淺析《脾胃論》之“甘溫除熱”

張宏勇

（山東省菏澤市中醫(yī)院，山東 菏澤274035）

金元四大家之一李東垣所著《脾胃論》對(duì)后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。該書(shū)載醫(yī)論36篇，方論63篇，分為卷上、卷中、卷下三卷。卷上以脾胃虛實(shí)傳變論，脾胃盛衰論等論述脾胃學(xué)說(shuō)的主要觀點(diǎn)，引述了大量《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》原文。卷中闡述了脾胃病的具體治療方法，如對(duì)飲食勞倦所傷、脾胃虛弱、安養(yǎng)心神的用藥與針刺等。卷下論述脾胃與天地陰陽(yáng)、升降沉浮的密切關(guān)系，并結(jié)合病癥提出了各種治療方法，有論有方，并附有案例［1］。

《脾胃論》闡述了中土清陽(yáng)之氣在病理變化中的重要地位，強(qiáng)調(diào)了調(diào)理脾胃的重要作用。主要學(xué)術(shù)思想：一是脾胃為化生元?dú)獾母?，二是脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，三是內(nèi)傷脾胃、百病由生，四是潛方用藥立足脾胃、首創(chuàng)甘溫除熱法。

東垣理論上的創(chuàng)新和治療上的特點(diǎn)深受《內(nèi)經(jīng)》啟發(fā)，他重視經(jīng)典理論的鉆研。自述曰“幼自《難》、《素》于易水張?jiān)叵壬?，講誦即久，稍有所得”。又謂“著論處方已祥矣，然恐或者不知其源，而無(wú)所考據(jù)，復(fù)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》、仲景所論脾胃者列于左”?！案蕼爻裏帷狈ǖ膭?chuàng)立，就是其受《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣盛，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，《素問(wèn)·至真要大論》“勞者溫之”，“損者益之”等啟發(fā)，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，在《脾胃論》中首次提出。

李東垣所處的年代，正值戰(zhàn)亂頻繁，兵荒馬亂。人們顛沛流離，在水深火熱中掙扎，加上無(wú)休止的勞役使人們精神長(zhǎng)期憂(yōu)慮、緊張、恐懼，寢食難安，饑飽不節(jié)，久而久之造成脾胃損傷。東垣深受其老師張?jiān)亍拔刚?，人之根本”學(xué)術(shù)思想和《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾胃思想的論述的影響，因而提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。李東垣認(rèn)為體內(nèi)存在與元?dú)庀嗷ブ萍s的陰火。正常情況下，元?dú)獬渑?，陰火斂降。若元?dú)馓撍?，不能制約陰火，就會(huì)產(chǎn)生“陽(yáng)氣下陷，陰火上乘”的病理狀態(tài)?！盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，針對(duì)脾胃氣虛，清陽(yáng)下陷，陰火上乘這三個(gè)脾胃內(nèi)傷病理的主要環(huán)節(jié)，李東垣在治則上提出補(bǔ)中益氣以升陽(yáng)瀉火的觀點(diǎn)，創(chuàng)造了“甘溫除熱”法。補(bǔ)中升陽(yáng)，脾胃之氣升發(fā)，元?dú)怆S之充盛，元?dú)馔鷦t陰火消，燥熱亦隨之而去。李東垣最具“甘溫除熱”特色的代表方為補(bǔ)中益氣湯。

補(bǔ)中益氣湯出自《飲食勞倦所傷始為熱中篇》，謂“黃芪（病甚，勞役熱甚者一錢(qián)），甘草（炙）以上各五分，人參（去蘆，有嗽去之）三分；以上三味，除濕熱、煩熱之圣藥也。當(dāng)歸身（酒焙干，或日干，以和血脈）二分，橘皮（不去白，以導(dǎo)滯氣，又能益元?dú)?，得諸甘藥乃可，若獨(dú)用瀉脾胃）二分或三分，升麻（引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令）二分或三分，柴胡（引清氣，行少陽(yáng)之氣上升）二分或三分，白術(shù)（降胃中熱，利腰臍間血）三分”。方中黃芪用量最多為君藥。脾為肺之母，脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪益衛(wèi)氣而固腠理，不令自汗損其元?dú)狻Ｅ湮槿藚?、炙甘草瀉火熱而補(bǔ)益元?dú)?，白術(shù)健脾燥濕，此三者皆可助君藥補(bǔ)氣健脾之力。氣為血之帥，血為氣之母，當(dāng)歸以養(yǎng)血補(bǔ)血，和血調(diào)營(yíng)，助人參、黃芪益氣養(yǎng)血之功。佐以陳皮調(diào)理氣機(jī)，理氣和胃，醒脾調(diào)中，使諸藥補(bǔ)而不滯。再少入輕清升散的柴胡、升麻，柴胡以升少陽(yáng)生發(fā)之氣，上煦心肺，升麻以升舉下陷的清氣還于脾胃。李東垣每以芪、柴、升三藥同用，為補(bǔ)氣升陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)。炙甘草可益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，可使脾胃健運(yùn)、中氣內(nèi)充、氣虛得補(bǔ)、氣陷得舉、清陽(yáng)得升，則諸癥可除。綜觀此方，藥味雖多而不亂，藥物劑量雖小但療效顯著，此外，補(bǔ)中益氣湯也可治療中氣不足、氣虛下陷的內(nèi)臟脫垂，以及久泄久痢屬中氣下陷。對(duì)于素體氣虛易于感受風(fēng)寒，或氣虛外感發(fā)熱不退，身倦多汗等癥亦有較好的療效［2］?！案蕼爻裏帷笔恰镀⑽刚摗分械暮诵?，數(shù)百年來(lái)一直指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，并獲得了很大發(fā)展。

［1］李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：33-34.

［2］張佩江.《脾胃論》學(xué)術(shù)思想初探［J］.河南中醫(yī)，2009，29（9）：856-857.