手術(shù)治療高血壓腦出血31例

劉佳騏,徐 勇,林愛明,劉進(jìn)來

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 腦外科,江蘇 揚(yáng)中,212200)

高血壓腦出血(HICH)是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，大量(大于50 mL)基底節(jié)區(qū)腦出血導(dǎo)致患者病情危重，預(yù)后差，有極高的致殘率和病死率，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。有作者[2]建議將腦出血分為兩類：原發(fā)性腦出血，即高血壓腦出血和腦淀粉樣血管變性腦出血；繼發(fā)性腦出血，即動(dòng)脈瘤、AVM、煙霧病、腫瘤、凝血功能障礙等引發(fā)的腦出血。這種分類方法，將腦出血從病因上加以區(qū)分，比較科學(xué)，且對(duì)不同原因?qū)е碌哪X出血的治療方法選擇上也有指導(dǎo)意義。高血壓腦出血傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科療法，但療效不滿意，高血壓腦出血到底采用哪種治療方法是有爭議的[3]。近年來，隨著科學(xué)的發(fā)展、神經(jīng)外科手術(shù)方法的進(jìn)步，外科治療腦出血的優(yōu)勢已得到證實(shí)[4],有手術(shù)指征的高血壓腦出血，盡可能手術(shù)治療。不過在原發(fā)性腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，許多學(xué)者就是否積極實(shí)施超早期手術(shù)這一爭論已久的問題，仍然沒有達(dá)成共識(shí)，學(xué)界也還沒有制定一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。作者近些年對(duì)該問題進(jìn)行了認(rèn)真的臨床觀察和研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取本科2008年1月—2013年12月收治原發(fā)性(高血壓)腦出血手術(shù)患者31例，其中男17例，女14例，年齡45～78歲，平均年齡61.6歲；其中27例有高血壓病史6～40年，并通過CT(病情允許情況下CTA檢查)等排除動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等繼發(fā)性出血原因；合并糖尿病5例，慢阻肺3例，消化道腫瘤術(shù)后1例。入院時(shí)GCS評(píng)分13～14分7例，9～12分12例，6～8分10例，4分2例。一側(cè)肢體癱瘓21例，運(yùn)動(dòng)性失語9例，一側(cè)瞳孔散大7例，去大腦強(qiáng)直1例。發(fā)病時(shí)間在1～4 h者22例,4～7 h者6例，超過7 h者3例。術(shù)前均行CT檢查，內(nèi)囊殼核出血15例，丘腦出血并破入腦室系統(tǒng)8例，小腦出血5例，腦室系統(tǒng)出血3例。出血量30～40 mL者10例，40～50 mL者14例，大于50 mL者7例。

27例患者血腫較大，占位效應(yīng)明顯，均采用骨瓣開顱清除血腫手術(shù)治療；另有4例因丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，或原發(fā)性腦室內(nèi)出血、腦室系統(tǒng)鑄型，單純行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，并經(jīng)雙側(cè)引流管向腦室內(nèi)注入尿激酶，溶解清除血腫，具體方法是：手術(shù)后6～48 h，每次經(jīng)雙側(cè)引流管分別注入生理鹽水5 mL+尿激酶1～2萬單位，夾管40～60 min放開引流，1次/6 h；手術(shù)48 h后，根據(jù)CT復(fù)查情況，每隔8～12 h注入1次，一般5～7 d腦室內(nèi)積血基本得以引流清除，即可拔除引流管，以降低顱內(nèi)感染概率，繼以腰椎穿刺置管持續(xù)引流數(shù)日，待引流液明顯變清為止。

2 結(jié) 果

術(shù)后生存28例，3例死亡(死亡患者合并有慢阻肺、糖尿病等基礎(chǔ)病，最終死于嚴(yán)重的肺感染、多器官系統(tǒng)功能障礙等)。21例治療效果較滿意，其中12例恢復(fù)較好(GOS評(píng)分良好)，生活自理，甚至能夠勝任一般性工作，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥；9例遺留肢體活動(dòng)不靈等不同程度神經(jīng)功能障礙；7例重殘(植物生存、嚴(yán)重的癱瘓、失語、其他神經(jīng)功能障礙等)。另術(shù)后再出血有2例(其中發(fā)病時(shí)間在1～4 h、超過7 h手術(shù)者各1例)。通過隨訪，恢復(fù)良好率為38.7%，再出血率為6.45%。

3 討 論

國內(nèi)趙性泉等[5]及孟祥武等[6]研究指出，腦出血后腦組織的損害程度隨時(shí)間變化逐漸加重。許多專家學(xué)者[7]認(rèn)為，高血壓腦出血超早期手術(shù)可以明顯提高其治愈率。資料[8]顯示，當(dāng)患者符合手術(shù)條件時(shí)，應(yīng)該對(duì)其實(shí)施早期手術(shù)或超早期手術(shù)，減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，緩解和預(yù)防腦出血后發(fā)生的一系列惡性病變，提高患者生存質(zhì)量。有研究[9]表明，腦出血后血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損傷程度與時(shí)間呈線性趨勢，腦出血后6 h可能是治療出血性腦損傷的關(guān)鍵時(shí)期。Kaneko等報(bào)道，超早期手術(shù)不論從死亡率及預(yù)后恢復(fù)方面，均優(yōu)于以往報(bào)道，提倡盡早手術(shù)、盡快打破惡性循環(huán)、減少死亡率、提高患者生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為原發(fā)性(高血壓)腦出血需要手術(shù)者，盡量在發(fā)病后6～7 h內(nèi)行超早期手術(shù)，原因如下: ① 實(shí)驗(yàn)證明62%的腦出血患者出血后2 h不再繼續(xù)出血(血壓需要控制良好); ② 腦出血血腫形成后，使血腫周圍腦組織急性受壓、移位或崩解，并造成血液循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝障礙，血腫周圍腦組織由近到遠(yuǎn)出現(xiàn)變性壞死、水腫等病理變化，加劇腦損害，這些變化在腦出血發(fā)病6～7 h后逐漸明顯，此后腦的損耗為不可逆性的; ③ 臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，發(fā)病6～7 h內(nèi)，腦水腫尚不明顯，有利于手術(shù)操作。當(dāng)然了，要談如何把握好腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)，必須要對(duì)腦出血手術(shù)指征有非常明確的認(rèn)識(shí)。除了出血部位、血腫量等因素外，還應(yīng)該把患者意識(shí)作為手術(shù)與否的重要考量因素，而且術(shù)前意識(shí)狀況被認(rèn)為是最重要的手術(shù)依據(jù)，原發(fā)性腦出血后意識(shí)狀況分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)適宜手術(shù)[10]。當(dāng)然，實(shí)際中不應(yīng)該生搬硬套類似的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中需要根據(jù)患者特殊病情甚至不同的社會(huì)因素，有針對(duì)性地制定具有個(gè)體化的治療方案。有的患者即使屬于腦出血Ⅰ級(jí)，但如果血腫較大、位置表淺或經(jīng)過復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫明顯增大，還是要積極手術(shù)治療的，而且手術(shù)效果一般也比較理想；否則隨著血腫增加、水腫逐漸明顯，可能會(huì)誘發(fā)腦疝而危及生命。另外,Ji等[11]經(jīng)過研究證實(shí)，原發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大高峰多在發(fā)病6 h以內(nèi),24 h后很少出血。所以，對(duì)于首次CT發(fā)現(xiàn)血腫不大的患者，發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)需要嚴(yán)密觀察患者病情變化，并根據(jù)病情定時(shí)復(fù)查CT，動(dòng)態(tài)觀察血腫變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加深、血腫持續(xù)明顯增大，需要當(dāng)機(jī)立斷，盡早開顱清除血腫。

另外，在臨床工作中，還需要根據(jù)病情及個(gè)體差異，靈活掌握手術(shù)指征，當(dāng)遇到特殊情況，需要綜合分析和考量。比如腦干出血，由于腦干的神經(jīng)解剖及功能的特殊性，以及傳統(tǒng)的保守治療方法，使腦干出血的致殘率、病死率居高不下。但腦干出血后血腫或腦干水腫可直接壓迫腦干而導(dǎo)致病情惡化。以往認(rèn)為腦干系手術(shù)禁區(qū)，在作者剛剛從事神經(jīng)外科?？乒ぷ鞯淖畛醯哪菐啄辏€經(jīng)常被灌輸這樣的觀念，即腦干出血是不能手術(shù)的。研究資料已經(jīng)顯示，腦干出血大血腫組手術(shù)治療的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯好于保守治療組(P<0.05)。所以，如果條件許可，即使是腦干出血，有手術(shù)指征者，也應(yīng)該積極地手術(shù)治療。

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