體部立體定向放射治療52例早期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察

張淑蓮 馬 武 景文江 楊曉君 范志剛 王金鳳 馬 軍 齊寶華

早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者約占所有 NSCLC患者的30%［1］，對早期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)是首選根治方式［2］，但約有65%的早期NSCLC患者因年齡、醫(yī)學(xué)原因不能或不愿接受手術(shù)治療［3］。對于這部分患者，放療是其首選治療方法，立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)能使腫瘤區(qū)域得到高劑量照射而對周圍正常組織照射較少，明顯提高了不能手術(shù)早期非小細(xì)胞肺癌患者的治療效果。自2006年8月-2009年9月我們采用體部立體定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌52例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

52例經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查證實的NSCLCⅠ-Ⅱ期初治患者，年齡47～81歲，中位年齡66歲。因合并內(nèi)科疾病未能手術(shù)者33例，家屬或患者拒絕手術(shù)治療19例。按TNM分期(WHO1997):ⅠA期22例，ⅠB期11例，ⅡA期13例，ⅡB期6例。男性35例，女性17例。病理類型:鱗癌39例，腺癌9例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌1例。中央型肺癌32例，周圍型肺癌20例?？ㄊ显u分均≥80分。

1.2 治療方法

放射治療方法:患者仰臥位于立體定位體架上，負(fù)壓真空墊固定。CT增強(qiáng)掃描，其層厚各為5 mm。掃描數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng)制定治療計劃。影像可見腫瘤勾畫大體腫瘤體積(GTV)，包括原發(fā)腫瘤 GTV(GTV-primary，GTV-P)和區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV(GTV-nodes，GTV-N，CT≥1 cm 判斷為淋巴結(jié)陽性)，GTV-P在肺窗勾畫，GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積(CTV)在 GTV基礎(chǔ)上上外擴(kuò)5 mm;計劃靶體積(PTV)在CTV基礎(chǔ)上向上下各擴(kuò)10 mm、前后左右各擴(kuò)5 mm形成。并勾畫肺、心臟、食管和脊髓。時間-劑量分割方式為4.5～6 Gy/次，每天1次，每周5次，共8～12次，總劑量48～56 Gy。用劑量體積直方圖(dose-volume histograms，DVH)和等劑量曲線綜合評價。治療以50%～70%等劑量線作為處方劑量線包括90%PTV。正常組織接受劑量限制，其中脊髓最大劑量點(diǎn)≤30 Gy，相當(dāng)于常規(guī)分割時總劑量43 Gy;全肺V20＜25%;食管最大劑量點(diǎn)＜50 Gy，食管總劑量≤40 Gy;心臟平均受量≤35 Gy。計劃滿意后，采用上海伽瑪星公司生產(chǎn)的陀螺刀(陀螺旋轉(zhuǎn)式60Co放射外科治療系統(tǒng))進(jìn)行治療。放療過程中每周檢查血常規(guī)，平時給予生物免疫及支持對癥治療。

1.3 隨訪觀察

患者在放療結(jié)束后1個月接受基線評估，第1年每2～3個月1次，第2～3年每3～6個月1次。隨訪通過復(fù)查胸部CT、常規(guī)肺功能、腹部B超、頭顱MRI和全身骨顯像(每半年1次)，評估復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況、療效和不良反應(yīng)。觀察其局部控制率、生存率和不良反應(yīng)。肺部原發(fā)病灶治療后的評價根據(jù)實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)［4］:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。放射反應(yīng)評價分別按照美國放療協(xié)作組(RTOG)早期放射反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)和歐洲放療協(xié)作組(EORTC)晚期放射反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用Kaplan-Meier法計算腫瘤局部控制率、疾病生存率，顯著性檢驗采用Logrank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效

52例患者均完成治療，隨訪率100%。所有患者隨訪從治療日開始到3年或死亡日為止。治療結(jié)束后3～6個月，完全緩解率80.8%(CR 42例)，部分緩解率17.3%(PR 15 例)，穩(wěn)定率1.9%(SD1 例)，總有效率(CR+PR)為98.1%。1、2、3年疾病局部控制率分別為100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年總生存率分別為 96.0%、92.3%、82.7%。因腫瘤相關(guān)性死亡 4例，其中1例死于原發(fā)灶復(fù)發(fā)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例死于原發(fā)灶復(fù)發(fā)及肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，1例死于腦轉(zhuǎn)移，1例死于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。因其他內(nèi)科疾病死亡5例，其中3例死于嚴(yán)重肺部感染，1例死于心血管疾病，1例死于腦血管意外。

2.2 不良反應(yīng)

早期放射反應(yīng):Ⅰ級急性放射性肺炎10例，Ⅱ級放射性肺炎5例，Ⅰ級急性放射性食管炎5例，Ⅱ級放射性食管炎2例，骨髓抑制及急性心臟損傷各1例，未見Ⅲ級不良反應(yīng)。晚期放射反應(yīng):主要為放射性肺炎和食管炎，Ⅰ級放射性肺炎1例，Ⅱ級1例，放射性食管炎Ⅰ級1例。經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀消失，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

陀螺刀設(shè)備作為SBRT技術(shù)中的1種，它利用腫瘤細(xì)胞相對于正常組織細(xì)胞對放射線更敏感的原理，采用60Co鈷發(fā)出的γ射線，用幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量γ射線集中于頂照靶點(diǎn)，致死性地摧毀靶點(diǎn)內(nèi)的腫瘤組織。同時，陀螺刀設(shè)備中的154枚放射源發(fā)出的γ線束由于采用旋轉(zhuǎn)聚焦照射方式，提高放療增益比，使人體正常組織所受到的照射較小，從而達(dá)到殺死病灶組織，保護(hù)正常組織的治療目的［5］。

早期NSCLC放療最主要的失敗原因是局部腫瘤未控或復(fù)發(fā)［6］。NSCLC放療中的劑量效應(yīng)關(guān)系早已受到廣泛的關(guān)注，多數(shù)資料支持高劑量放療的必要性［6-8］。Fletche［9］表明，根治一個直徑 5 cm 的 NSCLC約需80～100 Gy的劑量，如此高的照射劑量是常規(guī)放療難以達(dá)到的。李宏奇等［10］認(rèn)為在早期非小細(xì)胞肺癌治療中，SBRT具有劑量高度集中，劑量分布不均勻的特點(diǎn)，用50%～70%等劑量線作為處方劑量線包括PTV，靶區(qū)內(nèi)的劑量分布調(diào)整空間比較大，實現(xiàn)了“靶中靶”式劑量遞增放射治療，既滿足了GTV的高劑量要求，相對生物劑量(BED)≥100 Gy，同時也使PTV外的正常組織在可耐受劑量以下。并且，常規(guī)放療時間一般需要6～7周，放療后非小細(xì)胞肺癌的再增殖起始時間多出現(xiàn)在3～5周后，采用SBRT多在2周左右完成治療，避免了腫瘤細(xì)胞發(fā)生加速再增殖。

一項2003例不能手術(shù)的Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者接受單純常規(guī)放療的回顧性分析顯示:CR率33%～61%，局部失敗率6% ～70%［11］。張莉等報道了3D-CRT治療早期非小細(xì)胞肺癌的1、2、3年疾病局部控制率分別為100%、92%、59%，1、2、3年腫瘤相關(guān)生存率分別為88%、60%、36%，并且≥Ⅱ級的放射性肺炎為18%［12］。夏廷毅等［13］治療43 例早期 NSCLC，以50%等劑量線，5 Gy/次，5次/周，邊緣劑量為40～50 Gy/2周，1、2、3 年疾病局部控制率分別為 93.3%、81.7%、81.7%，1、2、3 年生存率分別為 87.61%、77.81%、77.81%。潘雪峰等［14］用立體定向放射治療112例非小細(xì)胞肺癌，其腫瘤6個月和1年的控制率分別為98.8%、92.3%，生存率分別為 100%、94.9%。任正婷等［15］報告了伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌，其1、2、3年局部控制率分別為100%、95%、95%。本研究中我們采用SBRT中的陀螺刀系統(tǒng)治療早期非小細(xì)胞肺癌52例，1、2、3年疾病局部控制率分別為100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年總生存率分別為96%、92.3%、82.7%，2級以上放射性肺炎為9.6%，結(jié)果也非常令人滿意。綜上所述，SBRT治療早期非小細(xì)胞肺癌較常規(guī)放療、3D-CRT具有更強(qiáng)的優(yōu)勢，局部療效明顯、確切，治療安全，不良反應(yīng)輕，可能成為治療不能手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。

當(dāng)然，對于SBRT是近代放射治療飛速發(fā)展的結(jié)果，其遠(yuǎn)期效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待我們繼續(xù)觀察。但Ⅰ～Ⅱ期NSCLC，手術(shù)治療5年生存率為33% ～55%［16］。Onishi等［17］對 14 個中心的 257 例 I期NSCLC患者采用SBRT治療，5年生存率為70.8%，放射性肺炎≥2級出現(xiàn)率為5.4%。達(dá)到了與手術(shù)相媲美的效果。但其適應(yīng)癥更廣，并能明顯減少患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量，值得大家進(jìn)一步研究推廣。

［1］Fry WA，Menck HR，Winchester DP，et al.The national cancer data base report on lung cancer〔J〕.Cancer，1996，77(9):1947-1955.

［2］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2008〔J〕.CA Cancer J Clin，2008，58(2):71-96.

［3］McGarry RC，Song G，des Rosiers P，et al.Observation-only management of early stage，medically inoperable lung cancer:poor outcome〔J〕.Chest，2002，121(4):1155-1158.

［4］Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors〔J〕.Natl Cancer Inst，2000，92(3):205-216.

［5］宴 彬，吳文質(zhì).某醫(yī)院陀螺刀機(jī)房屏蔽厚度的計算與評價〔J〕.中國輻射衛(wèi)生，2008，17(4):431-432.

［6］龍志雄，李玉新，陳桂明，等.30例I期非小細(xì)胞肺癌三維適形放療結(jié)果分析〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15(3):188-190.

［7］Hayakawa K，Mitsuhashi N，Katano S，et al.High-dose radiation therapy for elderly patients with inoperable or unresectable non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer，2001，32(1):81-88.

［8］Rosenzweig KE，F(xiàn)ox JL，Yorke E，et al.Resultsof a phase I dose-escalation study using three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of inoperable non-small cell lung carcinoma〔J〕.Cancer，2005，103(10):2118-2127.

［9］Fletecher G.Clinical dose-response curves of human malignant epithelical tumors〔J〕.Br J Radiol，1973，46(1):1-12.

［10］李宏奇，夏廷毅.SBRT治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展〔J〕.實用腫瘤學(xué)雜志，2012，26(1):18-23.

［11］Rowell NP，Williams CJ.Radical radiotherapy for stage Ⅰ/Ⅱnon-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery(medically inoperable):a systematic review〔J〕.Thorax，2001，56(8):628-638.

［12］張 莉，王綠化，張紅星，等.58例不能手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌放療療效分析〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2008，17(2):101-105.

［13］夏廷毅，孫慶選，李 平，等.體部 γ-刀高分次劑量治療Ⅰ-Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2005，10(1):20-24.

［14］潘雪峰，鄭國寶，邢紅玉.體部立體定向放射治療112例非小細(xì)胞肺癌近期療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(6):617-620.

［15］任正婷，崔 迪，任 曄，等.伽瑪?shù)读Ⅲw定向放療早期非小細(xì)胞肺癌療效及生存質(zhì)量分析〔J〕.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2012，32(6):621-625.

［16］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:586-591.

［17］Onishi H，Shirato H，Nagata Y，et al.Hypofractionated sterectactic radiotherapy(HypoFXSRT)for stage I non-small cell lung cancer:updated results of 257 patients in a Japanese multi-institutional study〔J〕.Thorac Oncol，2007，2(7suppl 3):S94-100.