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    老年性食管裂孔疝的影像檢查誤診分析

    2014-04-05 11:45:39
    關(guān)鍵詞:鋇餐疝的裂孔

    李 芳

    (陽泉市第二人民醫(yī)院,山西陽泉 045000)

    食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病,食管裂孔疝在膈疝中最常見,達(dá)90%以上。本病可發(fā)生于任何年齡,多集中于65歲以上的老年人[1],女性多見,發(fā)病率隨年齡增長而增長[2],老年人中以食管旁疝和混合型食管裂孔疝多見[3]。由于本病無特異性癥狀與體征,常誤診為心肺疾患、消化道病變而得不到正確診斷及治療。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì),老年性食管裂孔疝的正確診斷、及時(shí)治療值得重視。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本次研究對象為陽泉第二人民醫(yī)院2012年5月~2013年4月間確診的12例食管孔疝患者,其中男3例,女9例,年齡最小76歲,最大83歲,平均79歲。其中10例有咳嗽、咳痰、氣緊等呼吸道癥狀,8例有便秘現(xiàn)象,4例有心前區(qū)不適、胸悶、心悸等心臟癥狀,3例有上腹飽脹、燒心、嘔吐、吞咽困難等消化道癥狀,2例有肩背部放射痛,1例有哮喘現(xiàn)象。

    1.2 檢查方法

    胸片均使用中科DR攝胸部正側(cè)位片,上消化道鋇餐使用菲利浦500MA數(shù)字胃腸機(jī);CT機(jī)使用西門子16排螺旋CT,掃描范圍從胸部到上腹部,層厚10 mm,層距10 mm。

    2 結(jié)果

    12例患者胸片均發(fā)現(xiàn)心臟后團(tuán)狀腫塊影,10例腫塊內(nèi)見大小不等的氣液平面,2例腫塊內(nèi)僅見氣體影?;颊呔蠧T掃描,發(fā)現(xiàn)心緣后脊柱前團(tuán)狀高密度影延續(xù)到膈下,內(nèi)見氣體影及食物殘?jiān)?,食管裂孔增寬擴(kuò)大和形態(tài)異常。在行上消化道鋇餐檢查中,1例因嘔吐嚴(yán)重未成功,其余11例均發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有造影劑進(jìn)入而進(jìn)一步確診。

    3 討論

    3.1 發(fā)病機(jī)制

    正常情況下,食管下段有一彈力纖維膜包繞,食管下段和食管胃連接部分還有上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶把食管、胃固定在食管裂孔疝處,從而有效防止食管胃連接部和其他腹腔臟器凸入胸腔。目前通常將形成食管裂孔疝的原因分為先天性和后天性兩種。先天性食管裂孔疝比較少見。后天因素最常見,多見于中老年人,后天性因素主要與肥胖以及其他慢性引起的腹腔壓力長期增高有關(guān)。腹腔內(nèi)壓力增高是引起食管裂孔疝的最常見因素,如妊娠后期、肥胖病、便秘、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤,劇烈的咳嗽、嘔吐,頻繁的呃逆,習(xí)慣性便秘均可使腹腔壓力大于胸腔壓力,導(dǎo)致腹腔里的胃囊通過食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外,各種食管疾病引起的食管瘢痕收縮,導(dǎo)致食管縮短,或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變,以及膈食管膜和食管裂孔松弛,均可產(chǎn)生食管裂孔疝,如胃上部或賁門部手術(shù),破壞了正常的結(jié)構(gòu)引起的手術(shù)后裂孔疝,或創(chuàng)傷性裂孔疝。

    3.2 分型

    Barrett根據(jù)食管裂孔發(fā)育缺損程度、凸入胸腔的內(nèi)容物多寡、病理及臨床改變,將食管裂孔疝分為3型。Ⅰ型:滑動(dòng)型食管裂孔疝,Ⅱ型:食管旁疝,Ⅲ型:混合型食管裂孔疝。最常見的食管裂孔疝為滑動(dòng)型食管裂孔疝,占整個(gè)食管裂孔疝的85%左右,而老年人中最常見為Ⅱ型和III型。

    3.3 誤診分析

    食管裂孔疝在胸部X線片常表現(xiàn)為心影后的團(tuán)狀囊實(shí)性陰影,邊緣較光滑,病灶內(nèi)可見液氣平面,液面可大可小,而患者同時(shí)出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、氣緊等,影像科醫(yī)生就容易誤診為肺膿腫、肺囊腫合并感染、肺隔離癥合并感染。作者在臨床中曾經(jīng)遇到過2例肺隔離癥合并感染的患者,其X線片表現(xiàn)與此非常相似,但最終經(jīng)CT血管造影確診。本組病例中9例為此種X線片表現(xiàn),其中有1例患者半年后拍片復(fù)查與第1次胸片無明顯變化。另外,部分患者僅表現(xiàn)為團(tuán)狀影,內(nèi)含少量氣體,襯托的內(nèi)壁厚薄欠均勻,類似于肺癌空洞X線片表現(xiàn),而患者除呼吸道癥狀外,還有胸背部疼痛,本組中有2例誤診為肺癌。

    食管裂孔疝患者無特異性癥狀與體征,常見為胃-食管返流癥狀及疝囊壓迫食管時(shí)所致食物停滯或吞咽困難,臨床上常診斷為上消化道炎癥或腫瘤。本組3例患者中1例被誤診為胃炎,做常規(guī)胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌上方小的液氣囊,當(dāng)時(shí)考慮有食管膈上憩室的可能。另外2例患者因嘔吐、吞咽困難誤診為食道癌,行上消化道鋇餐時(shí)2例確診,另1例因嘔吐嚴(yán)重行CT掃描確診。

    3.4 疾病診斷

    臨床上診斷食管裂孔疝,除了臨床癥狀、體格檢查外,確診常需借助一些輔助檢查。胸部X線是診斷食管裂孔疝的簡便、常用的方法,也是提供進(jìn)一步檢查的依據(jù),但不能確診。上消化道鋇餐是食管裂孔疝的重要檢查方法,其操作簡便,痛苦小,陽性率高,X線片表現(xiàn)具有特征性,對食管裂孔疝診斷具有重要意義。但對疝囊較小、變化較快的滑動(dòng)性食管裂孔疝易于漏診,需注意檢查方法,如采用仰臥頭低足高位等。內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率比X線檢查高,內(nèi)鏡檢查可同時(shí)判斷是否存在食管裂孔疝及疝的類型、大小,是否存在炎性、腫瘤性病變等。CT檢查簡便可靠,無痛苦,顯示解剖層次清晰,有利于確定疝口處的解剖成分并判定并發(fā)癥,可作為上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查較好的補(bǔ)充方法[4]。

    減少老年性食管裂孔疝影像誤診的關(guān)鍵在于提高對本病的警惕,加強(qiáng)認(rèn)識。當(dāng)胸透、胸片發(fā)現(xiàn)液氣囊或含氣囊腫時(shí),位于心后脊柱前,一定要考慮到本病的可能。老年患者主要為保守治療,上消化道鋇餐可明確診斷,如需進(jìn)一步檢查可行CT掃描。

    [1] 萬九峰,馬黨捐.老年性食道裂孔疝33例X線診斷及臨床分型[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(19):151.

    [2] 江紹基,等.臨床胃腸病學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1981.

    [3] 周慕蓮,朱桂珍,陳九如.70例老年人食管裂孔疝臨床/X線分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1988,7:144.

    [4] 蔣寧霞,鄧志.食管裂孔疝的影像診斷分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2012,19(10):33-34.

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