1例側(cè)索硬化綜合征伴假球性麻痹患者的護(hù)理

管 靜

側(cè)索硬化綜合征是一種屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病范疇的嚴(yán)重疾病，主要對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能產(chǎn)生損傷。臨床表現(xiàn)為頭面部肌肉、軀干和四肢肌萎縮，給患者的運(yùn)動(dòng)帶來很大的影響。目前治療效果差?，F(xiàn)將2013年02月筆者所在科收治1例側(cè)索硬化綜合征患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，63歲。自2012年02月開始無明顯誘因出現(xiàn)說話語(yǔ)速慢，欠流利，尤以晨起明顯，半臥位時(shí)發(fā)音困難，說話鼻音，偶有飲水嗆咳。2012年07月患者感上述癥狀加重，給予醒腦靜注射液、胞磷膽堿、甲鈷胺注射液、注射用丹參等治療，患者言語(yǔ)不清較前緩解。2012年09月患者因親屬去世情緒激動(dòng)，出現(xiàn)語(yǔ)言不清、語(yǔ)速減慢較前加重，飲水有時(shí)嗆咳，吞咽費(fèi)力、進(jìn)食緩慢，伴嗆咳，有時(shí)感情難以控制。2012－09－10在北京301醫(yī)院行舌肌肌電圖示：未見特征性改變。經(jīng)北京市神經(jīng)肌肉病會(huì)診中心診斷：側(cè)索硬化綜合征伴假性延髓性麻痹。自2012－09－11始自服“利魯唑片”50 mg，2次/d。2周后，患者說話發(fā)音含糊，語(yǔ)速減慢較前加重，進(jìn)食吞咽困難明顯，進(jìn)食流質(zhì)飲食易發(fā)生嗆咳，口腔分泌物較多，刺激性干咳頻繁。繼而出現(xiàn)四肢無力，生活不能自理。為進(jìn)一步改善癥狀，于2013－02－10以“側(cè)索硬化綜合征、假性球麻痹”收治入院。

2 護(hù) 理

2.1 吞咽障礙的護(hù)理

2.1.1 病情觀察 首先觀察患者吞咽困難的程度、性質(zhì)及動(dòng)態(tài)變化，是否進(jìn)行性加重。有無食物反流、食物由鼻孔流出、嘔血及嗆咳等伴隨癥狀，觀察吞咽困難與精神因素的關(guān)系，如有食物反流、嗆咳等應(yīng)迅速取側(cè)臥位，以防反流物吸入呼吸道，發(fā)生肺部感染或窒息。并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.1.2 進(jìn)食前的準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者進(jìn)食盡量保持坐位，或半臥在床上，身體與床的夾角為60°以上或?qū)⑸习肷韷|高，頭稍前傾45°左右。進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快的情緒，在進(jìn)食時(shí)使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管。

2.1.3 進(jìn)食注意事項(xiàng) 當(dāng)患者進(jìn)食時(shí)，護(hù)士協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)。一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙為宜，放入食團(tuán)后可用勺背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每進(jìn)食一口，要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部。要進(jìn)行“空吞咽”，即吃一口，咽一口，再空咽一口，然后吃第二口。在協(xié)助患者進(jìn)食過程中，可適當(dāng)給患者喝水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先讓患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，吞咽會(huì)咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?。每次進(jìn)食量為200 ml。如有食物滯留于口內(nèi)，要用舌的運(yùn)動(dòng)將食物后送以利吞咽。提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)食時(shí)囑患者細(xì)嚼慢咽。進(jìn)食后保留原體位 30 min[1，2]。

2.1.4 吞咽功能治療儀康復(fù)護(hù)理 采用吞咽障礙治療儀和康復(fù)護(hù)理技術(shù)配合對(duì)吞咽困難進(jìn)行治療，吞咽功能的恢復(fù)率明顯提高。①使用治療儀前的準(zhǔn)備：在使用吞咽功能治療儀治療前，應(yīng)檢查患者是否保留吞咽反射，對(duì)唾液是否可以咽下，從而決定治療時(shí)是否進(jìn)水，如果患者吞咽延遲，吞咽始發(fā)困難，可以輔助刺激口輪匝肌和頰肌加強(qiáng)閉唇，或輔助下頜上抬，誘發(fā)吞咽始發(fā)；②使用吞咽功能治療儀期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察電極片粘貼處皮膚，觀察患者的反應(yīng)，防止皮膚灼傷[3]。經(jīng)治療，患者最后可以自行進(jìn)食。

2.2 語(yǔ)言溝通障礙的護(hù)理 ①為患者提供安靜的交流環(huán)境，與患者家屬一起制訂訓(xùn)練計(jì)劃，每日定時(shí)與患者交談，給患者足夠的時(shí)間表達(dá)自己的需要；溝通時(shí)，以誠(chéng)懇的態(tài)度對(duì)待患者，不說有損患者自尊的話；盡量提問一些簡(jiǎn)單的問題，可以讓患者用“是”、“否”或者點(diǎn)頭、搖頭來回答，從簡(jiǎn)到繁注意患者的肢體語(yǔ)言所提供的信息；利用卡片、筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式；鼓勵(lì)家屬與患者多交流，以鍛煉患者的語(yǔ)言表達(dá)能力；每日定時(shí)鼓勵(lì)患者讀報(bào)紙或書籍以提高患者表達(dá)能力；②每日進(jìn)行語(yǔ)言障礙康復(fù)訓(xùn)練：下頜和喉部訓(xùn)練法：患者做微笑或皺眉，閉嘴、鼓腮，再輕輕吹氣，如此反復(fù)進(jìn)行，3次/d；發(fā)音訓(xùn)練法：患者張口發(fā)“啊”音、“依”音，然后再發(fā)“嗚”音；也可讓患者縮唇然后發(fā)“父”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作；每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次，至少3次/d，通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，通過訓(xùn)練，患者可以簡(jiǎn)單表達(dá)自己所需。

2.3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理 患者吞咽功能障礙時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者食入能咽下的食物，少量多餐；選擇質(zhì)軟，半流質(zhì)糊狀的黏稠食物。飲食應(yīng)在固體、糊狀物和液體之間進(jìn)行調(diào)整。清水或固體塊狀物最易導(dǎo)致吞咽困難。所以，要將固體食物弄碎后再給患者飲用。清水也不能直接給患者喝，應(yīng)加入無糖藕粉、杏仁霜等黏稠劑，讓清水變得黏稠后才能讓患者飲用。應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)師一起商量根據(jù)患者熱量需要供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，使患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)得到改善。

2.4 尿潴留的護(hù)理 尿潴留與側(cè)索硬化綜合征致神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)。晚餐后限制入液量；指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣；進(jìn)行導(dǎo)尿查殘余尿量，如果＞150 ml，留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿；定期開放尿管。制定適當(dāng)?shù)陌螂子?xùn)練計(jì)劃，直到患者能自行排出尿液。

2.5 軀體移動(dòng)障礙的護(hù)理 軀體移動(dòng)障礙與側(cè)索硬化綜合征所致神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。雙下肢活動(dòng)障礙，是主要護(hù)理重點(diǎn)。

2.5.1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 宜在病情穩(wěn)定后進(jìn)行，方法是按關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行屈曲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，曲屈被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)幅度由小到大，由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序進(jìn)行。既要注意各個(gè)方向活動(dòng)度，又要注意動(dòng)作強(qiáng)度，切忌粗暴，關(guān)節(jié)活動(dòng)要特別注意，應(yīng)按規(guī)定多做運(yùn)動(dòng)。

2.5.2 按摩 給患側(cè)上下肢輕柔而有節(jié)律的按摩使其放松，以減輕其痙攣性收縮以免妨礙活動(dòng)。

2.5.3 平衡功能的訓(xùn)練 患者由于平衡障礙，影響了許多日常功能活動(dòng)的進(jìn)行，因此平衡的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于有平衡障礙的患者顯得尤為重要。通常把訓(xùn)練分為以下四步：①坐位平衡訓(xùn)練；②站立平衡練習(xí)；③坐位起立平衡；④步行平衡練習(xí)。一旦平衡保持后，下一步即進(jìn)入步行訓(xùn)練，要向患者及家屬講明肢體運(yùn)動(dòng)的重要性，要持之以恒，并在護(hù)士或家人的協(xié)助下進(jìn)行，達(dá)到患者能借助外力行走。

2.6 便秘的護(hù)理 便秘是側(cè)索硬化綜合征所致并發(fā)癥之一。應(yīng)增加患者食物中的纖維含量。每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。在患者病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量，每日定時(shí)做提肛訓(xùn)練，改善自行排便能力。

2.7 焦慮的護(hù)理 焦慮與病情較重及療程長(zhǎng)有關(guān)。該癥發(fā)病急，病情進(jìn)展快，恢復(fù)期較長(zhǎng)，加之長(zhǎng)期活動(dòng)受限，患者易產(chǎn)生焦慮情緒，給康復(fù)帶來不利。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心理狀況，積極主動(dòng)的關(guān)心患者，認(rèn)真傾聽患者的訴說，了解其苦悶、煩惱與恐懼、失望等情緒并加以分析和解釋，取得患者的信任，告訴患者經(jīng)積極治療和康復(fù)鍛煉絕大多數(shù)可以康復(fù)，以增強(qiáng)患者與疾病作斗爭(zhēng)的信心，使患者始終保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

側(cè)索硬化綜合征為起病快，緩慢進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷為重的疾病，即使經(jīng)治療癥狀可改善，但神經(jīng)系統(tǒng)病理改變依然不斷進(jìn)展。因此精心、細(xì)致的護(hù)理顯得尤為重要，尤其對(duì)吞咽障礙所至嗆咳、窒息的預(yù)防更是護(hù)理工作的重中之重。這就需要護(hù)士具備精湛的護(hù)理技術(shù)和良好的職業(yè)道德，一切從患者需要著想，做好吞咽障礙改善、語(yǔ)言溝通、軀體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。應(yīng)盡早開展系列的神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，針對(duì)患者及家屬的不同想法進(jìn)行宣教指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練干預(yù)、早期治療的必要性，合理交代病情及預(yù)后，可以促使患者治療疾病的信心，從而提高治療的依從性。通過醫(yī)護(hù)和患者及家屬協(xié)作使疾病發(fā)展早日控制，并改善生活自理能力。

[1] 劉淑艷.腦卒中吞咽障礙的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2011，25（4）：86.

[2]鄺景云，彭偉英.攝食管理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生吸入性肺炎的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（6）：70－72.

[3]萬晚珍.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（29）：118－119.