安珂真空輔助旋切系統(tǒng)在乳腺病灶診治中的應(yīng)用

呂建鑫,史 敏,潘 波,王曉軍,戴璐嫻,楊曉紅

(江蘇省揚州市婦幼保健院 乳腺科,江蘇 揚州,225002)

乳腺疾病是一類嚴重影響女性身心健康的疾病。隨著生活水平的提高，女性乳腺疾病患者對于乳腺美學要求亦隨之提高。近年來，超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切技術(shù)迅速發(fā)展，使患者難以接受的傳統(tǒng)乳腺手術(shù)后體表的手術(shù)疤痕明顯縮小，能夠同時滿足患者對疾病治療及美容要求的目的。EnCor真空輔助活檢裝置為第2代應(yīng)用于臨床的真空輔助旋切系統(tǒng)。本院于2012年8月以來開展安珂真空輔助旋切技術(shù)，取得較好療效，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例患者均為女性，中位年齡44(25～63)歲，平均年齡41.5歲，其中雙側(cè)10例。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示，乳腺纖維腺瘤12例，乳腺腺病24例，乳腺腺病伴纖維腺瘤形成7例，乳腺腺病伴囊腫6例，乳腺脂肪瘤1例，4例活檢患者中乳腺癌3例，肉芽腫性乳腺炎1例。病理診斷由2位或以上經(jīng)驗豐富病理科醫(yī)生確診。用于治療的患者乳腺病灶直徑均在0.5～3 cm,活檢患者乳腺病灶直徑在2～7 cm。

1.2 主要儀器

采用美國SenoRx 公司的EnCor 真空輔助旋切系統(tǒng)，由旋切刀、真空抽吸泵和控制器構(gòu)成，選用7G旋切刀，彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz。

1.3 一般手術(shù)適應(yīng)證

① 直徑1～3 cm良性腫瘤; ② 乳腺囊腫; ③ 局限性乳腺增生結(jié)節(jié)，經(jīng)積極治療無效; ④ 可疑乳腺腫塊活檢; ⑤ 有手術(shù)意愿，直徑<1 cm良性病灶; ⑥ 臨床不可觸及的乳腺可疑病灶活檢; ⑦ 直徑<5 cm、需要手術(shù)、有美容要求的男性乳房發(fā)育癥。

1.4 手術(shù)方法

在配有高頻探頭的彩超實時監(jiān)測下進行手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準備，由彩超高頻探頭體表定位，局部麻醉后進行手術(shù)。切除標本送快速冰凍病理學檢查。術(shù)畢創(chuàng)腔體表加壓包扎，確保包扎力度適中，避免乳頭長期受壓和導(dǎo)致患者有胸悶、呼吸困難等不適，并進行常規(guī)乳腺手術(shù)的術(shù)后指導(dǎo)。

1.5 手術(shù)要點及注意事項

1.5.1 切口選擇：盡量選擇較為隱蔽之處，如乳腺內(nèi)側(cè)包塊，可選擇乳暈緣或乳房下皺襞，外側(cè)腫塊可選擇乳房外側(cè)腺體緣。如有懷疑，切口的位置及創(chuàng)道的走形選取在預(yù)期乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房的乳腺癌切除術(shù)的手術(shù)切口范圍內(nèi)，使得二次手術(shù)時可將切口及創(chuàng)道同時切除，降低針道轉(zhuǎn)移的風險。

1.5.2 特殊部位病灶的切除: ① 貼近皮膚表面的病灶：病灶貼近皮膚表面易造成皮膚誤傷，術(shù)中利用超聲引導(dǎo)將局麻藥直接注入病灶部位的皮下間隙以及相對應(yīng)的病灶后間隙，不僅阻斷了皮下神經(jīng)末梢和來自肋間神經(jīng)的分支，并且使病灶間隙增大呈懸浮感，刀槽成側(cè)方向(不正對體表) 半槽模式旋切，可大大降低誤切皮膚的風險; ② 緊貼胸壁的病灶：病灶緊貼胸壁時如操作不當易造成胸壁損傷，肌肉出血形成血腫甚至導(dǎo)致血、氣胸。此時以合適的穿刺角度(與胸壁成約30°穿刺角)進針，在靠近胸壁處盡量使刀槽與胸壁平行，術(shù)中注意動作應(yīng)輕柔，保證彩超高頻探頭的實時監(jiān)測，可降低誤傷風險。

1.5.3 針道種植轉(zhuǎn)移的預(yù)防：如乳腺病灶為惡性腫瘤，應(yīng)盡量減少針道種植轉(zhuǎn)移的可能性。乳腺癌旋切手術(shù)過程中是否存在癌細胞的創(chuàng)道種植轉(zhuǎn)移仍存在爭議，如術(shù)前乳腺病灶評價不明確，術(shù)中應(yīng)盡量避免不必要的進針、退針，盡量做到一次性將旋切刀沿乳房后間隙刺入病灶底部，在彩超實時監(jiān)測下連續(xù)旋切直至將整個病灶完整切除，再扇形擴大切除周圍超過1 cm的正常乳腺組織，減少殘腔腫瘤細胞殘留的風險，手術(shù)路徑盡量與病灶的最大徑相一致，縮短創(chuàng)道長度亦是減少癌細胞種植轉(zhuǎn)移機會的關(guān)鍵。進行再次手術(shù)時，將創(chuàng)口及創(chuàng)道同時完整切除，可以避免針道種植轉(zhuǎn)移。

1.5.4 標本完整切除：盡量與經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師合作，利用彩超高頻探頭實時監(jiān)測，觀察病灶切除情況，并切除病灶周圍少量正常乳腺組織，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風險。

1.6 手術(shù)效果評價

從乳腺病灶完全切除及并發(fā)癥、手術(shù)時間及住院日、患者滿意度3方面進行評價。術(shù)后1個月、3個月分別隨訪，并于3個月時進行B超檢查，觀察病灶完整切除情況及并發(fā)癥的觀察，包括：血氣胸、術(shù)中出血、腫物殘留、局部血腫、皮下瘀斑、切口或創(chuàng)腔感染、皮膚誤傷破損、惡性腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等；患者滿意度的觀察包括：手術(shù)疤痕大小與隱蔽性、術(shù)中舒適度、術(shù)后疼痛程度、乳房外形變化、性價比的滿意度等多方面綜合評價。

1.7 術(shù)后進一步治療

根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果，規(guī)范化進行下一步治療。

2 結(jié) 果

所有病例均在高頻B超探頭引導(dǎo)下行EnCor真空輔助旋切術(shù)，術(shù)中未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后1例出現(xiàn)創(chuàng)腔血腫，經(jīng)10 mL注射器抽吸并加壓包扎，1周后血腫消失。1例出現(xiàn)創(chuàng)腔表面皮膚瘀斑，經(jīng)酒精濕敷3 d后痊愈，1例術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)乳頭血性溢液，考慮乳房腫塊距離乳頭較近，損傷乳腺導(dǎo)管所致，未予特殊處理，術(shù)后半月自愈。其余病例術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥。旋切術(shù)后3個月隨診，所有患者均無明顯切口疤痕形成，乳房外形良好無變化，皮膚觸覺無異常，超聲檢查無一例復(fù)發(fā)或殘留?；顧z為惡性腫瘤者。予規(guī)范新輔助化療及乳腺癌改良根治術(shù)，活檢針道一并切除。術(shù)后病理證實針道內(nèi)無腫瘤細胞種植，隨訪4～8個月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。肉芽腫性乳腺炎患者經(jīng)積極手術(shù)治療及消炎治療后痊愈，其二次手術(shù)切口為活檢切口延長。所有患者對手術(shù)疤痕滿意，術(shù)中、術(shù)后無明顯不適，對價格接受度高，EnCor真空輔助旋切手術(shù)滿意度高。

3 討 論

乳腺癌的發(fā)病率及死亡率逐年增加，已成為威脅女性健康的主要原因。乳腺癌的發(fā)生與很多乳腺良性疾病密切相關(guān)，尤其是乳腺增生性疾病。Carol 等[1]對1 799位乳腺良性病變患者的乳腺病灶進行活檢病理檢查，結(jié)果證實其中85%的患者乳腺組織有良性增生性改變。在隨后21年的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，有157位患者進展成為乳腺癌，其腫瘤發(fā)生風險是普通人群的2.2倍(95%可信區(qū)間為1.9～2.6倍)。隨著增生及不典型增生在小葉或?qū)Ч苤性錾潭鹊脑黾?，癌變風險明顯增加，非不典型增生、輕度不典型增生及中到重度不典型增生中分別為2.1、2.3、3.0倍，其中最明顯的危險信號分別是腺病(相對風險3.7)及導(dǎo)管中到重度不典型增生(相對風險3.9)。

乳腺疾病的診治重點在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，但傳統(tǒng)外科手術(shù)對乳腺難以觸及的腫物很難達到良好手術(shù)切除效果[2]，尤其當為避免腫瘤殘留而行乳腺區(qū)段切除時更具盲從性，創(chuàng)傷較大，局麻效果差，術(shù)后美容效果差。真空輔助旋切系統(tǒng)在乳腺病灶活檢中的應(yīng)用解決了開放性手術(shù)的難題，其獲得的腫瘤組織進行相關(guān)預(yù)后及預(yù)測指標檢測更為可靠，對乳腺癌早期確診具有重要的臨床意義[3]。本實驗中4例進行EnCor真空輔助旋切術(shù)活檢的患者，開放性手術(shù)術(shù)后病理檢查結(jié)果與活檢結(jié)果一致，尤其對臨床無法觸及的腫塊的切除與活檢，彌補了開放手術(shù)無法完成切除活檢、細針穿刺細胞學病理檢查敏感度較差、粗針穿刺組織量少、反復(fù)進針、易針道種植轉(zhuǎn)移等缺陷。雖然真空輔助旋切系統(tǒng)對乳腺病灶的活檢已得到普遍認同，但也不能完全排除由于取材少而導(dǎo)致疾病低估的情況發(fā)生[4]。真空輔助旋切系統(tǒng)活檢過程中是否存在癌細胞的針道轉(zhuǎn)移仍然存在爭議,Mahoney[5]和Maxwell[6]的研究顯示，確實存在針道種植轉(zhuǎn)移，但局部復(fù)發(fā)率無明顯增高。而Michalopoulos等[7]用真空輔助旋切系統(tǒng)對21例導(dǎo)管原位癌及10例浸潤性導(dǎo)管癌手術(shù)切除，無一例發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)道癌細胞種植傳播，與本組研究結(jié)果一致。Stefan等[8]的研究證實，真空輔助旋切活檢術(shù)不增加乳腺癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的發(fā)生率。本組所有活檢病例與開放性手術(shù)的病理診斷符合率為100%,與Pistolese等[9]的研究相符。本組患者經(jīng)過4～8個月術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)，與Maxwell等的結(jié)果一致[6]。尤其真空輔助旋切系統(tǒng)是在超聲引導(dǎo)下完成，定位準確、切除完整，為隱性可疑乳腺癌微小病灶提供了較為理想的活檢方法[10-11]。本研究同樣證實了真空輔助旋切系統(tǒng)在乳腺包塊活檢應(yīng)用中安全、可靠，是理想的乳房包塊活檢方法。

乳腺良性病灶的完整切除，切口隱蔽、乳房變形小，是每一個乳腺外科醫(yī)生追求的目標。近年來手術(shù)技巧及手術(shù)器械都在快速發(fā)展，尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療。過去10年，乳腺真空輔助旋切技術(shù)也已成功應(yīng)用于乳腺良性病變的微創(chuàng)治療中[11-13]。大量研究顯示，在不可觸及的微小病灶中,75%～80%是良性腫瘤，而此類病灶正是微創(chuàng)旋切手術(shù)的適應(yīng)證[14]。尤其針對乳腺多發(fā)的不可觸及病灶(MNPBL),由于其多發(fā)性、不可觸及性，常規(guī)穿刺活檢準確率低，漏診概率大，傳統(tǒng)手術(shù)切除創(chuàng)傷大且定位困難，完全切除困難。而真空輔助旋切系統(tǒng)則在這類疾病中診治具有明顯的優(yōu)勢，其不但要求診斷明確，多數(shù)患者同時要求切除病灶以解除病灶癌變的擔憂。本組應(yīng)用EnCor 真空輔助旋切活檢系統(tǒng)對MNPBL進行切除活檢，每個病灶手術(shù)用時平均3.9 min,乳房無明顯瘢痕形成，外形正常，與其他報道一樣具有良好的美學效果[15]。真空輔助旋切系統(tǒng)取材量較大，切除完全，在診斷和治療中均有一定優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于乳腺良性病灶的微創(chuàng)治療[16]。

EnCor為美國第2代真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，是目前最先進的真空輔助旋切系統(tǒng)，對乳腺病灶的活檢及切除均具有顯著優(yōu)勢。超聲具有實時同步、引導(dǎo)準確、簡單方便、無放射線等優(yōu)點，且能發(fā)現(xiàn)觸診陰性的乳腺病變，逐漸成為穿刺活檢及微創(chuàng)旋切術(shù)中最常見的引導(dǎo)手段[17],尤其是高頻探頭的使用，能在清晰顯示乳腺微小腫塊的同時顯示腫塊周圍的血供情況，從而保證切除腫塊的同時盡量避開血管，減少術(shù)中出血的發(fā)生。乳腺真空輔助旋切術(shù)的整個操作過程是在高分辨聲像圖上可視性進行，通過超聲引導(dǎo)準確定位、切除，實時監(jiān)測切除的全過程，直至完整切除可疑病灶，并可根據(jù)具體情況切除周圍部分正常乳腺組織。由于定位準確，病灶切除完全，創(chuàng)傷小，對提高隱性乳腺癌的檢出率具有重要價值。

EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)治療直徑3 cm以內(nèi)的乳腺病灶安全、可靠，效果滿意，尤其對多發(fā)病灶、臨床觸診陰性病灶，手術(shù)切除完全，美容效果滿意。在乳腺可疑病灶的活檢中，組織量足，針道轉(zhuǎn)移風險低，為乳腺癌的完整規(guī)范治療創(chuàng)造良好條件。

作者認為，真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性病灶是首選方法，當不能明確乳腺病灶性質(zhì)時，仍可根據(jù)病灶大小進行旋切治療或活檢術(shù)。原因如下: ① 通過活檢明確病灶性質(zhì); ② 如為良性病變，可同時達到治療目的。術(shù)中B超顯示病灶消失后，可左右方向再補1～2刀，以確保完全切除腫塊包膜，避免病灶殘留。對于不能觸及的小結(jié)節(jié)，及時旋切活檢明確診斷，更是早發(fā)現(xiàn)、早治療乳腺腫瘤的關(guān)鍵。

本組病例術(shù)后有1例患者出現(xiàn)乳頭血性溢液，考慮與患者乳腺腫塊距離乳頭乳暈復(fù)合體1.5 cm以內(nèi)而損傷乳腺導(dǎo)管有關(guān)，其1周后自愈。在針對距離乳頭乳暈復(fù)合體較近的乳腺病灶，操作中需要更加細致，尤其進針盡量不橫穿乳頭、乳暈復(fù)合體下方，以免造成乳頭溢液、乳暈復(fù)合體缺血壞死。

Encor真空輔助旋切系統(tǒng)在治療乳腺良性病灶以及可疑病灶的活檢方面均具有明顯的優(yōu)勢，尤其對于臨床觸診陰性以及多發(fā)乳腺病灶的患者，是其絕對適應(yīng)癥。

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