慢性腎功能衰竭中醫(yī)辨證分型的研究進(jìn)展

唐 瓏 張勝容

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京，100010）

慢性腎功能衰竭中醫(yī)辨證分型的研究進(jìn)展

唐 瓏 張勝容

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京，100010）

通過對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)分析和總結(jié)研究概況，從中醫(yī)病癥、西醫(yī)病因、并發(fā)癥、客觀理化指標(biāo)及名老中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)等方面探討慢性腎功能衰竭的中醫(yī)辨證分型特點(diǎn)與變化規(guī)律，旨在將中醫(yī)辨證規(guī)范化，進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)合理用藥，從而達(dá)到延緩腎功能衰竭進(jìn)程的目的。

慢性腎功能衰竭；中醫(yī)證型；證的研究；文獻(xiàn)綜述

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）是由多種腎臟病引發(fā)腎小球?yàn)V過率下降，腎間質(zhì)纖維化，腎功能進(jìn)行性減退，并因此產(chǎn)生各種代謝紊亂和臨床癥狀的綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可歸屬于慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）3期之后的終末期，中醫(yī)沒有相應(yīng)病名，歷代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)與演變規(guī)律對(duì)該病進(jìn)行總結(jié)整理，較統(tǒng)一的認(rèn)為CRF屬中醫(yī)學(xué)“慢腎衰”“腰痛”“水腫”“虛勞”“溺毒”“關(guān)格”“腎風(fēng)”等范疇。其辨證分型在臨床上更為錯(cuò)綜復(fù)雜，難以統(tǒng)一，本文就近年來中醫(yī)領(lǐng)域?qū)β阅I功能衰竭中醫(yī)辨證分型的相關(guān)研究報(bào)道進(jìn)行探討與總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 慢腎衰證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜

CRF病程遷延，病機(jī)錯(cuò)雜，加之現(xiàn)代病證多變，臨床證型有臟腑、氣血、三焦、六經(jīng)之分，但不外乎以八綱為領(lǐng)。目前比較一致的辨證方法是以本虛分型，標(biāo)實(shí)列候，證屬本虛標(biāo)實(shí)，候有正邪之分。正虛病在脾腎，可合并他臟；邪實(shí)以濕濁、瘀血為主。在疾病不同時(shí)期，本虛與標(biāo)實(shí)既各自獨(dú)立，又互為因果，多型互存，多候互見［1］。多數(shù)學(xué)者在此基礎(chǔ)上增減論證，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床分期進(jìn)行細(xì)化。邵命海等［2］對(duì)939例CRF患者中醫(yī)辨證分型規(guī)律進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)CRF臨床最常見的證型本虛為脾腎氣虛證，標(biāo)實(shí)為濕熱瘀血證。另有學(xué)者把風(fēng)濕內(nèi)擾作為一個(gè)獨(dú)立的證型引入進(jìn)CKD 3期患者的中醫(yī)證候中，并發(fā)現(xiàn)其所占比例達(dá)70.1%，甚至高于大多研究所強(qiáng)調(diào)的濕熱證。其歸納出腎氣陰（血）虛、腎絡(luò)瘀痹、風(fēng)濕內(nèi)擾、濕熱內(nèi)蘊(yùn)四大基本證型。幾乎所有患者都是在腎氣陰（血）虛證基礎(chǔ)上兼挾其他證型，復(fù)合證型以氣陰（血）虛+腎絡(luò)瘀痹+風(fēng)濕內(nèi)擾+濕熱內(nèi)蘊(yùn)最多［3-4］。CKD的證候要素在不同的分期中均符合本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，本虛證從早期的氣陰兩虛證，逐漸發(fā)展到晚期的陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)證中血瘀證貫穿CKD的始終。其中CKD患者3期以肝腎氣陰兩虛為主，可兼有陽(yáng)虛。4期以肝腎氣陰兩虛為主，兼脾腎陽(yáng)虛、濕濁證。5期虛實(shí)夾雜，氣血陰陽(yáng)俱虛，陽(yáng)虛證表現(xiàn)突出，兼挾濕濁、水氣證［5］。

2 影響慢腎衰證型變化的相關(guān)因素

慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制目前主要考慮與腎單位的高濾過、高代謝，毒素堆積，細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，營(yíng)養(yǎng)缺乏等有關(guān)，臨床主要以腎功能下降及代謝紊亂為判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些因素同時(shí)也影響著CRF的中醫(yī)證型變化。

血肌酐、尿素氮能有效反映腎小球的濾過能力，對(duì)慢性腎功能衰竭的診斷與預(yù)后評(píng)估意義重大。韓佳瑞等［6］認(rèn)為CRF患者各中醫(yī)證型的變化與BUN、Cr水平存在一定關(guān)系，其升高程度依次表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛證＞肝腎陰虛證＞脾腎陽(yáng)虛證＞氣陰兩虛證＞脾腎氣虛證。隨著腎功能損傷加重，患者由氣虛、氣陰兩虛，最終出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之證。鄒川等［7］探討了血肌酐（Cr）、硫酸吲哚酚（IS）等腸源性尿毒素與CRF非透析患者中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示標(biāo)實(shí)證中濕熱證、濕濁證患者的Cr水平明顯高于其他組，濕熱證中IS水平最高，提示腸源性尿毒素蓄積的CRF患者主要表現(xiàn)為濕熱證。

慢性腎衰竭患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，其病理物質(zhì)是某些細(xì)胞因子，屬于CRF的“標(biāo)證”。CRF因脾腎虛損，多伴有不同程度的濕濁、濁毒潴留，即不同程度的炎癥因子增高。其中濕熱證者微炎癥狀態(tài)最明顯。NF-κB、IL-6與濕熱證濁毒內(nèi)盛有關(guān)，AQP2的表達(dá)與脾腎陽(yáng)虛證、濕熱證水濕相關(guān)，HSP70與CRF患者正氣虧虛證密切相關(guān)［8］。于俊生等［9］分析了300例CRF營(yíng)養(yǎng)不良患者，結(jié)果顯示其中肝腎陰虛證、陰陽(yáng)兩虛證亞組血清炎癥因子hs-CRP、IL-6、TNF-α水平高于其他組；濕熱證及熱毒證亞組血清hs-CRP、IL-6水平明顯高于其他組，濕熱證亞組TNF-A水平明顯升高?？紤]這些炎癥指標(biāo)可能是相應(yīng)證型的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

3 不同病因所致CRF的證型區(qū)別

各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟病進(jìn)展最終都可導(dǎo)致腎功能衰竭，目前導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化最常見的是原發(fā)性腎小球疾病，其次有高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎等。目前普遍認(rèn)為慢性腎炎所致CKD 3期患者中瘀痹證發(fā)生率最高，且絕大多數(shù)與其他證型并存，瘀痹腎虛風(fēng)濕三聯(lián)證最多見，其次為瘀痹腎虛二聯(lián)證［10］。王暴魁等［11］發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎3種不同原發(fā)病所致CRF的中醫(yī)證候特點(diǎn)存在分期差異。糖尿病腎病本虛證早期以脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛為主，中期脾腎陽(yáng)虛突出；標(biāo)實(shí)證早期以濕熱、血瘀為主，中期以濕濁、濕熱為主。高血壓腎病早期以肝腎陰虛、脾腎氣虛為主，中期脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛為主；標(biāo)實(shí)證以濕熱與瘀血互為消長(zhǎng)變化。腎炎后腎衰早期以脾腎陽(yáng)虛為主，中期陽(yáng)虛更甚，標(biāo)實(shí)證以血瘀、濕熱為主。李東輝［12］報(bào)道在慢性痛風(fēng)性腎病中濕毒內(nèi)滯，脾腎虛衰證通常發(fā)生于慢性腎衰竭患者，水濕內(nèi)停、氣陰兩虛證常發(fā)生于慢性尿酸性腎病合并腎功能不全者。

4 CRF常見并發(fā)癥的證型區(qū)別

CRF是腎臟病終末期，往往會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)的損傷。主要可合并出現(xiàn)腎性貧血、腎性營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨病、腎性高血壓等。專家教授治療腎性貧血的經(jīng)驗(yàn)表明，CRF的形成存在“虛、瘀、濕、濁”四大病理機(jī)制，腎性貧血可以認(rèn)為是血虛證，以腎、脾兩臟最為關(guān)鍵。脾腎虧虛是主要的病理基礎(chǔ)，氣血虧虛是病情加重的重要病理因素，濕濁瘀血是腎性貧血的主要病理產(chǎn)物［13-14］。CRF合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，中醫(yī)主證以脾腎氣虛證出現(xiàn)率最高，陰陽(yáng)兩虛證最低。標(biāo)實(shí)證中濕濁證出現(xiàn)率最高，其次為瘀血證。輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者中主證以脾腎氣虛證最多，其次為氣陰兩虛證。隨著營(yíng)養(yǎng)不良程度加重，脾腎氣虛證比例明顯減少，陰陽(yáng)兩虛證比例明顯增加。兼證中濕濁證出現(xiàn)率最高，其次為瘀血證、濕熱證。非透析患者以脾腎氣虛證多見，透析后患者脾腎氣虛證減少，陰陽(yáng)兩虛證明顯增加。隨著營(yíng)養(yǎng)不良程度加重，各組陰陽(yáng)兩虛證比例均上升［15］。崔爽［16］認(rèn)為腎性骨病由“關(guān)格”發(fā)展而來，是在脾腎陰陽(yáng)衰憊為本，濁邪內(nèi)聚成毒為標(biāo)的基礎(chǔ)上，以脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、瘀血內(nèi)阻證、濁毒內(nèi)停證虛實(shí)夾雜不斷演變而來的。侯丕華等［17］采用Logistic回歸分析法發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性高血壓中醫(yī)辨證分型的虛證與CKD分期之間存在顯著的相關(guān)性。腎性高血壓脾腎兩虛型與CKD 2級(jí)關(guān)系明顯，說明該型患者腎功能損害輕微，見于CRF早期；肝腎陰虛型與CKD 1-4級(jí)關(guān)系密切，提示該證型可見于腎功能受損的早中期，而在腎衰竭晚期少見。腎氣陰兩虛型則廣泛分布于CKD各級(jí)，示該型不能對(duì)腎功能受損程度有所提示。

5 CRF維持血液透析患者的證型特點(diǎn)

血液透析是腎臟病終末期替代治療的重要手段，結(jié)合患者中醫(yī)證型特點(diǎn)探討血液透析過程，能夠有效提高患者存活率，改善生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)維持透析的CRF患者本虛證以氣虛為主，兼挾證以瘀血和痰濕、濕熱證最為多見。陽(yáng)虛證患者的血紅蛋白、Kt/V、血清白蛋白及hs-CRP較其他證型異常更為嚴(yán)重，兼挾證中瘀血、痰濕、濕熱者多伴血脂代謝異常，而風(fēng)動(dòng)、風(fēng)燥證者甲狀旁腺激素水平較高［18］。亦有學(xué)者認(rèn)為肝腎陰虛型更為多見，邪實(shí)兼證以風(fēng)動(dòng)、瘀血為主；肝腎陰虛證患者的Hb、HCT最高，脾腎陽(yáng)虛型的血清磷明顯高于其他證型，而陰陽(yáng)兩虛型的血清鈣明顯高于其他證型［19］。劉尚建等［20］發(fā)現(xiàn)在CKD 5期接受透析的患者中，透析前虛證以脾腎陽(yáng)虛最為多見，其次為氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛；實(shí)證以瘀血證、濕濁證、水氣證為主。透析后患者脾腎陽(yáng)虛證逐漸減少，陰陽(yáng)兩虛證及肝腎陰虛證逐漸增加，陰虛證更為突出；濕熱證呈先增后減趨勢(shì)，瘀血證變化不大。

6 名老中醫(yī)辨治慢腎衰的經(jīng)驗(yàn)

呂仁和［21］以“虛”“損”“勞”“衰”為病理基礎(chǔ)把CKD分為早期（虛損期）、中期（虛勞期）、晚期（虛衰期）。中晚期相當(dāng)于腎功能衰竭期。聶莉芳［22］本著首辨病期，再辨證的思路將CRF分為虛損期與關(guān)格期。虛損期的病機(jī)變化以正氣虛衰為主，中醫(yī)證型包括肺脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛，其中氣陰兩虛證最為多見，此型又可細(xì)分為心腎氣陰兩虛、肺腎氣陰兩虛、脾腎氣陰兩虛、腎氣陰兩虛、肝腎氣陰兩虛諸種。關(guān)格期病機(jī)特點(diǎn)以濕濁、濕熱中阻為主，可分為寒濕中阻、濕熱中阻、濕濁上凌心肺三型。并未過多強(qiáng)調(diào)血瘀證，治則上慎用活血化瘀之法。

高繼寧［23］的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是識(shí)病重在邪正消長(zhǎng)，辨證要抓正虛邪實(shí)。正虛之中多見脾腎氣虛證，標(biāo)實(shí)以濕濁、瘀血、水濕為主。并提出“久病入絡(luò)”與腎小球和腎間質(zhì)纖維化具有同步發(fā)展的關(guān)系，是腎功能進(jìn)行性減退的關(guān)鍵要素，重視腎絡(luò)瘀阻這一證型的干預(yù)治療。

杜雨茂［24-25］主張?jiān)谧裱?jīng)辨證的基礎(chǔ)上以經(jīng)方為主分期辨治CRF。邪陷厥陰，傳變轉(zhuǎn)至腎功能衰竭。代償期偏重脾腎氣陰兩虛，濕邪留著；失代償期正虛濕濁內(nèi)盛，雍滯三焦；衰竭期脾腎陽(yáng)虛，水凌心肺，氣血虛損，濁毒內(nèi)蘊(yùn)；尿毒癥期則臟腑虛衰，易于危及生命。并根據(jù)經(jīng)方化裁治療腎衰四證型：真陽(yáng)衰敗型治以真武湯加減；三焦氣機(jī)壅滯型治以小柴胡湯合五苓散加減；陽(yáng)虛濁壅型治以大黃附子湯加減；下焦瘀滯型治以桃仁承氣湯加減。

CRF是腎臟病的危重階段，終末期只能應(yīng)用透析或移植等腎臟替代治療才能維持生命。中醫(yī)藥在延緩腎功能衰竭、推遲透析等方面療效顯著，將CRF中醫(yī)辨證規(guī)范化有利于進(jìn)行中醫(yī)論治。筆者通過總結(jié)CRF中醫(yī)病癥與西醫(yī)病因、并發(fā)癥及客觀理化指標(biāo)的關(guān)系和名老中醫(yī)辨證經(jīng)驗(yàn)，以期將復(fù)雜多變的中醫(yī)證型簡(jiǎn)化為基本要素，將基本證型歸納為病變規(guī)律，為CRF的治療提供合理選方用藥，從而達(dá)到延緩腎功能衰竭進(jìn)程的目的。

［1］劉玉寧，王耀獻(xiàn)，劉尚健.慢性腎衰竭治療思路的探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（10）：917-918.

［2］邵命海，何立群，楊雪軍.939例慢性腎衰竭患者中醫(yī)證候臨床調(diào)查研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（3）：20-22.

［3］李亞妤，魯盈，陳洪宇，等.慢性腎臟病3期患者中醫(yī)臨床證候分析［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34（6）：845-847.

［4］陳繼紅，孫偉，魏連波，等.慢性腎臟病3期中醫(yī)臨床證型規(guī)律探討［J］.世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2012，14（5）：1988-1991.

［5］劉變玲，孫霈，李靖，等.451例慢性腎臟病患者分期的中醫(yī)癥狀及證候要素初探［J］.中醫(yī)藥信息，2012，29（1）：14-17.

［6］韓佳瑞，左振魁，孫新宇.慢性腎衰竭中醫(yī)辨證分型與血肌酐、尿素氮的關(guān)系［J］.光明中醫(yī)，2010，25（2）：202-203.

［7］鄒川，吳禹池，鄧麗麗，等.慢性腎衰患者中醫(yī)證型與血清腸源性尿毒素關(guān)系研究［J］.新中醫(yī)，2012，44（1）：46-48.

［8］李小會(huì)，成曉萍，蘇衍進(jìn).慢性腎功能衰竭微炎癥狀態(tài)、HSP70、AQP2與中醫(yī)證型關(guān)系研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（10）：2452-2454.

［9］于俊生，李建英，劉先英.慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)不良患者微炎癥狀態(tài)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（9）：802 -804.

［10］王宇暉，陳洪宇，朱斌.慢性腎臟病3期腎絡(luò)瘀痹證的中醫(yī)證候研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（5）：430-432.

［11］王暴魁，劉美奇，張勝榮，等.三種不同原發(fā)病所致早中期慢性腎衰的中醫(yī)證候特點(diǎn)初步研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（9）：1657-1659.

［12］李東輝.慢性痛風(fēng)性腎病中醫(yī)辨證治療的臨床效果觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（31）：207-208.

［13］姚春雷，董志剛.董志剛對(duì)腎性貧血中醫(yī)治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（2）：180-181.

［14］韓海燕，路建饒，王新華，等.葉景華治療腎性貧血經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（24）：2085-2087.

［15］李建英，于俊生，胡維華，等.慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn)研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（10）：724-726.

［16］崔爽.慢性腎衰腎性骨病中醫(yī)證候分布特征與演變的探究［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（20）：78-79.

［17］侯丕華，史載祥，李春巖，等.132例腎實(shí)質(zhì)性高血壓中醫(yī)證型及與腎臟病理?yè)p害等相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（1）：31-34.

［18］于建華，邵繼芳，戴紅惠，等.維持性血液透析患者中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間相關(guān)性研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（3）：244-245.

［19］徐逸霖，徐震宇，盧嫣，等.246例血液透析患者中醫(yī)證型分析研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30（11）：953-955.

［20］劉尚建，崔趙麗，劉忠杰，等.CKD5期患者血液透析前后中醫(yī)證候?qū)W變化觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（1）：52-53.

［21］郭永紅，李曉翠，張宏，等.呂仁和分期辨證論治慢性腎臟病常用16法［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29（9）：671-672.

［22］聶莉芳.慢性腎衰竭的分期辨治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（11）：941-944.

［23］李躍進(jìn)，劉麗霞，賀娟，等.高繼寧教授治療慢性腎衰竭學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（4）：286-287.

［24］任艷蕓，楊景鋒，董盛，等.杜雨茂教授治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)輯要［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（9）：757-758.

［25］董正華，韓志毅，杜雨茂.杜雨茂教授治療慢性腎功能衰竭的用藥經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（6）：1758-1760.

（2014-04-15收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Research Progress on Syndrome Differentiation of Chronic Renal Failure

Tang Long，Zhang Shengrong
（Department of Nephropathy，Beijing Chinese Medicine Hospital affiliated of Capital University of Medical Science，Beijing 100010，China）

After summarizing the related literature analysis and research in recent years，this paper explores the TCM syndrome type characteristics and the change rule of chronic renal aailure from the disease of TCM，western medicine etiology，complications，objective physicochemical index and old doctor of traditional Chinesemedicine in treating experience，in order to standardize the syndrome differentiation of TCM of CRF，further guide the rational use of drugs，so as to achieve the goal of alleviating the progression of renal failure.

Chronic renal failure；TCM syndrome type；Research of TCM syndrome；Literature review

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.041

首都醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金資助課題“慢性腎衰竭中成藥治療方案的規(guī)范化研究”（編號(hào)：SF-2009-I-06）

張勝容（1958.9—），女，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科主任，研究方向：中醫(yī)慢性腎臟病防治的研究，E-mail：bjzyzsr＠sina.com