股骨粗隆間骨折內(nèi)固定系統(tǒng)研究進展

張宇明，郝永壯，高剛

(1.山西省人民醫(yī)院骨科，山西 太原 030012；2.山西省人民醫(yī)院急診科，山西 太原 030012)

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定系統(tǒng)研究進展

張宇明1，郝永壯2，高剛1

(1.山西省人民醫(yī)院骨科，山西太原030012；2.山西省人民醫(yī)院急診科，山西太原030012)

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展、人們生活質(zhì)量的提高以及世界人口老齡化的加快，老年人骨折的發(fā)病率呈逐步增高趨勢。北京積水潭醫(yī)院在2000年對11 000 例60 歲以上骨折患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)老年人最常見的骨折有三種：髖部骨折(占19.8%)，胸腰椎骨折(占18.8%)，橈骨遠端骨折(占17.6%)，其中髖部骨折以股骨粗隆間骨折最為常見。股骨粗隆間骨折占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的50%，其中不穩(wěn)定型粗隆間骨折占50%～60%[1]。高齡患者多有骨質(zhì)疏松，且常伴發(fā)全身各個系統(tǒng)疾病，因此高齡患者股骨粗隆間骨折應(yīng)逐漸引起大家的重視。

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折，常由于老年人行動不便，在跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，外力直接沖擊股骨大粗隆所致。若治療不及時，可引起畸形愈合；長期臥床可以導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等相關(guān)并發(fā)癥，引起患肢功能嚴重受損[2]。因此，筆者在收集整理相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，將其手術(shù)方式的進展綜述如下。

1 手術(shù)方法

Doruk等[3]的研究表明，股骨粗隆間骨折患者早期手術(shù)治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組，下地時間及住院時間均明顯縮短，并發(fā)癥亦明顯減少。因此，目前對于粗隆間骨折患者，只要無明顯手術(shù)禁忌，大多數(shù)學(xué)者都主張積極手術(shù)治療。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)方法的更新，粗隆間骨折的手術(shù)方式多種多樣。

1.1 髓外板釘系統(tǒng)

1.1.1 動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS) DHS是最具有代表性的板釘系統(tǒng)，由滑動加壓螺釘發(fā)展而來，滑動加壓螺釘以Richard釘為代表，具有滑動和加壓的雙重功能，允許近端骨折塊壓縮，使骨折端能自動靠攏而穩(wěn)定，再經(jīng)AO/ASIF系統(tǒng)改進稱之為DHS。對于Evans Ⅰ、Ⅱ型骨折，DHS是目前治療粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。DHS固定老年股骨粗隆間骨折操作簡單，可進行動力加壓，力學(xué)強度可靠，堅強有效地固定為患者的功能康復(fù)創(chuàng)造了條件，在臨床上取得了良好的效果[5]。Zhou等[6]研究表明，DHS固定是治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在置入鋼板時需要廣泛暴露從而造成大創(chuàng)面，并且固定時屬于偏心狀態(tài)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的張力較大，用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折有較高的失敗率。賈曉龍等[7]研究表明，DHS治療Evans I-Ⅳ型股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的發(fā)生率較高，且不易發(fā)現(xiàn)，尤其對高齡患者影響明顯。

1.1.2 解剖型鎖定鋼板 解剖型鎖定鋼板與股骨近端外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)相吻合，鋼板近端的“△”字形三維結(jié)構(gòu)固定，穩(wěn)定性好，而且此類鋼板為張力側(cè)固定設(shè)計，應(yīng)力分布合理，符合生物力學(xué)要求[8]。鎖定鋼板獨特的工藝使得其不僅是內(nèi)固定鋼板的作用，而且多了內(nèi)固定支架的作用，鋼板與骨面留有一定的距離，使骨的血液循環(huán)相對改善，利于骨折愈合。在骨質(zhì)疏松和嚴重粉碎性骨折患者中，螺釘?shù)腻^合力和抗拉力作用仍較突出，減少了螺釘松動和拔出現(xiàn)象，其軸向?qū)ξ环€(wěn)定可完全控制旋轉(zhuǎn)，能為早期功能鍛煉提供可靠保證。在不穩(wěn)定粗隆間骨折和逆粗隆間骨折的治療上優(yōu)于DHS[9]。

1.1.3 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板主要優(yōu)點為微創(chuàng)固定和出血量少[10]。它由1塊鋼板、2枚股骨近端螺釘和3枚股骨干遠端螺釘組成。經(jīng)臨床應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折相關(guān)研究報道[11]，與第3代Gamma釘進行比較，兩者差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，從而提出經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板是治療粗隆間骨折的一種較為理想的微創(chuàng)操作系統(tǒng)。

1.1.4 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS) LISS在股骨遠端、髁間、脛骨近端、假體周圍及骨質(zhì)疏松性骨折運用中均取得了較好的療效。Sameh等[12]認為，接骨板在治療股骨近端復(fù)雜骨折中較其他傳統(tǒng)內(nèi)固定方式有著明顯的力學(xué)優(yōu)勢。朱雅龍等[13]采用LISS鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，與常規(guī)手術(shù)治療相比，創(chuàng)傷小、對局部血供破壞少，可縮短住院時間、減少住院費用、降低術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者早期功能康復(fù)。

1.2 髓內(nèi)固定系統(tǒng)

1.2.1 Gamma釘 Gamma釘因其在生物力學(xué)上和對骨折端的固定效果上均有一定優(yōu)勢，比DHS更適合用于治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間、粗隆下骨折。但是對于肥胖患者在應(yīng)用時會遇到較多的困難，尤其是對于老年骨質(zhì)疏松性骨折不適用[14]，有可能會出現(xiàn)退釘、釘切出及松動，還可能出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥[15]。趙巖等[16]研究顯示Gamma釘系統(tǒng)與DHS系統(tǒng)相比，在治療成人股骨粗隆間骨折術(shù)中和術(shù)后時，股骨干骨折的發(fā)病率相對較高。這就需要臨床醫(yī)生對骨折患者做出全面的檢查和分析，選用適合患者的治療方法。

1.2.2 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘(proximal pemoral nail，PFN)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是一種損傷較小的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)適應(yīng)證更為廣泛，其不僅具有Gamma釘所具有的一切優(yōu)點，還具有較好的防旋、抗拉及抗壓等特性。與此同時，PFNA承受應(yīng)力的軸心相對于DHS明顯內(nèi)移，有效的增加了抗疲勞能力，故適用于粗隆間粉碎性骨折患者[17]。熊志云[18]研究表明，PFN相對于DHS在術(shù)中用時短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。GUO等[19]通過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)，PFN治療股骨粗隆間骨折適應(yīng)證廣、愈合快、并發(fā)癥低、效果確切。黃俊等[20]在治療粗隆間骨折采用PFNA系統(tǒng)相對于DHS可明顯縮短手術(shù)時間，術(shù)中損傷小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較低及骨折愈合時間短。Strauss等[21]和Pu等[22]對PFNA生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示，PFNA明顯提高了周圍骨質(zhì)的密度和把持力，能很好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，適用于骨質(zhì)疏松患者。PFNA還具有操作較為簡便、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少和固定較為牢固的優(yōu)點，有利于患者早期功能鍛煉。對老年股骨粗隆骨折患者來說，PFNA是較為理想的固定系統(tǒng)。PFNA有以下幾方面優(yōu)勢：a)PFNA獨特的螺旋刀片具有穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)功能。螺旋刀片打入股骨矩后可以緊壓松質(zhì)骨，其提供的寬大接觸面積不僅可以穩(wěn)定骨折斷端，還可以有效地防止股骨近端旋轉(zhuǎn)。b)PFNA采用了較長的尖端及凹槽設(shè)計，這樣其在插入股骨遠端髓腔時更方便，還可以有效避免局部應(yīng)力過于集中，使遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率大大降低。c)嚴重粉碎性骨折，如股骨大粗隆粉碎性骨折，股骨近端髓內(nèi)針可以有效避免一般髓內(nèi)針可能導(dǎo)致的骨折固定不穩(wěn)。髓內(nèi)釘系統(tǒng)較髓外板釘系統(tǒng)在治療高齡粗隆間骨折方面有優(yōu)勢，尤其是對不穩(wěn)定型及反粗隆骨折，其中PFN和PFNA可以有效的防止股骨近端旋轉(zhuǎn)和股骨干骨折[22]。但是在臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)了一些問題。聶源欣等[23]最新的研究表明，髓內(nèi)釘系統(tǒng)打入的螺釘與股骨頭頂端的距離和與股骨頸表面的距離相加大于25 mm，術(shù)后螺釘易嵌頓出股骨頸或股骨頭，造成二次骨折，螺釘打入的角度不正也可引起畸形愈合等。

1.2.3 聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng) 聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)是美國Smith&Nephew公司為克服現(xiàn)有髓內(nèi)釘缺陷而新推出的一款順行股骨髓內(nèi)釘。手術(shù)方法：手術(shù)選用骨科牽引床，C型臂下正側(cè)位監(jiān)視，術(shù)前行閉合復(fù)位；采用經(jīng)皮穿針導(dǎo)入髓內(nèi)釘技術(shù)，經(jīng)皮在大粗隆頂點偏內(nèi)插入直徑2.5 mm克氏針，透視確認克氏針進入髓腔中心后，沿克氏針在大轉(zhuǎn)子近端作4 cm切口直達大轉(zhuǎn)子頂點，插入套筒，用擴髓器擴大股骨近端髓腔，拔出擴髓器和克氏針，插入導(dǎo)針并向遠端擴髓(如果使用短釘則直接插入髓內(nèi)釘)。組裝聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)主釘及側(cè)方的導(dǎo)向器，置入主釘，透視注意使主釘遠端勿與股骨前側(cè)皮質(zhì)接觸。根據(jù)前傾角及足的位置檢查并糾正旋轉(zhuǎn)移位，插至合適深度(主釘近端拉力螺釘孔中心線應(yīng)通過股骨頭中點)。通過側(cè)方組件套筒打入導(dǎo)針，透視確認導(dǎo)針位置在頸部中央，深度直至股骨頭的軟骨下骨。沿導(dǎo)針擴孔、置入拉力螺釘前，在其下方的釘孔處插入防旋刀片，以防止擴孔和置入拉力螺釘時出現(xiàn)骨塊間旋轉(zhuǎn)。擴孔后旋入合適長度(測量導(dǎo)針進入深度減去5 mm)的拉力螺釘，控制頂尖距值在25 mm以內(nèi)。拔出防旋刀片旋入組合配套加壓釘(長度較拉力螺釘短5 mm)，透視下確定術(shù)中加壓效果。遠端在組件下或使用盲鎖技術(shù)(插入長釘時)置入遠端鎖釘。對于不穩(wěn)定骨折者使用遠端靜力鎖定。常規(guī)放置引流管負壓吸引[24]。優(yōu)點：聯(lián)合交鎖雙釘保證了操作時骨折復(fù)位的維持，有確切的直線加壓作用；釘?shù)慕绘i避免了Z-效應(yīng)；螺釘交鎖成橢圓形的組合釘加強了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，從而明顯增強了拉力釘?shù)目骨谐隽?，避免負重時股骨頭頸不可控制的短縮、內(nèi)翻塌陷的發(fā)生及股骨頭的切割。

1.3 人工股骨頭置換系統(tǒng) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)多適用于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折，可以作為傳統(tǒng)內(nèi)固定的替代療法，值得有條件的醫(yī)院推廣[25]。施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，術(shù)中應(yīng)首先將骨折復(fù)位，并以此來定位股骨頭假體安放位置。在骨水泥注入之前，先用高壓脈沖水槍將界面清洗干凈。骨水泥具有即刻機械穩(wěn)定的作用，它可以使髖關(guān)節(jié)假體與股骨完全融合為一體。因為骨折斷端初始的穩(wěn)定性主要依賴骨水泥的固定，骨水泥的保護作用可以減少髖關(guān)節(jié)重建部骨質(zhì)的應(yīng)力，有利于骨折愈合。黃河等[26]對63名高齡粗隆間骨折患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，人工關(guān)節(jié)置換組與DHS組在手術(shù)時間及術(shù)中出血沒有顯著的不同。Said等[27]認為關(guān)節(jié)置換可以使得髖關(guān)節(jié)相對比較穩(wěn)定，疼痛降低，并且可以縮短患者的臥床時間，避免嚴重的并發(fā)癥，有利于早期的功能鍛煉和康復(fù)治療。對于80 歲以上且患有骨關(guān)節(jié)炎的高齡患者，人工股骨頭置換術(shù)不僅可以減少患者的痛苦，還可以改善并提高患者的生活質(zhì)量。

2 并發(fā)癥

高齡股骨粗隆間骨折患者多合并各種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗后遺癥等，首先要控制好這些內(nèi)科疾病，方可對其進行手術(shù)[28]。

隨著生活質(zhì)量的提高，高齡股骨粗隆間骨折逐漸引起大家的重視。選擇手術(shù)方法時，首先需要對骨折進行分型。對于穩(wěn)定的粗隆間骨折，即Jensen分型Ⅰ、Ⅱ型，髓外板釘系統(tǒng)較為適合；對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折，即Jensen Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Ч^佳[29]。人工股骨頭置換術(shù)適用于嚴重骨關(guān)節(jié)炎合并多種內(nèi)科疾病的患者，其術(shù)后疼痛較其他術(shù)式明顯降低，且固定效果可靠，利于早期下床進行功能鍛煉和康復(fù)治療，從而有效避免各種內(nèi)科重癥的發(fā)生。

術(shù)前充分的評估以及術(shù)后康復(fù)鍛煉對于手術(shù)的效果至關(guān)重要。老年人內(nèi)臟功能退化，在保證手術(shù)順利的同時，還應(yīng)及時處理術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。因此，確定治療方案時，都必須參照治療方法的適應(yīng)證來選擇，才能取得最好的治療效果。

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1008-5572(2014)03-0243-04

R683.42

：A

2013-07-19

張宇明(1969- )，男，主任醫(yī)師，山西省人民醫(yī)院骨科，030012。