基于皮損計(jì)數(shù)的分級(jí)評(píng)定方法。

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均是針對(duì)痤瘡的主要癥狀“皮損”的改善情況來定性評(píng)價(jià)療效。前者觀察皮損消退與否及新疹發(fā)生情況;后者觀察皮損消退情況。這種定性評(píng)價(jià)的方法精確性有所欠缺。為了更準(zhǔn)確地觀察臨床療效,有必要對(duì)痤瘡的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),目前尋常性痤瘡分級(jí)方法較多,大致可分為皮損計(jì)數(shù)法、分級(jí)法和照片記錄法,但尚未有一個(gè)被普遍接受的方法。在臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)如何制定一個(gè)準(zhǔn)確、可重復(fù)、簡單易行的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),值得進(jìn)一步思考。

3 結(jié)語

針灸治療痤瘡的文獻(xiàn)報(bào)道頻次較高,在皮膚和皮下組織疾病譜中僅次于帶狀皰疹[55]。諸家報(bào)道的總有效率為 65%～100%,顯示針灸療法治療痤瘡有較好的療效。基于現(xiàn)有證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)研究顯示[56]針灸治療痤瘡安全、有效,對(duì)照常規(guī)西藥可能有一定優(yōu)勢(shì),針灸綜合療法優(yōu)于單一療法,但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍較低,上述結(jié)論尚不能確定。因此,今后應(yīng)加強(qiáng)科研設(shè)計(jì)的規(guī)范性,采用隨機(jī)、對(duì)照、盲法的試驗(yàn)設(shè)計(jì),采用統(tǒng)一、規(guī)范,客觀性強(qiáng)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患者進(jìn)行意向分析,加強(qiáng)隨訪,以增強(qiáng)研究結(jié)論的可信性,為針灸治療痤瘡的有效性和安全性提供高質(zhì)量的臨床依據(jù)。

從文獻(xiàn)報(bào)道來看,針灸治療痤瘡干預(yù)措施多種多樣,如針刺、刺絡(luò)拔罐、穴位注射、耳穴療法、穴位埋線等;治療取穴不盡相同,有辨證取穴,有辨病取穴,有根據(jù)發(fā)病部位選取穴位等。各種干預(yù)措施的療效是否有差異?選擇不同干預(yù)措施的依據(jù)是什么?不同穴位配伍的療效是否有差異?患者的皮損部位與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證是否存在相關(guān)性?針對(duì)不同類型、不同嚴(yán)重程度的痤瘡,針灸療法是否存在療效差異?上述問題都有待于今后進(jìn)一步的細(xì)化研究予以回答。

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