髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診療進(jìn)展

范猛，姜文學(xué)

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的15%，僅次于脊柱結(jié)核[1]。近年來骨關(guān)節(jié)結(jié)核病死灰復(fù)燃，為骨科工作者敲響了警鐘[2]。髖關(guān)節(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為滑膜結(jié)核或骨結(jié)核。骨結(jié)核可以是關(guān)節(jié)內(nèi)的也可以是關(guān)節(jié)外的?；そY(jié)核和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)核的癥狀、體征以及放射學(xué)表現(xiàn)可以與其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾病很相似，如滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎以及骨壞死。如果能夠早期診斷并及時(shí)治療，90%～95%的患者都可以治愈并保留接近正常的關(guān)節(jié)功能[3]。不進(jìn)行治療的患者會出現(xiàn)進(jìn)行性的髖關(guān)節(jié)破壞，必須早期治療以挽救關(guān)節(jié)[1]。在此對髖關(guān)節(jié)結(jié)核的國內(nèi)外診斷和治療進(jìn)展綜述如下。

1 髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的確診依賴于細(xì)菌學(xué)及組織學(xué)的檢查。骨關(guān)節(jié)結(jié)核菌量低(103～104/mL)，結(jié)核桿菌培養(yǎng)難度高且生長緩慢，僅有10%～30%的患者可以通過細(xì)菌學(xué)檢查確診，而患者經(jīng)常沒有典型的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，需要結(jié)合血清學(xué)、免疫學(xué)、分子及組織學(xué)的檢查以獲得早期的診斷[4]。甚至有一部分患者需要借助試驗(yàn)性抗結(jié)核治療獲得早期診斷與治療[5]。

1.1 臨床特征 髖關(guān)節(jié)結(jié)核通常在20～39 歲之間發(fā)病，而在一些富裕人群中發(fā)病年齡會更高。通常表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。特點(diǎn)是發(fā)病隱匿，單關(guān)節(jié)受累，伴有低熱、乏力(午后多見)、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等。在疾病的活動(dòng)期，患者可能表現(xiàn)為疼痛及跛行，會使患者在夜間痛醒。部分患者因?yàn)椴≡羁焖侔l(fā)展造成骨質(zhì)破壞及形成膿腫，致骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高和產(chǎn)生炎癥刺激的急性癥狀，會有劇烈疼痛。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者可以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)部位疼痛。髖周以及下腹部的肌肉會出現(xiàn)明顯的保護(hù)性痙攣。隨著疾病發(fā)展可以出現(xiàn)寒性膿腫，并可能伴有竇道形成，髖關(guān)節(jié)固定畸形，髖關(guān)節(jié)病理性脫位。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)包括關(guān)節(jié)積液、皮質(zhì)不規(guī)則、溶骨性病灶、關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性狹窄以及骨膜新骨形成[6]。X線攝片檢查對診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要[5]。早期X線檢查不能發(fā)現(xiàn)明顯的改變，隨后可以發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)面顯示不清。隨著疾病的進(jìn)展，可以看到關(guān)節(jié)邊緣的破壞，隨后出現(xiàn)軟骨破壞和關(guān)節(jié)間隙狹窄以及骨量丟失[7]。Phemister三聯(lián)征，包括關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松、周圍的骨質(zhì)破壞以及漸進(jìn)性的關(guān)節(jié)間隙狹窄，可以提示關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，但不是特異性表現(xiàn)[8]。關(guān)節(jié)結(jié)核晚期的特點(diǎn)是嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，在活動(dòng)性感染消失后最終會出現(xiàn)硬化和關(guān)節(jié)的纖維強(qiáng)直。CT有助于評價(jià)骨破壞的程度、死骨形成以及病灶周圍寒性膿腫的位置和范圍。MRI檢查可以在炎性浸潤階段就顯示出異常信號，具有早期診斷的價(jià)值[5]，可以在X線表現(xiàn)正常時(shí)期的早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液和滑膜病變，軟骨以及軟骨下骨的破壞，骨髓信號的改變可以提示骨髓炎或骨髓水腫，但MRI的表現(xiàn)并不是特異性的，明確診斷還要依賴于組織學(xué)檢查[9]。超聲波檢查可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液以及寒性膿腫，并可進(jìn)行導(dǎo)引下穿刺活檢，有助于確診。

1.3 血液學(xué)檢查 在結(jié)核的活動(dòng)期通常會有淋巴細(xì)胞比例增高、血紅蛋白減低以及血沉增快。血沉并不是結(jié)核活動(dòng)期的特異性指標(biāo)，但監(jiān)測血沉有助于了解病情的變化[3]。對血清進(jìn)行結(jié)核抗體檢測有助于關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，包括膠體金、蛋白芯片等方法，敏感度可達(dá)92.5%，特異性可達(dá)95%[10]。近年來，應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)法(enzyme-linked immune spot，ELISPOT)定量檢測受檢者外周血單個(gè)核細(xì)胞對結(jié)核分枝桿菌抗原特異性IFN-γ釋放反應(yīng)來診斷結(jié)核菌感染，開始被國內(nèi)外應(yīng)用于關(guān)節(jié)結(jié)核感染的診斷[11，12]。

1.4 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn) 結(jié)核菌素試劑有兩種，一種為舊結(jié)核菌素(old tuberculin，OT)，一種為純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)。國際上常用的PPD-RT23(1958年丹麥生產(chǎn)的更純更濃PPD，為WHO推薦制劑)，已經(jīng)取代OT[13]。結(jié)核菌素試驗(yàn)方法很多，目前常用的是芒圖(Mantoux)氏法。結(jié)核菌素反應(yīng)越強(qiáng)，說明結(jié)核菌感染可能性越大，但不能肯定疾病的存在。陰性反應(yīng)則結(jié)核的可能性較小，但必須注意以下因素，即使是結(jié)核病也可以陰性：老年人、嚴(yán)重或全身播散性結(jié)核病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷及使用免疫抑制劑者，合并支原體肺炎、腫瘤、病毒感染、結(jié)節(jié)病等[14]。

1.5 細(xì)菌學(xué)檢查 常規(guī)的結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查包括涂片抗酸染色鏡檢和分離培養(yǎng)。涂片抗酸染色鏡檢簡便而快速，是臨床最常用的方法，但敏感性很差，特異性低，且易受檢測環(huán)境的影響。結(jié)核分枝桿菌的分離培養(yǎng)困難需要較高的檢驗(yàn)條件與技術(shù)，耗時(shí)長，且只能檢測活的結(jié)核分枝桿菌，易受抗結(jié)核治療的影響，敏感性和陽性率低。近年來出現(xiàn)的快速培養(yǎng)系統(tǒng)BACTEC和BACTEC-alert較傳統(tǒng)方法提高了敏感性，骨關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率可到42%～57.97%[15，16]。聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction，PCR)檢測關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(deoxyribonucleiacaid，DNA)是一種敏感、特異、快速、簡便、標(biāo)本微量的關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌檢測方法[17]。根據(jù)選取基因片段以及檢測標(biāo)本的不同，已報(bào)道了57.6%～98%的敏感性，也可聯(lián)合16S核糖體片段，進(jìn)一步提高敏感性和特異性[4，18]。PCR對于關(guān)節(jié)結(jié)核的早期快速診斷與鑒別診斷具有極其重要的臨床價(jià)值，但并不能取代細(xì)菌培養(yǎng)[19]。

1.6 病理組織學(xué) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核病理組織學(xué)檢查的陽性率據(jù)報(bào)道為72%～100%，表現(xiàn)為干酪樣壞死、上皮樣細(xì)胞肉芽腫和朗罕氏巨細(xì)胞[4]。如果患者已經(jīng)進(jìn)行長時(shí)間的抗結(jié)核治療，則表現(xiàn)可能不典型?；顧z方法包括細(xì)針抽吸，以及中心活檢和切開活檢。病理組織學(xué)檢查對標(biāo)本取材的位置、標(biāo)本量和性質(zhì)要求非常嚴(yán)格，取材不滿意將導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對滑膜結(jié)核的早期診斷具有重要價(jià)值[5]。

2 髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療

髖關(guān)節(jié)結(jié)核全身治療和局部治療同樣重要，抗結(jié)核藥物是治療的關(guān)鍵，一般應(yīng)用1～1.5年，用藥原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程；滑膜結(jié)核可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物[5]。在疾病活動(dòng)期，可用支具將髖關(guān)節(jié)固定在功能位，有屈曲畸形者應(yīng)行皮膚牽引。長時(shí)間的制動(dòng)可能會繼發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，早期的關(guān)節(jié)結(jié)核患者應(yīng)在肌肉痙攣緩解后允許每天間斷的進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)以保護(hù)關(guān)節(jié)功能[3]。可在患者蘇醒的時(shí)候，每小時(shí)進(jìn)行5 min髖關(guān)節(jié)主動(dòng)以及輔助運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者屈曲、外展、外旋髖關(guān)節(jié)，并逐步的加大幅度。固定3～4個(gè)月后患者可以離床活動(dòng)，并且部分的負(fù)重，在4～6個(gè)月后可逐漸過渡到完全負(fù)重[1]。如果能夠早期診斷并及時(shí)治療，90%～95%的患者都可以治愈并保留接近正常的關(guān)節(jié)功能[3]。保守治療效果欠佳的患者，應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)清理手術(shù)。旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)可以做到充分的滑膜切除，而無需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)軟骨要盡量多的保留，不可以額外的剝離關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)周圍的血管要盡量的保留，以減少如骨壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)[1]。孫繼桐等[20]報(bào)道，使用關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核取得良好療效，可進(jìn)行徹底關(guān)節(jié)清理，可以減少創(chuàng)傷，徹底清除病灶，減少開放手術(shù)引起的切口不愈合、竇道形成等并發(fā)癥。

如果進(jìn)行了充分的治療，預(yù)后仍很差，功能不良，應(yīng)考慮以下的治療方法[1]：a)股骨近端截骨。關(guān)節(jié)進(jìn)入無痛性強(qiáng)直之后，患者可能需要糾正性截骨以使髖關(guān)節(jié)位于一個(gè)更好的位置。這種治療方法近來已經(jīng)逐漸被拋棄，因?yàn)槠鋾淖児晒墙私馄?，不利于后期進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換。b)關(guān)節(jié)融合。隨著藥物治療的進(jìn)展以及關(guān)節(jié)融合術(shù)后功能不良，這種治療方法很少采用。c)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)。這種手術(shù)方法可以提供一個(gè)無痛的、可以活動(dòng)的關(guān)節(jié)并校正畸形，去除大部分的感染組織，幫助控制疾病。然而，一般會短縮大約1.5 cm，而且關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)。d)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。是否應(yīng)該對髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換仍有爭論，然而隨著關(guān)節(jié)置換成功病例報(bào)道的增多，目前爭論主要集中于手術(shù)時(shí)機(jī)[21]。Hardinge等建議延遲手術(shù)，建議手術(shù)在膿腫沒有引流后20年或者髖關(guān)節(jié)融合后10年進(jìn)行；然而Johnson等認(rèn)為活動(dòng)感染持續(xù)的時(shí)間并不是決定因素，無論何時(shí)進(jìn)行手術(shù)總是具有感染留存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來，Wang等采取一期病灶清除并人工關(guān)節(jié)置換治療活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核取得滿意療效，髖關(guān)節(jié)功能良好，并發(fā)癥很少發(fā)生，且結(jié)核感染復(fù)發(fā)率極低，共65 例患者中僅有1 例未嚴(yán)格遵守藥物治療的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)而取出了假體；使用骨水泥及非骨水泥假體臨床結(jié)果無明顯差異；治療成功的關(guān)鍵在于術(shù)中的徹底清創(chuàng)以及術(shù)后規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后需進(jìn)行至少1年的抗結(jié)核藥物治療[22-27]。根據(jù)美國感染性疾病學(xué)會關(guān)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療要求6～9個(gè)月的抗結(jié)核治療的指南，Kim等[21]提出如果術(shù)后炎性指標(biāo)正常且臨床療效滿意，可以將抗結(jié)核藥物的療程縮短至6個(gè)月。Kim等學(xué)者分析，活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換可以獲得成功，依據(jù)在于一期病灶清除并內(nèi)固定治療活動(dòng)期脊柱結(jié)核的療效已獲共識，結(jié)核桿菌對金屬內(nèi)置物的粘附能力差，不會形成生物膜而影響后續(xù)的藥物治療[21，28，29]。馬駿等[29]進(jìn)一步提出，對于結(jié)核桿菌耐藥未控制的感染或混合性感染仍應(yīng)視為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證。如果出現(xiàn)結(jié)核桿菌耐藥，當(dāng)假體置入后，細(xì)菌會大量的粘附在假體上，此時(shí)的抗結(jié)核藥并未將細(xì)菌殺滅，當(dāng)結(jié)核桿菌逐漸侵蝕機(jī)體周圍的骨質(zhì)后，假體就會出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。當(dāng)患者出現(xiàn)混合感染時(shí)，多重細(xì)菌對骨質(zhì)的侵蝕和對假體的粘附也會造成同樣的災(zāi)難性結(jié)果。筆者認(rèn)為，眾多的報(bào)道已經(jīng)證實(shí)對于活動(dòng)性晚期結(jié)核可以采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，由于一旦感染復(fù)發(fā)則可能需要取出假體行切除成形術(shù)[22，30]，對于關(guān)節(jié)置換手術(shù)的選擇仍應(yīng)慎重，需在圍手術(shù)期抗結(jié)核藥物的療程及療效可以保證的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

綜上所述，筆者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷并及時(shí)治療至關(guān)重要，可以結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)、血清學(xué)、免疫學(xué)、分子及組織學(xué)的檢查以獲得早期的診斷?？菇Y(jié)核藥物是治療的關(guān)鍵，保守治療效果欠佳的患者，應(yīng)行手術(shù)治療，對于活動(dòng)性晚期結(jié)核可以考慮一期病灶清除并關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

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