持續(xù)性鏡下血尿腎活檢必要性的探討

莊永澤

血尿在臨床十分常見，顯微鏡檢查尿紅細胞計數(shù)>8 000個/ml或5個/HP即可認(rèn)定為血尿，依據(jù)相差顯微鏡尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查或紅細胞容積分布曲線可將其分為腎小球性血尿與非腎小球性血尿兩類。前者呈兩種以上多形性變化，畸形率>70％(有學(xué)者認(rèn)為>80％)、尤其芽孢型≥5％，主要由各種腎小球疾病引起；后者主要病因有；感染、結(jié)石、腫瘤、血管畸形、外傷等。隨著醫(yī)保的全面覆蓋，常規(guī)體檢的普及，持續(xù)性鏡下血尿患者越來越多見，占就診人數(shù)的比例在不斷增加。此類患者往往無癥狀，伴或不伴微量蛋白尿，少數(shù)伴高血壓，腎功能減退，在普通人群中其確切的發(fā)生率并不清楚，約0.3％～4.8％，一項國外120多萬人口的流行病學(xué)調(diào)查顯示，16～25歲人群中持續(xù)性單純性鏡下血尿發(fā)生率為0.3％。

持續(xù)性鏡下血尿患者是否需行腎穿刺活檢一直爭議不斷，目前認(rèn)識到它是增加青少年終末期腎病(ESRD)風(fēng)險的強有力獨立預(yù)測因素，主張應(yīng)積極進行腎穿刺活檢以明確診斷和及時治療?，F(xiàn)結(jié)合本單位的臨床實踐，就此問題提出一些膚淺的見解，以供同道一起探討。

持續(xù)性鏡下血尿患者行腎活檢的必要性

隨著經(jīng)皮腎穿刺活檢技術(shù)的提高及普及，持續(xù)鏡下血尿患者越來越多接受了腎活檢，獲得了許多客觀的病理學(xué)資料。1997年我科總結(jié)了1992～1997年39例無癥狀腎小球血尿患者腎活檢資料，證實了病理類型的多樣性，可為IgA腎病(IgAN)(51.9％)、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、輕微病變(MCGN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)等，提出此類患者有必要進行腎活檢，幾乎與國外同步。

上述患者腎活檢必要性理由有：(1)僅憑血尿程度無法判斷腎臟病變程度，必須依靠腎活檢才能確診。(2)病理類型多樣，以IgAN為主，國外216例腎活檢結(jié)果顯示慢性腎小球腎炎137例(占63.4％，以IgAN和MsPGN為主)、薄基膜腎病(TBMN)56例(25.9％)及正常者23例(10.7％)；國內(nèi)104例資料顯示IgAN 63例(60％)、MsPGN 20例(23％)、MCGN 15例及FSGS 6例，說明至少半數(shù)以上病變較重。(3)隨訪資料顯示此類患者預(yù)后并不樂觀，需要早期腎活檢及干預(yù)治療，以改善預(yù)后。135例單純性鏡下血尿而確診的中國IgAN患者經(jīng)過(92±28)月隨訪僅16例血尿消失，32％伴高血壓、20％發(fā)生腎功能不全；國外一組3 690例持續(xù)鏡下血尿患者經(jīng)(21.88±6.74)年隨訪，與無持續(xù)鏡下血尿者相比，其ESRD風(fēng)險比為32.4∶ 1。(4)腎移植供者若伴鏡下血尿，需行腎活檢以明確其是否合適供腎，有報道10例準(zhǔn)捐贈者經(jīng)腎活檢后僅4例進行了捐腎。(5)已婚未育女性患者需評估妊娠風(fēng)險。(6)兒童患者懷疑TBMN與Alport綜合征者需行腎活檢以鑒別，兩者預(yù)后差別較大，要依據(jù)電鏡與腎組織Ⅳ型膠原α1、α3、α5檢測做出準(zhǔn)確的鑒別診斷。

持續(xù)性鏡下血尿患者行腎活檢的指征

盡管主張此類患者應(yīng)行腎活檢，但在實踐中不可能也沒必要對所有此類患者進行腎活檢。持續(xù)性鏡下血尿伴以下情況者應(yīng)積極考慮腎活檢：(1)初檢時或隨訪中伴微量白蛋白者(尿白蛋白/肌酐比值>30 mg/g或24h尿白蛋白定量>30 mg/d或尿白蛋白排泄率>20 μg/min)或蛋白尿(尿蛋白定量>0.3 g/d)；(2)病程中出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿；(3)伴高血壓者；(4)腎功能輕度減退，即eGFR 60～90 ml/(min·1.73m2)或血胱抑素C輕度升高；(5)血IgA水平升高或IgA/C3比值高；(6)移植腎準(zhǔn)捐獻者；(7)已婚未育女性，需評估妊娠對腎臟病變影響者；(8)有家族聚集現(xiàn)象；(9)伴乙型肝炎病毒攜帶者；(10)伴腎小管間質(zhì)損害證據(jù)，如尿NAG酶、尿溶菌酶、尿β2微球蛋白升高、尿比重低、夜尿多、尿酸化功能異常、急性腎損傷新的生物學(xué)標(biāo)記物(NGAL、KIM-1、IL-18等)陽性者。當(dāng)然，腎活檢前必須確定為腎小球性血尿，彩超排除左腎靜脈壓迫綜合癥。

持續(xù)性鏡下血尿患者腎活檢后的治療策略

對持續(xù)性鏡下血尿者治療目前缺乏隨機對照研究，那么腎活檢后應(yīng)如何治療呢？治療策略主要依據(jù)其病理類型、有無局灶節(jié)段硬化、腎間質(zhì)纖維化程度、有無微量蛋白尿或蛋白尿程度等因素。MCGN、TBMN者可不予治療；MsPGN或IgAN伴微量白蛋白尿或蛋白尿者則可予ACEI或ARB，伴新月體形成或系膜增生明顯者可用小劑量雷公藤多苷0.5～1.0 mg/(kg·d)或來氟米特(10～20 mg/d)或短程中小劑量激素；MsPGN與IgAN伴FSGS或腎間質(zhì)纖維化者、FSGS者可予ACEI或ARB抑制其進展；伴高血壓者則參考KDIGO高血壓指南予降壓治療；病程中有發(fā)作性肉眼血尿，且與扁桃體炎有關(guān)者可行扁桃體切除，部分患者會取得較好的療效。此外，治療上要注意濕熱癥或血瘀癥的處理，可選擇血尿安、黃葵膠囊、杞菊地黃丸或活血通脈膠囊等。還應(yīng)避免過度勞累、避免高蛋白飲食、禁食油炸辛辣食物及中醫(yī)認(rèn)為的發(fā)物或熱性食物(狗肉、羊肉、牛肉、雞肉、鹿肉、龍眼、荔枝等)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

綜上所述，持續(xù)性鏡下血尿患者應(yīng)在掌握上述指征情況下積極行腎活檢，以明確診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后、評估妊娠風(fēng)險、確定捐腎供者能否供腎等，旨在改善此類患者的預(yù)后。