抗生素骨水泥間隔治療膝關節(jié)置換術后感染

趙輝，田大為，黃曉華

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院骨關節(jié)外科，湖北 十堰 442000)

感染是全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術后災難性并發(fā)癥，是人工全膝關節(jié)置換失敗的主要原因之一。TKA術后感染如何能夠控制感染，保持膝關節(jié)功能，降低致殘率等問題極大的困擾了醫(yī)患雙方。湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院自2008年6月至2011年5月采取帶抗生素可活動關節(jié)骨水泥間隔治療全膝關節(jié)置換術后感染，較好地解決了這些問題，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7 例，男2 例，女5 例；年齡52～73 歲，平均62 歲。既往病史：膝關節(jié)骨關節(jié)炎6 例，類風濕關節(jié)炎1 例。合并糖尿病1 例。全部手術均行膝關節(jié)固定平臺置換術，為同一手術者獨立完成。

按照Kim的TKA術后感染的診斷標準[1]，本組病例均確診為全膝關節(jié)置換術后感染。全部病例均為術后1個月內發(fā)生感染，平均發(fā)病時間2.5周，7 例患者血沉大于30 mm/h，C反應蛋白大于10 mg/L，其中竇道形成2 例。關節(jié)腔穿刺細菌培養(yǎng)4 例為金色葡萄球菌，2 例為溶血性葡萄球菌，1 例為表面葡萄球菌。7 例患者一期清創(chuàng)術前膝關節(jié)平均活動度為45°，美國膝關節(jié)協會評分(American knee society scores，KSS)評分平均為36.5分。按照Segewa分型均為Ⅱ型感染。

1.2 處理方法 所有患者均采取一期帶抗生素可活動關節(jié)骨水泥間隔曠置術+二期翻修術方法。一期假體取出，徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，徹底清洗骨床后，測量假體大小，制作骨水泥間隔時所使用的試樣，用自制帶抗生素可活動關節(jié)骨水泥間隔臨時替代假體，支撐填塞關節(jié)間隙，間隔假體采用帶抗生素骨水泥(每40 g骨水泥含鹽酸去甲萬古霉素粉劑2 g)，制成間隔假體后待其固化將關節(jié)面打磨光滑，采用帶抗生素骨水泥固定，復位膝關節(jié)，檢查關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性。放置持續(xù)負壓引流，傷口一期縫合。

術后24 h內拔除引流管。所有患者術后24 h內傷口冷敷冰袋，多種方式鎮(zhèn)痛，低分子肝素鈣(3 000U，BID)皮下注射抗凝。麻醉期過后鼓勵患者行膝關節(jié)功能鍛煉，并指導患者行肌肉收縮鍛煉。指導患者行主動屈膝功能鍛煉，連續(xù)被動活動機輔助鍛煉，根據其即時的活動度和疼痛狀況逐步增加屈膝度數，每日上午、下午各1次，每次30 min。

靜脈應用敏感抗生素6～8周，間隔期定期監(jiān)測血沉和C-反應蛋白。根據患者癥狀和體征及實驗室檢查，特別是血沉及C-反應蛋白水平的監(jiān)測及傷口感染控制情況，定期關節(jié)液培養(yǎng)，明確感染灶情況，如平均3個月后未見明顯感染的癥狀和體征，實驗室檢查結果提示感染已控制，則行二期翻修手術。

2 結 果

本組7 例在一期骨水泥間隔替代期間，5 例患者不需要任何幫助行走，2 例需要手杖幫助行走。術后平均骨水泥曠置13周(11.5～14.2周)，全部患者傷口達甲級愈合，無炎性分泌物，無傷口缺血性和感染性壞死?；颊唛g隔期KSS評分為79分(66～83分)，功能評分82分(74～88分)，膝關節(jié)活動度恢復至平均105°(90～112°)。二期翻修患者再植入假體前均未行重復清創(chuàng)手術，翻修術患者全部傷口達甲級愈合，無缺血性、感染性壞死。再植入假體術后平均隨訪16個月(9～22個月)，未發(fā)現感染復發(fā)及新的感染，傷口愈合良好，膝關節(jié)KSS評分85分(77～90分)，功能評分91分(85～94分)，活動度為120°(113～135°)。比較患者一期骨水泥曠置前、曠置中、及關節(jié)翻修后膝關節(jié)活動度，P<0.05，差異有統計學意義。

3 討 論

人工全膝關節(jié)置換術后感染的發(fā)生率1%～3%。臨床分類多樣，Segewa等[2]將假體周同感染分為4型；彭慧明等[3]將Segewa分型中的Ⅱ型分為兩個亞型，急性淺表型感染和急性深部型感染。全膝關節(jié)置換術后感染的治療方法包括抗生素控制、保留假體的清創(chuàng)術、一期清創(chuàng)翻修術、二期翻修手術、膝關節(jié)融合術和截肢術等，各有利弊。單獨應用抗生素感染清除率低，易導致骨丟失、持續(xù)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，臨床使用較少。因為有感染灶的殘留，保留假體的清創(chuàng)術術后感染復發(fā)率也高。一期清創(chuàng)翻修術操作簡單，術后膝關節(jié)功能良好，但感染清除率為77%。目前臨床傾向于二期翻修手術[4]。二期翻修有充足的控制感染時間，明顯降低了感染的發(fā)生。但是在膝關節(jié)曠置期，如何有效保持側副韌帶的張力和下肢力線，避免膝關節(jié)內外翻畸形的發(fā)生，這是二期翻修術的難題。而能夠維持膝關節(jié)張力的抗生素骨水泥間隔體受到臨床的重視，其分為兩種：靜態(tài)(或稱非關節(jié)型)間隔體與關節(jié)型抗生素骨水泥間隔體(articulating antibiotic-loade dcement spacer，AALCS)。

靜態(tài)間隔體能夠保持關節(jié)腔間隙和肢體長度，但是膝關節(jié)不能屈伸活動，可造成關節(jié)周圍軟組織明顯攣縮，關節(jié)內黏連及軟組織攣縮嚴重，假體二期置入較困難，易導致二期翻修術后關節(jié)功能不佳[5]。

關節(jié)型抗生素骨水泥間隔體具有以下優(yōu)點：抗生素骨水泥臨時間隔以取出的股骨假體和脛骨假體為標準，采取人工塑形的方法制作，接近正常膝關節(jié)的解剖結構，與殘留骨面匹配度較佳，能保持關節(jié)間隙和關節(jié)活動度，減少軟組織黏連、萎縮與瘢痕形成，最大限度的保留了膝關節(jié)，并降低了感染復發(fā)率[6-10]。

我們用抗生素骨水泥制作間隔，并用抗生素骨水泥將其固定在骨端，不帶任何聚乙烯和金屬成分，加入去甲萬古霉素粉末后的骨水泥中可產生大量氣泡，更有利于擴大抗生素釋放的面積。采用這種方法所得到的間隔大小與骨端實際需要的間隔物相似，患者能在間隔期獲得相對無痛的關節(jié)活動度及部分負重。

關于間隔器曠置時間各家標準不一。間隔時間太短，感染復發(fā)率高。間隔時間過長，增加了骨量丟失，肌肉萎縮，導致關節(jié)內纖維化的發(fā)生，提高關節(jié)攣縮的風險，增加了手術難度，影響了關節(jié)功能。我們一般選擇3個月左右。此時感染基本得以控制，同時膝關節(jié)周圍組織恢復良好的彈性，曠置也有一定的生物力學強度，也不易破裂。

本組7 例患者均為Ⅱ型早期感染，合并竇道形成2 例，符合膝關節(jié)置換后感染診斷。關節(jié)腔穿刺細菌培養(yǎng)4 例為金色葡萄球菌；2 例為溶血性葡萄球菌，1 例為表面葡萄球菌。7 例患者一期清創(chuàng)術前膝關節(jié)功能差。而對比使用帶抗生素骨水泥間隔，患者膝關節(jié)功能明顯提高，KSS評分提高，全部患者在使用間隔后以及二次關節(jié)翻修術均沒有發(fā)生深部感染，間隔器固定穩(wěn)定，未發(fā)生破裂等并發(fā)癥。

綜上所述，采用帶抗生素可活動關節(jié)骨水泥間隔可使患者在問歇期內屈曲膝關節(jié)，再植入假體后獲得更大的活動度，同時可避免股四頭肌攣縮、維持側副韌帶完整性及保存骨量，在控制感染上，保持了膝關節(jié)，對于膝關節(jié)置換后的深部感染具有較好的效果。

參考文獻：

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