溫膽湯臨床應(yīng)用拾隅

成芬蔚 廣東省潮州醫(yī)院（潮州515200）

對(duì)于溫膽湯的來(lái)源，常有二種：一是出于《集驗(yàn)方》，一是出于《備急千金方》；溫膽湯之主治也有二種：治熱癥乎，治寒癥乎。

余于臨床廣泛用之，效甚佳，尤以自主神經(jīng)系統(tǒng)為主，隨舉3病例與諸讀者討教。

例1患者，男性，52歲，就診時(shí)神態(tài)緊張，言語(yǔ)結(jié)巴，自訴半年來(lái)與妻吵架，一側(cè)頭部冒汗?；颊咴V孩子外地就讀，家中常只有夫妻倆，妻子處于更年期，喜怒無(wú)常，家中吵聲不斷，近半年來(lái)與妻吵架即一側(cè)頭部冒汗，睡眠易醒，口苦，舌苔厚略黃，脈象弦滑，大便軟，日行2次。擬溫膽湯合逍遙散加減治之，并囑帶妻子前來(lái)就診，閑時(shí)偕妻外出、走親訪(fǎng)友、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、放松心情。半月后患者就診，神態(tài)自若、言語(yǔ)流利。訴回家后與妻子協(xié)商，積極就醫(yī)，外出旅行，現(xiàn)已無(wú)一側(cè)頭部冒汗癥狀，睡眠改善，但舌苔膩，大便軟，日行一次，脈弦滑，擬溫膽湯合三仁湯加減。患者未再就診。

按：患者因長(zhǎng)期家庭關(guān)系緊張，未及時(shí)釋放情緒，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)一系列癥狀。

例2患者，男性，46歲，自訴1年多來(lái)咳嗽反復(fù)出現(xiàn)暈厥，暈后易醒，不超過(guò)1min，無(wú)口吐白沫，無(wú)豬羊叫聲，體檢發(fā)現(xiàn)咽無(wú)充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率78次/min，心律整齊，肝脾助下未及，予頭顱CT、胸片、頸椎片、心電圖、血常規(guī)等檢查，僅胸片提示支氣管炎，余無(wú)異常報(bào)告，遂按中醫(yī)辨證治療?；颊呱聿母叽蠼Y(jié)實(shí)，嘴唇暗紅，張口談話(huà)煙味重，舌苔黃厚粗糙，舌質(zhì)紅，詢(xún)問(wèn)病史，患者系建筑工人，且素日煙酒不斷，吸煙已近20年，閑時(shí)喜歡參加村子的樂(lè)隊(duì)拉二胡，常熬夜打麻將，現(xiàn)咳嗽、痰黃難咯、口干、胸悶、大便干燥。縱觀患者情況：建筑工人工作環(huán)境應(yīng)是塵土飛揚(yáng)的世界，易損傷氣道，熬夜打麻將致情緒波動(dòng)，煎液成痰，使痰阻氣道出現(xiàn)暈厥。擬溫膽湯合止嗽散加減治之。因路途遙遠(yuǎn)及經(jīng)濟(jì)關(guān)系，患者帶方回家，半年后患者自服中藥后未再暈厥，至今藥方還保留著，閑時(shí)買(mǎi)幾帖煮服，已無(wú)胸悶，無(wú)咯痰液，咳嗽減少。

按：患者咳嗽，咯痰不利，痰液刺激神經(jīng)引起暈厥。

例3瘳某某，男，42歲，就診時(shí)精神呆滯，言語(yǔ)遲緩，手足冰涼。患者訴10年前因生意與家兄劇烈爭(zhēng)吵之后開(kāi)始入睡困難，看周?chē)耸陆圆豁樠郏笾饾u出現(xiàn)食欲減退、大便不成形，日行1～2次，終日困倦、口干。余觀其舌苔微黃略厚膩，脈弦細(xì)，隨予溫膽湯合柴胡太子參等藥物加減五劑。1周后患者復(fù)診，神態(tài)較之前靈活，大便成形偏軟，日行一次，仍按溫膽湯加減給藥并囑其放松精神，調(diào)整自己心態(tài)，多做戶(hù)外活動(dòng)，加強(qiáng)與他人交流，多看些娛樂(lè)節(jié)目。1年來(lái)患者多次復(fù)診，身體情況及生活情況都有很大的好轉(zhuǎn)。

按 ：患者系情緒反應(yīng)、心理緊張，自主神經(jīng)調(diào)作功能紊亂導(dǎo)致一系列臨床癥狀。

討 論以上病例雖病癥并不完全相同，但患者均有一定口苦納差、脈滑、舌質(zhì)紅、苔黃膩等諸多主要癥狀，符合溫膽湯之主癥，故皆可依照此方為基礎(chǔ)方加減化裁來(lái)用藥，這體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的原則。溫膽湯是以二陳湯為基礎(chǔ)，加竹茹以清熱，加枳實(shí)以下氣，全方溫涼并用，化痰而不燥，下氣而不瀉，清熱而不寒。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“百病皆以痰作崇”，痰的成因很多，病變的臟器與肺、脾、腎關(guān)系密切，生成之后，又極易郁而化熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，可變生多種病癥。痰熱上逆，則眩暈；痰熱中阻，則惡心嘔吐；痰熱犯肺，則咳嗽吐痰；痰熱擾心，則胸悶心悸，擾亂心神則不寐。因此，治療時(shí)要審癥求因，辨證施治，才能獲得良好的治療效果。

今天的生活節(jié)奏快，信息來(lái)源多方面，更換信息快，周?chē)h(huán)境變化快，使人應(yīng)接不暇。情緒變化快能造成人常于心理上的緊張狀態(tài)，中醫(yī)認(rèn)為情志活動(dòng)與臟腑相關(guān)，而百病皆由痰作祟，無(wú)疑溫膽湯從清痰熱和胃著手于情緒、行為導(dǎo)致的疾病具有非常好的調(diào)和作用。

溫膽湯可用于以下常見(jiàn)癥狀。失眠，亦稱(chēng)不寐。其病因較多，以火來(lái)分有實(shí)、虛兩種，臨床以虛證較為常見(jiàn)，多數(shù)為病后出現(xiàn)體虛或肝膽虛熱，從而出現(xiàn)心煩不眠的癥狀。對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃不和、口干苦、清陽(yáng)被阻而頭暈、痰熱擾心而不眠者，宜清化痰熱、調(diào)和脾胃法治之，用溫膽湯加川山藥、黃連、滑石、蒼術(shù)。暈厥經(jīng)云：“諸風(fēng)掉弦皆屬于肝”。丹溪云：“無(wú)痰不作?！薄９P者認(rèn)為，思慮憂(yōu)郁過(guò)多，可使心脾內(nèi)傷、肝陰耗損；飲食不節(jié)，則精微不化、脾胃受傷、聚濕成痰。故痰因火動(dòng)，上擾清竅，而發(fā)為此病。其病機(jī)為風(fēng)痰虛火所致，對(duì)肝膽偏亢、痰濁上擾者，治宜化痰開(kāi)竅熄風(fēng)法，方選溫膽湯加珍珠母、蜈蚣、地龍、膽南星、石決明、鉤藤。胸痹 其病機(jī)為胸陽(yáng)不展、素體陽(yáng)虛、飲食不節(jié)或感受寒邪所致，陰寒阻滯與痰濕內(nèi)蘊(yùn)閉阻胸間均可見(jiàn)胸痹。余認(rèn)為，用活血化瘀、除痰化濁來(lái)治療收效甚佳，急性期可以用溫膽湯合失笑散加菖蒲、丹參、郁金，癥狀好轉(zhuǎn)后則根據(jù)病久體虛，去蒲黃、五靈脂，加白術(shù)、砂仁、冬參等扶正祛邪之品。抽搐，此病多屬心肝兩經(jīng)之病，可因郁久化熱，精神抑郁，筋脈失養(yǎng)，熱熾陰血而抽搐，并可煎津生痰、化火生燥而現(xiàn)多證。治宜理氣柔肝兼化痰熱之法，用溫膽湯加珍珠母、郁金、生地、川楝子、鉤藤、琥珀、菖蒲療效較好。中風(fēng)，中風(fēng)病主因體內(nèi)氣血逆亂、陰陽(yáng)偏勝而成，多為肝、心、腎三臟及其經(jīng)絡(luò)失調(diào)所引起，其成因較為復(fù)雜，肝陽(yáng)上亢、痰火相煽、風(fēng)痰熱瘀阻滯于經(jīng)絡(luò)是其主要原因。方劑上可以用溫膽湯，并加竺黃、蜈蚣、地龍通竅走絡(luò)，鉤藤清化痰熱，紅花、桃仁活血化瘀。