腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防

于澎靜

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 揚(yáng)中,212200)

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)是盆腔外EMT的一種類型，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升，AWE發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。本研究探討腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月—2012年7月本院婦科共收治剖宮產(chǎn)患者120例，年齡21～39歲,中位年齡28歲；平均孕次2.8次，平均產(chǎn)次1.6次；分娩孕周為37～42周,平均(38+5)周。

1.2 方法

在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，詳細(xì)記錄手術(shù)細(xì)節(jié)，如橫切口和縱切口，是否用濕紗布保護(hù)切口。根據(jù)切口類型分為橫切口組60例和縱切口組60例。早期進(jìn)腹后和進(jìn)宮前未使用濕紗布保護(hù)腹壁患者50例，后期經(jīng)改進(jìn)使用濕紗布保護(hù)70例。

1.3 隨訪

術(shù)后1年內(nèi)隨訪，收治子宮內(nèi)膜異位癥患者，進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，分析剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程對(duì)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的影響。

2 結(jié) 果

在所有120例剖宮產(chǎn)患者中，共有11例患者出現(xiàn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,其中剖宮產(chǎn)過(guò)程中使用下腹橫切口后患腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥者10例,占該組總患者數(shù)的2.1%; 而縱切口組1例，占該組總患者數(shù)的0.2%。未使用濕紗布保護(hù)的患者術(shù)后患腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥者2例,占該組總數(shù)的3.5%，而使用濕紗布保護(hù)組僅1例，占該組總數(shù)的0.5%。

11例患者均出現(xiàn)不同程度的剖宮產(chǎn)切口區(qū)域疼痛,與月經(jīng)周期相關(guān)。經(jīng)期腹壁疼痛出現(xiàn)最早時(shí)間為產(chǎn)后6月,中位時(shí)間1.5年。并伴有周期性變化的觸痛性結(jié)節(jié)或包塊,經(jīng)期內(nèi)增大,經(jīng)后變小。11例患者中查體發(fā)現(xiàn)腹壁切口皮下直徑2～6 cm腫塊，平均4.6 cm。10例腹壁橫切口,切口腫塊，均在切口右側(cè)端，腫塊距切口右側(cè)邊緣約2～3 cm,平均2.5 cm。術(shù)前B超檢查表明，11例患者，腫塊直徑1.2～6.7 cm,平均4.7 cm,各組間無(wú)顯著差異。

3 討 論

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥其主要病理特征為異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性的出血,伴有纖維組織增生和黏連形成內(nèi)膜。剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)疑是手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜組織或細(xì)胞帶至切口,直接種植所致，屬醫(yī)源性種植。大量研究[2-4]探討了預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的細(xì)節(jié)，主要集中在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后共3個(gè)方面: ① 術(shù)前加強(qiáng)輔導(dǎo)，降低剖宮產(chǎn)率。孕期對(duì)孕婦體質(zhì)量進(jìn)行管理、監(jiān)測(cè)，其次向其宣教然分娩的好處，解除孕婦對(duì)自然分娩的恐懼感，使其有信心進(jìn)行自然分娩。具體可采取導(dǎo)樂(lè)分娩、無(wú)痛分娩，幫助其順利度過(guò)產(chǎn)程，來(lái)降低剖宮產(chǎn)率; ② 術(shù)中正確操作，減少腹壁“被污染”的可能性。包括進(jìn)行子宮操作和腹壁操作的器械、紗布、手套等分開(kāi)使用；術(shù)中不要粗暴娩出胎盤(pán),盡量等其自然剝離，以保證胎盤(pán)胎膜娩出的完整性；注意保護(hù)子宮切口周圍組織，用紗墊保護(hù)切口,擦宮腔及子宮切口的紗布及使用的針線不可再用于其他部位，以減少內(nèi)膜碎片的種植；凡進(jìn)入宮腔的器械及手套均不能再接觸腹壁切口[5]; ③ 術(shù)后預(yù)防性使用激素，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)可抑制排卵,減少體內(nèi)相關(guān)激素釋放，降低有活性內(nèi)膜組織的反應(yīng)性。有學(xué)者[6]建議產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)且授乳時(shí)間應(yīng)大于6個(gè)月，以此預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生。

手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜組織或細(xì)胞帶至切口可能存在于手術(shù)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)。由于普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)小、易掌握，對(duì)手術(shù)的重視程度越來(lái)越低,手術(shù)時(shí)間越來(lái)越短，手術(shù)步驟越做越簡(jiǎn)單。值得注意的是以下兩個(gè)方面在過(guò)去的手術(shù)中普遍注意不夠：一是醫(yī)生只考慮手術(shù)的方便性，根據(jù)自己的站位確定切口的類型，導(dǎo)致子宮下段切口越切越高,腹壁橫切口剖宮產(chǎn)越做越多。另外因橫切口出頭，相對(duì)于縱切口困難，使得橫切口的發(fā)病率較縱向切口發(fā)病率高，因術(shù)者站在手術(shù)臺(tái)右側(cè)使橫切口右側(cè)較左側(cè)發(fā)病率高；二是多數(shù)醫(yī)院切開(kāi)腹壁不保護(hù)腹壁切口,皮下筋膜層的鈍性分離腹壁切口越來(lái)越粗糙,切開(kāi)子宮下段同時(shí)破膜,吸取羊水同時(shí)只求快速娩出胎兒,徒手剝離胎盤(pán)增多,及常規(guī)進(jìn)行宮腔擦拭,切口全層縫合均增加子宮內(nèi)膜的損傷,造成子宮內(nèi)膜組織、細(xì)胞隱藏、種植于腹壁肪層、筋膜層的概率增大。再者縫合子宮的器械和術(shù)者手套重復(fù)使用均可將子宮內(nèi)膜組織、細(xì)胞帶至腹壁切口,造成子宮內(nèi)膜種植,形成腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[6]。本研究表明，如果在進(jìn)腹后和進(jìn)宮前采用預(yù)防措施，發(fā)病率明顯下降。

焦玉香[5]詳細(xì)總結(jié)了沖洗法在預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥中的作用。在逐層關(guān)腹過(guò)程中用生理鹽水充分沖洗，能有效減少散落子宮內(nèi)膜碎片在切口種植。分析本組資料橫切口中病灶主要位于切口右側(cè)，縱切口位于切口下端,因此在沖洗切口時(shí)橫切口應(yīng)注意沖洗切口右側(cè)，而縱切口應(yīng)注意沖洗切口下端。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與內(nèi)膜種植有密切關(guān)系，因此預(yù)防本病的發(fā)生就要盡量減少內(nèi)膜的種植，手術(shù)的細(xì)節(jié)決定了腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的可能性。子宮內(nèi)膜異位癥能有效地進(jìn)行預(yù)防，需要在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少腹壁被“污染”的可能性，如行橫切口手術(shù)時(shí)，尤其需要做好預(yù)防；進(jìn)腹后，切開(kāi)子宮之前，切口兩側(cè)用濕紗布保護(hù)。

[1]樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008: 325.

[2]Blanco R G,Parit hivel V S,Shah A K,et al.Abdominal wall endometriomas[J].American Journal of Surgery,2003,185(6): 596.

[3]Ding Y,Zhu J.A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai,China[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics,201,121(1): 41.

[4]Capoano R.,Tesori M.C.,Mastroluca E.et al.The primary and secondary endometriosis within abdominal wall[J].Prevention and Research,2013,3 (2): 110.

[5]焦玉香,馬憲敏.沖洗法預(yù)防剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22: 438.

[6]林筠穎.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6): 434.