創(chuàng)傷致多器官功能障礙綜合征成功救治1例

房 毅，彭 玲

患者，男，28 歲。 司機(jī)，系車禍致傷。 于 2012－10－16－22：25（傷后3 h）送入筆者所在醫(yī)院。入院時(shí)患者血壓測(cè)不出，心率62次/min，自主呼吸30次/min，指脈氧飽和度90%。意識(shí)為淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，雙肺可聞及少量濕性啰音，心音低，律齊，四肢無(wú)水腫。頭胸腹部CT示：①顱骨及顱內(nèi)未見(jiàn)異常；②肝Ⅵ段低密度區(qū)，肝破裂？③腹腔積血；④右下肺滲出性病變。血紅蛋白79 g/L，凝血四項(xiàng)未見(jiàn)特殊異常。入院后經(jīng)綠色通道送手術(shù)室行急診剖腹探查、肝破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)游離積血約2500 ml，肝臟廣泛挫裂傷，其中左肝外葉可見(jiàn)約6 cm傷口，深達(dá)3 cm，右肝后葉臟面可見(jiàn)約8 cm傷口，深達(dá)5 cm，肝膈面可見(jiàn)多處創(chuàng)口，肝十二指腸韌帶挫傷；胃十二指腸動(dòng)脈斷裂；膽總管、門(mén)靜脈游離，連續(xù)性尚保持，肝動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，予吸凈腹腔內(nèi)積血，結(jié)扎肝內(nèi)斷裂血管及膽管后逐一縫合肝臟傷口，徹底止血，沖洗腹腔；查無(wú)活動(dòng)性出血，放置肝下、膈下腹腔引流管共2根。術(shù)中間斷應(yīng)用多巴胺維持血壓在90/50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa） 以上， 輸紅細(xì)胞14 U， 新鮮冰凍血漿1000 ml。術(shù)后患者未清醒，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，給予機(jī)械通氣輔助呼吸、輸血、補(bǔ)液、抑制胃酸等治療。術(shù)后24 h患者生命體征維持在正常范圍。診斷：車禍致嚴(yán)重多發(fā)傷，肝破裂，創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性濕肺。

術(shù)后24 h后患者病情急劇惡化。臨床表現(xiàn)：①肝功能衰竭：患者肝酶及膽紅素明顯升高，AST 3746 U/L、ALT 2858 U/L、 LPS 930 U/L、 AMS 636 U/L、 ALB 32 g/L、 TB 118 μmol/L、DB 81 μmol/L、IB 36 μmol/L；②腎衰竭：24 h 尿量 80 ml，血清 K＋6.15 mmol/L、CR 224 μmol/L；③凝血功能障礙：血小板低至 18×109/L、PT 15 s、APTT 46 s、FIB 1.3 g/L：④消化道功能障礙：胃腸蠕動(dòng)減弱，胃潴留，腸鳴音消失；⑤呼吸衰竭：創(chuàng)傷性濕肺仍需機(jī)械通氣輔助呼吸；⑥中樞功能障礙：停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后呈詭妄狀態(tài)，無(wú)意識(shí)躁動(dòng)。此時(shí)診斷為 MODS（肝臟、腎臟、凝血、消化道、呼吸、中樞）。APECH－Ⅱ評(píng)分：45 分，病死風(fēng)險(xiǎn) 86.7%。

針對(duì)患者的主要問(wèn)題給予多種器官功能支持治療：①肝功能支持：行2次血漿置換治療；②腎功能支持：行持續(xù)床邊血液濾過(guò)腎替代治療，共96 h；③改善凝血功能：補(bǔ)充冷沉淀、新鮮冰凍血漿、輸注維生素K1、葡萄糖酸鈣改善凝血；④消化功能支持：應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥，抑制胃酸，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；⑤呼吸功能支持：繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，加大PEEP至15 mmHg，配合大劑量氨溴索祛痰；⑥中樞功能保護(hù)：繼續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，每日定時(shí)喚醒評(píng)估意識(shí)狀態(tài)；⑦營(yíng)養(yǎng)支持：給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充能量25 Kcal/kg·d。以葡萄糖、中鏈脂肪乳為主要供能底物，補(bǔ)充脂溶性維生素、水溶性維生素，補(bǔ)充短鏈氨基酸，白蛋白，應(yīng)用生長(zhǎng)激素促進(jìn)合成代謝。經(jīng)上述多種器官功能支持治療7 d，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)清晰，生命體征穩(wěn)定，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、血?dú)夥治黾把咫x子均恢復(fù)至正常范圍，脫離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管，尿量1500～2500 ml/24 h。胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，于入ICU后第11天轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克、感染等過(guò)程中，同時(shí)或相繼出現(xiàn)2個(gè)以上器官損害以至衰竭的綜合征，或出現(xiàn)與原發(fā)病無(wú)直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的多器官功能障礙。其發(fā)病機(jī)制是全身炎癥反應(yīng)綜合征，通過(guò)誘發(fā)機(jī)體釋放促炎癥介質(zhì)，激發(fā)細(xì)胞的防御能力，抗感染和促進(jìn)組織的修復(fù)，但過(guò)度釋放會(huì)破壞促炎癥介質(zhì)與抗炎介質(zhì)之間的平衡。當(dāng)促炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，將出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。另外，單核細(xì)胞除釋放炎癥介質(zhì)外，同時(shí)還釋放前列腺素，可明顯抑制T淋巴細(xì)胞有絲分裂、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子Ⅱ－2生成和受體表達(dá)及B淋巴細(xì)胞合成抗體，從而降低機(jī)體免疫力，進(jìn)而加重全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。本文患者是由于嚴(yán)重車禍、創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性濕肺導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼而導(dǎo)致MODS。其肝、腎、呼吸、凝血功能障礙達(dá)到了衰竭程度，經(jīng)強(qiáng)有力的多器官功能支持取得了令人滿意的效果，諸多器官功能支持手段中最重要的治療手段是血液濾過(guò)治療，后者根據(jù)膜平衡原理，使血液中代謝產(chǎn)物通過(guò)半透膜彌散到置換液中，同時(shí)透析膜還能吸附部分炎癥介質(zhì)，而置換液中的物質(zhì)（如碳酸氫鹽和醋酸鹽等）也可彌散到血液中，以清除體內(nèi)有害物質(zhì)及炎癥介質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)，調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善意識(shí)障礙、心功能不全及肝、腎功能。