三焦辨治濕病初探

鄭 瑾 任秦有 張 輝 楊 凱 張?zhí)m會(huì) 馬 亮 丁井永 史恒軍

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中醫(yī)科暨中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科（西安710043）

△解放軍總醫(yī)院中醫(yī)院（北京100853）

濕為六氣之一，長(zhǎng)夏主氣。過則為淫，是為濕邪，傷人先入肌腠，進(jìn)而腑臟。更有恣食肥甘厚味，以酒為漿者，脾陽先傷，運(yùn)化不及，水谷聚而為濕，是為內(nèi)生之濕。濕為陰邪重濁粘膩，留而不去，阻滯氣運(yùn)，從陽熱化，從陰寒化，變?yōu)闈駸峄蛱碉嫞?］，治療頗為棘手。近年來，由于食品豐富，人們飲食結(jié)構(gòu)驟變，內(nèi)濕頻見。一些代謝病變諸如高血脂、高血糖等，亦與濕濁有一定的關(guān)系。古代治濕方法多為芳化、燥濕、通利 。喬老受張仲景［2］、葉天士、吳鞠通［3］用三焦辨證治溫病的啟發(fā)治療當(dāng)代濕病，辨證簡(jiǎn)便易中病機(jī)，療效較好，試做一初步總結(jié)探討。

喬教授治濕邪從三焦入手，根據(jù)不同部位的生理病理特性，選用不同方藥，現(xiàn)僅部分理論及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 濕入三焦的病因病機(jī)《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！保峨y經(jīng)·三十一難》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。三焦是氣血運(yùn)行的通道，一旦受到邪侵，則功能受損，行氣、運(yùn)水功能失司，出現(xiàn)氣機(jī)失調(diào)，水液潴留的證候，進(jìn)一步則痰濁內(nèi)生。三焦輸布水谷精微，若遇濕邪侵入，則中焦脾胃散精的功能受阻，肺失宣發(fā)肅降，膀胱氣化失職，水道受阻，則濕、痰、飲內(nèi)生而為病理產(chǎn)物。

濕郁上焦，清陽受阻，腦絡(luò)功能失司，出現(xiàn)頭重昏蒙，頭痛，嗜睡，行動(dòng)不敏。濕入心包絡(luò)，心包代心受邪，則驚悸、悲憂，不寐多夢(mèng)或驚悸不安，包絡(luò)氣機(jī)阻滯，絡(luò)脈瘀滯，則心痛。濕阻于肺，肺失宣發(fā)肅降，可見胸滿氣急，咳嗽痰多。濕入中焦，脾陽困頓，則脘痞納少、噯氣、腹脹、便溏。濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢而為黃疸，出現(xiàn)身黃、目黃、小便黃、身熱不揚(yáng)等癥狀。濕入下焦，影響腎臟的氣化功能，腎與膀胱的氣化失司，可見小便不利，下肢水腫等。濕邪彌漫三焦久而不去，入絡(luò)瘀滯則會(huì)出現(xiàn)腹膨脹，二便不利的重癥，所以針對(duì)濕病不乏升陽、溫陽之法［4］。

2 三焦的辨證論治《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，……中焦亦并胃中，出上焦之治，下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。三焦包裹五臟，故病變牽涉廣泛，癥狀復(fù)雜，多臟雜合為?。?］。三焦分治應(yīng)遵循“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安，治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則。

2.1 濕在上焦 2.1.1 痰蒙清竅：證見神昏，意識(shí)模糊，語言不清，喉間痰鳴，甚至不省人事，或精神抑郁，神情淡漠，神志癡呆，喃喃自語，舉止失常，舌苔白膩，脈滑。治以清心滌痰，健脾化濁，方選滌痰湯加減（生姜、膽南星、半夏、茯苓、石菖蒲、枳實(shí)、陳皮、竹茹、栝樓、薤白）。

2.1.2 痰濕阻肺：證見咳喘痰多，甚則喘息不得臥，咳吐不利，伴有嘔惡，食少，口不渴，苔白膩，脈象滑或濡。治以祛痰降逆，利肺平喘。方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減（白芥子、蘇子、萊菔子、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏）。

2.1.3 痰濁閉阻：證見胸中悶痛，肢體沉重，痰多氣短，身重困倦，倦怠乏力，納呆便溏，舌苔白膩，脈沉滑。治以通陽泄?jié)?，豁痰宣痹，方用瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減（生姜、膽南星、半夏、茯苓、石菖蒲、枳實(shí)、陳皮、竹茹、栝樓、薤白）。

2.2 濕在中焦 2.2.1 痰濕中阻：證見脘悶不舒，身體困重，嘔惡納呆，腹脹、腹瀉，食欲不振，口淡不渴，舌苔白膩滑，脈濡。治以除濕化痰，理氣和中，方用二陳平胃湯加減（茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸）。

2.2.2 肝膽濕熱：熱重于濕，可見身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊憔，口干苦。治以清熱通腑，利濕退黃，以茵陳蒿湯加減。濕重于熱，身目俱黃不及前者，頭重身困，胸脘痞滿，大便溏垢，以茵陳五苓散和甘露消毒丹加減（茯苓、桂枝、澤瀉、白術(shù)、豬苓、茵陳、黃芩、藿香、連翹、黃連、滑石、陳皮、石菖蒲、白豆蔻、貝母、木通）。

2.2.3 水濕困脾：證見腹大脹滿，按之如囊裹水，甚至顏面浮腫，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，小便少，大便溏，苔白膩，脈緩。治以溫中健脾，化氣行水，以實(shí)脾飲加減（附子、茯苓、白術(shù)、木香、木瓜、草果、大腹皮、生姜、干姜、厚樸）。

2.3 濕在下焦 2.3.1 膀胱濕熱：證見小便不利，頻數(shù)或痛，色黃赤，伴有身熱，口苦，少腹痞滿，或有腰部叩痛，大便不通，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕，通利小便，方用八正散加減（梔子、大黃、萹蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石）。

2.3.2 腎陽虛衰：證見周身水腫，或見胸水、腹水，納少便溏，少腹冷痛，神疲肢冷，面色恍白，甚者胸悶、心悸不能平臥，舌淡胖，脈沉細(xì)而緩。輕者治以溫腎扶陽，化氣行水，方用真武湯合濟(jì)生腎氣丸加減（白術(shù)、生姜、芍藥、附子、茯苓、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮）。重者則應(yīng)據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”之義加黃芪、柴胡，加逐水之品如甘遂、芫花等。

3 結(jié) 語濕病多見，纏綿難愈，治療起來也頗費(fèi)工夫。今借葉天士、吳鞠通三焦辨證治溫病的方法治療當(dāng)今濕病，實(shí)踐有效，且易掌握。在治療中還需視病者體質(zhì)差異和正氣的虛實(shí)而加減，方能更易臻功。在治療濕病中總應(yīng)把握“通陽、利濕”兩大原則，不可忘記。

［1］陳 寧.淺析東垣升陽除濕六法［J］.中醫(yī)藥研究，1994：8－9.

［2］俞大毛.《金匱要略》治濕八法探微［J］.中醫(yī)函授通訊，1997，16（5）：3.

［3］彭勝權(quán).溫病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：183－191.

［4］王 健，李姿慧.中醫(yī)化濕法有關(guān)問題的初步研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（4）：684－687.

［5］李改琴，李守朝，鄭貴選.《溫病條辨》濕病治法述要［J］.陜西中醫(yī)，2003，24（9）：851－853.