骨質(zhì)疏松癥防治的運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)展

曾學(xué)珠 張國(guó)秋 楊杰山 張?zhí)m濤

隨著社會(huì)老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和患病率逐漸上升，根據(jù)我國(guó)13省市人群骨密度調(diào)查結(jié)果，估計(jì)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者約占總?cè)丝诘?.6%，絕經(jīng)后女性約30%患骨質(zhì)疏松癥［1］。骨質(zhì)疏松癥以腰背部疼痛、身高縮短或駝背畸形、繼發(fā)骨折為主要表現(xiàn)，明顯影響日常生活活動(dòng)能力，嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾。因此，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，降低由此帶來(lái)的繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥對(duì)改善中老年人生活質(zhì)量尤為重要。

防治骨質(zhì)疏松癥的方法很多，如藥物、營(yíng)養(yǎng)、物理治療(包括運(yùn)動(dòng)療法)等均對(duì)改善骨量有不同程度的效果。運(yùn)動(dòng)是經(jīng)濟(jì)成本最低且能收到效益的防治骨質(zhì)疏松癥的方法，對(duì)多種原因(如老年性退變、雌激素減少、制動(dòng)、失重等)導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥都有良好的防治作用［2-9］。運(yùn)動(dòng)療法因其安全、有效、無(wú)不良反應(yīng)等眾多優(yōu)點(diǎn)而被人們普遍認(rèn)同，是防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要措施之一［10］。

1 運(yùn)動(dòng)療法防治骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制

1.1 運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)力刺激對(duì)骨骼的影響人體不斷進(jìn)行著骨吸收和骨形成的骨重建過(guò)程，骨重建活動(dòng)使骨組織不斷更新，使微小的骨損傷得以修復(fù)，并向適應(yīng)環(huán)境因素的方向變化。給機(jī)體施加應(yīng)力負(fù)荷可以增加骨轉(zhuǎn)換率，刺激成骨細(xì)胞生物活性，增加骨的重建和骨量的積累［1］。1892年著名學(xué)者Wolff提出:施加在骨骼上的應(yīng)力可以引起骨的吸收和形成，從而改變骨的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形狀。對(duì)骨骼進(jìn)行適宜的應(yīng)力刺激，可以增加骨骼上鈣離子的沉積，增加骨強(qiáng)度和骨密度，使骨小梁的排列趨于受力型，骨突起更為明顯。骨骼的這種適應(yīng)性改變與骨骼上所施加的力密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)可以增加骨骼的應(yīng)力刺激，并隨著骨的載荷增加，其應(yīng)變量增大，當(dāng)達(dá)到或超過(guò)某一限度時(shí)便可以啟動(dòng)構(gòu)型過(guò)程，從而使應(yīng)變?cè)龃蟛课坏墓橇吭黾樱堑臉?gòu)筑方式和結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生改變，以適應(yīng)承載的需要［11］。

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，在骨組織中有一種力學(xué)感受器，其在外力作用下使骨組織承受的力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化成電信號(hào)或化學(xué)信號(hào)，合成和促進(jìn)成骨相關(guān)細(xì)胞因子，促進(jìn)骨重建，增加應(yīng)力增加處的骨量。

1.2 運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌而影響骨代謝適宜的運(yùn)動(dòng)可增加睪酮和雌激素的分泌而促進(jìn)骨代謝，使女性在更長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)分泌雌激素，抑制成骨細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，進(jìn)而使破骨細(xì)胞的分化和成熟減慢，破骨細(xì)胞數(shù)量減少，骨吸收抑制［1］;運(yùn)動(dòng)還能促進(jìn)機(jī)體鈣吸收，抑制甲狀旁腺激素(PTH)的分泌，進(jìn)而抑制骨吸收，從而能夠防治骨質(zhì)疏松癥。李靖等［12］研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可緩解因雌激素缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥，并認(rèn)為其機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)抑制骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨細(xì)胞胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)表達(dá)有關(guān)。

近年來(lái)對(duì)護(hù)骨素(OPG)、破骨細(xì)胞分化因子(RANKL)水平和骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系研究較多，OPG可加強(qiáng)骨重建，而RANKL能誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化和成熟，加強(qiáng)骨吸收過(guò)程。Marques等［13］研究發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)能更好地提高老年女性血清OPG、RANKL、OPG/RANKL水平。因此，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)也可通過(guò)調(diào)節(jié)OPG/RANKL系統(tǒng)而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。

1.3 運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)肌力肌力對(duì)骨質(zhì)疏松的影響不容忽視。研究顯示隨著年齡的增加，肌肉力量逐漸下降，骨質(zhì)疏松癥患者更是如此。其原因有:(1)廢用性肌力下降。老年人身體各系統(tǒng)不適增加，活動(dòng)量減小甚至臥床制動(dòng)，骨質(zhì)疏松癥患者可因疼痛等出現(xiàn)保護(hù)性制動(dòng)，更易致廢用性肌力降低。(2)年齡相關(guān)性少肌癥，是一種老齡化進(jìn)程中以骨骼肌質(zhì)量及力量下降為特征的臨床綜合征。肌力下降將導(dǎo)致骨骼的間接應(yīng)力降低和平衡能力下降，從而使骨量丟失增加，同時(shí)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［14］。肌力訓(xùn)練在骨質(zhì)疏松癥患者中受到日益重視。肌力訓(xùn)練有助于穩(wěn)定關(guān)節(jié)、增強(qiáng)平衡能力、減少損傷、提高生活質(zhì)量。楊延硯等［15］研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者下肢肌力和平衡能力成正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉力量，提高平衡能力，減少跌倒的危險(xiǎn)性，降低因骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率［4，16］。

1.4 提高機(jī)體的平衡能力和靈活性平衡是下肢和軀干通過(guò)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)整身體重心在支持面范圍內(nèi)的一種能力，即運(yùn)動(dòng)時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)的本體感覺(jué)信號(hào)，從而對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到最平穩(wěn)、最協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)模式，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常都可以導(dǎo)致平衡能力下降。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)增加本體感覺(jué)輸入、增強(qiáng)肌力、改善協(xié)調(diào)性和靈活性而加強(qiáng)平衡能力，有助于降低摔倒的風(fēng)險(xiǎn)和骨折的發(fā)生率。還有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)具有能明顯提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡的作用［17-19］。太極拳等運(yùn)動(dòng)方式也能提高中老年女性平衡能力［20］。

1.5 運(yùn)動(dòng)促進(jìn)骨骼關(guān)節(jié)的血循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)運(yùn)動(dòng)可使機(jī)體血液重新分布，肌肉、骨骼的血液供應(yīng)量增加而改善骨骼的營(yíng)養(yǎng)，也可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生節(jié)律性擠壓作用，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)、延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。因此，運(yùn)動(dòng)可改善骨骼和關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)骨的重建和修復(fù)。

2 影響運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松癥效果的因素

2.1 運(yùn)動(dòng)年齡有學(xué)者提出從青少年期重視骨量的積累對(duì)預(yù)防以后的骨質(zhì)疏松癥有積極意義［21］。對(duì)青少年進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可增加峰值骨量。對(duì)于中老年人群，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可減少其骨量丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。因此，作者建議預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)年齡宜早不宜晚。

2.2 運(yùn)動(dòng)形式防治骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)形式多種多樣，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的“骨質(zhì)疏松癥預(yù)防運(yùn)動(dòng)方案”是力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)［22］。除此之外，中國(guó)傳統(tǒng)的拳、功、操等也有較好的防治效果，也有學(xué)者提出用復(fù)合運(yùn)動(dòng)形式訓(xùn)練。

2.2.1 有氧運(yùn)動(dòng):多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有氧健身操對(duì)改善老年性骨質(zhì)疏松具有明顯效果，并且相對(duì)比較安全，有氧訓(xùn)練可以促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度［23］，還可以改善心肺功能，并對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉、消化等多系統(tǒng)功能都有較好的促進(jìn)作用，是一種簡(jiǎn)便、有效、廣泛使用的鍛煉形式。孫建翠等［24］將60名老年人分為2組，對(duì)照組不參加規(guī)律的鍛煉活動(dòng);試驗(yàn)組進(jìn)行有氧健身操運(yùn)動(dòng)，12月后檢查發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組骨密度顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，其中腰椎側(cè)位(L2～4)的骨密度差異尤為顯著(P＜0.01)。

2.2.2 力量運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng):抗阻和力量練習(xí)是以短時(shí)間、高強(qiáng)度為特征的一種運(yùn)動(dòng)形式，通常需要肌肉的全力收縮。該類運(yùn)動(dòng)形式可增加骨骼的應(yīng)力，在對(duì)步行周期中地面的應(yīng)力分析發(fā)現(xiàn)，正常自然步行時(shí)，首次著地時(shí)支撐腿承受體重的120%～140%，步速越快，承重越高［25］。這種應(yīng)力的改變與運(yùn)動(dòng)的形式和強(qiáng)度有關(guān)，高阻力和大慣性運(yùn)動(dòng)如跑、跳、啞鈴、沙袋、舉重等較有氧運(yùn)動(dòng)明顯，防治骨質(zhì)疏松癥的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)。Marques等［13］研究發(fā)現(xiàn)抗阻練習(xí)較有氧訓(xùn)練在提高骨密度和肌力方面更有效。但是，由于骨質(zhì)疏松癥患者骨強(qiáng)度的降低，大慣性、高應(yīng)力運(yùn)動(dòng)中發(fā)生骨折、拉傷等的危險(xiǎn)性相應(yīng)也會(huì)增加，在骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)防治中要制定個(gè)體化訓(xùn)練方案。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、診斷和治療的共識(shí)文件中提出“抗阻運(yùn)動(dòng)和高沖擊性運(yùn)動(dòng)非常有益于達(dá)到峰值骨量和有可能減少老年人摔倒的風(fēng)險(xiǎn)”［26］。因此，作者認(rèn)為力量訓(xùn)練是防治骨質(zhì)疏松癥的有效措施。

2.2.3 拳、功、操運(yùn)動(dòng):拳、功、操運(yùn)動(dòng)是中國(guó)傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉形式，較常用的有太極拳、八段錦、五禽戲、傳統(tǒng)武術(shù)等，這些傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能較好地促進(jìn)骨代謝，增加骨密度，防治骨質(zhì)疏松癥。郁嫣嫣等［27］研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期鍛煉太極拳可改善絕經(jīng)后女性骨密度水平，降低骨質(zhì)疏松癥患病率。王曉琨等［28］研究發(fā)現(xiàn)八段錦運(yùn)動(dòng)能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的骨代謝和骨狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有積極意義。近年來(lái)各地流行的廣場(chǎng)舞也能有效防治骨質(zhì)疏松癥［29］。

2.2.4 復(fù)合運(yùn)動(dòng):近年來(lái)，除上述運(yùn)動(dòng)形式外，也可以將上述幾種運(yùn)動(dòng)形式組合起來(lái)訓(xùn)練或融合到日常生活活動(dòng)中。Englund等［30］和Marques等［31］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合運(yùn)動(dòng)(力量、有氧、協(xié)調(diào)、平衡訓(xùn)練結(jié)合的運(yùn)動(dòng)形式)可通過(guò)提高骨密度、肌力和行走能力降低骨折的危險(xiǎn)，適合于社區(qū)老年人。有氧和無(wú)氧家居運(yùn)動(dòng)療法使全身骨骼受到均勻持久的機(jī)械應(yīng)力作用，刺激了骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞，DNA合成增加，繼而刺激骨的形成，從而降低因骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率，加速疾病痊愈，在治病的同時(shí)也增強(qiáng)患者意志，達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的效果。因此，運(yùn)動(dòng)形式可以根據(jù)個(gè)人的身體狀況、興趣愛(ài)好而選擇。

2.3 運(yùn)動(dòng)參數(shù)有研究顯示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與骨密度值呈正相關(guān)［32］。一定的強(qiáng)度范圍內(nèi)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大增加骨密度的效果越好。骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在能耐受、安全的情況下盡量選用高強(qiáng)度。作者認(rèn)為骨質(zhì)疏松明顯者以及心肺功能不佳者老年人以中等強(qiáng)度(50%～85%最大吸氧量或60%～90%最大心率)運(yùn)動(dòng)為宜，年青體壯者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻次:有氧運(yùn)動(dòng)以每次連續(xù)運(yùn)動(dòng)＞30 min為宜，力量性訓(xùn)練10～20 min為宜。運(yùn)動(dòng)頻次以3～5次/周即可達(dá)到訓(xùn)練效果，但為了養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，作者建議每天定時(shí)訓(xùn)練為佳，并應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持、規(guī)律訓(xùn)練。

2.4 運(yùn)動(dòng)的依存性針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需長(zhǎng)期堅(jiān)持，效果經(jīng)過(guò)數(shù)月甚至數(shù)年的逐步積累，才能顯現(xiàn)出來(lái)。作者建議訓(xùn)練時(shí)多采用團(tuán)體性強(qiáng)、趣味性高、多樣化的運(yùn)動(dòng)形式，如中老年人選用廣場(chǎng)舞、踢毽球等，年輕人選用球類等娛樂(lè)性活動(dòng)，有助于提高患者的依從性和主動(dòng)性，便于長(zhǎng)期堅(jiān)持。

2.5 注意事項(xiàng)在選擇運(yùn)動(dòng)形式時(shí)根據(jù)個(gè)體的骨量、心肺能力、生活方式等因素選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，保證運(yùn)動(dòng)的安全。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由小到大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，使機(jī)體逐步適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的需要，可避免運(yùn)動(dòng)量大而造成的機(jī)體損傷。運(yùn)動(dòng)應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，干預(yù)時(shí)間至少≥1年［33］。避免過(guò)量運(yùn)動(dòng)，過(guò)量運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成負(fù)面影響。徐賢柱等［34］認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)期的超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)會(huì)引起雌性激素分泌量下降，PTH上升，并使心、腎等臟器釋放護(hù)骨素的含量下降，促進(jìn)骨吸收。運(yùn)動(dòng)療法可配合藥物、營(yíng)養(yǎng)等治療。與其他方法配合使用可提高防治效果，適當(dāng)日光照射、補(bǔ)充鈣劑和二膦酸鹽等藥物，能提高防治效果。

總之，運(yùn)動(dòng)療法是防治骨質(zhì)疏松癥的重要方法之一，并在三級(jí)預(yù)防各級(jí)層面都有意義，其機(jī)制主要是應(yīng)力刺激作用;激素和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用;增強(qiáng)肌力、增加本體感覺(jué)輸入而提高平衡能力，減少骨折等并發(fā)癥。作者建議防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)從青少年的骨量積累開(kāi)始，根據(jù)自己的身體狀況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，盡量選用抗阻和力量訓(xùn)練并且依存性較高的運(yùn)動(dòng)形式，使骨質(zhì)疏松癥對(duì)人們的影響降到最低。

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