住院醫(yī)師培訓(xùn)檔案管理特點(diǎn)與開發(fā)利用

袁 靜

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后正式進(jìn)入工作崗位前，根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生主管部門的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求，需通過(guò)一定年限的學(xué)科臨床培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是一名醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換為一名合格的醫(yī)師的重要發(fā)展階段， 以臨床實(shí)踐、評(píng)估、考核等為主要內(nèi)容。 2010年，福建省住院醫(yī)師工作正式啟動(dòng)， 醫(yī)學(xué)畢業(yè)生均需經(jīng)過(guò)為期1-3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。福建省立醫(yī)院作為第一批住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，根據(jù)福建省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的文件要求，需做好學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程檔案管理工作。 本文結(jié)合福建省立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)檔案管理實(shí)踐， 對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的個(gè)人培訓(xùn)檔案管理進(jìn)行探討。

1 培訓(xùn)檔案建立與管理方式

1.1 檔案管理方式

醫(yī)師培訓(xùn)檔案管理是指根據(jù)福建省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)關(guān)于住院醫(yī)師學(xué)員檔案建檔的相關(guān)要求和檔案管理的各項(xiàng)規(guī)定，對(duì)學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中產(chǎn)生的各類數(shù)據(jù)（工作量、考核等）文件進(jìn)行歸檔、整理。

多由各負(fù)責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)教育主管部門負(fù)責(zé)檔案的建立、管理、保存和開發(fā)利用等工作。 以福建省立醫(yī)院為例，采用一人一檔形式編檔，由住院醫(yī)師培訓(xùn)主管部門進(jìn)行檔案建檔、管理與保存。

設(shè)立檔案柜，對(duì)歷年學(xué)員的過(guò)程管理信息進(jìn)行建檔，每年遞增120-150 人份新檔，年檔案內(nèi)容更新約400 人份。

1.2 檔案內(nèi)容構(gòu)成

結(jié)合福建省立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員檔案管理實(shí)踐，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員檔案是從到培訓(xùn)機(jī)構(gòu)起建檔，伴隨其培訓(xùn)的開展而收集檔案數(shù)據(jù)。

住院醫(yī)師培訓(xùn)檔案，主要分為學(xué)員個(gè)人基本檔案和培訓(xùn)期間過(guò)程管理文件兩大部分。

1.2.1 個(gè)人基本檔案

結(jié)合規(guī)范化培訓(xùn)的特殊性和對(duì)培訓(xùn)學(xué)員情況收集的檔案數(shù)據(jù)，主要為學(xué)員個(gè)人情況填報(bào)表、選送單位介紹信、身份證復(fù)印件、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件等相關(guān)個(gè)人資料和證明文件。 并且隨著個(gè)人培訓(xùn)的開展， 新取得的執(zhí)業(yè)技能相關(guān)證書復(fù)印件等也包括在內(nèi)，主要為個(gè)人基本文件檔案。

1.2.2 過(guò)程管理文件

主要為個(gè)人培訓(xùn)過(guò)程管理文件，具體內(nèi)容為出科時(shí)填寫的工作量登記、參加培訓(xùn)記錄、出科考核、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)、科室綜合反饋評(píng)價(jià)等。 以輪轉(zhuǎn)的專科為一個(gè)檔案提交和管理周期，每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)專科科室，培訓(xùn)醫(yī)師需提交以上材料，裝訂成冊(cè)。 由檔案管理科室進(jìn)行匯總、歸檔和數(shù)據(jù)整理。

該部分文件為培訓(xùn)檔案的主體部分和管理重點(diǎn)，涉及住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的工作情況記錄和反饋， 是對(duì)醫(yī)師工作量考核和對(duì)其工作情況綜合評(píng)價(jià)的主要依據(jù)， 也是住院醫(yī)師培訓(xùn)檔案管理的工作重點(diǎn)。

2 培訓(xùn)檔案的特點(diǎn)

2.1 教學(xué)檔案、工作量考核與培訓(xùn)效果評(píng)估相結(jié)合

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)檔案，涵蓋住院醫(yī)師日常培訓(xùn)工作中的工作記錄、培訓(xùn)記錄和考核記錄，是對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師日常工作進(jìn)行考核的文件匯總。

因涵蓋各臨床科室培訓(xùn)記錄、 輪轉(zhuǎn)情況和各科室出科考核、階段考核等，該檔案同時(shí)也是各科室的教學(xué)查看檔案。

對(duì)考核記錄檔案的分析，有利于對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析。

2.2 內(nèi)容繁雜，提交頻率高

因涉及到學(xué)員自身的個(gè)人資料、各類文件復(fù)印件、工作量考核、科室考核等，內(nèi)容繁雜、瑣碎。 且上交周期為每個(gè)專科輪轉(zhuǎn)完畢提交一次（時(shí)間為1-3 個(gè)月不等），收檔和歸檔時(shí)間頻繁。

2.3 具有時(shí)效性

因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的要求， 我省將參加培訓(xùn)人員，根據(jù)學(xué)歷不同分為一至三年不同的培訓(xùn)周期。 因此，該檔案具有一定的時(shí)效性。

2.4 調(diào)閱率高

因培訓(xùn)檔案常用于日常培訓(xùn)考核質(zhì)量控制和分析、學(xué)員和導(dǎo)師核對(duì)檔案情況、上級(jí)核查檔案管理情況等工作，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師資料具有調(diào)閱率高的特點(diǎn)。

3 管理難點(diǎn)和存在問(wèn)題

3.1 缺乏專門檔案保管制度和場(chǎng)地

因規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師個(gè)人檔案多由其所在培訓(xùn)醫(yī)院的培訓(xùn)管理部門進(jìn)行存放和管理，檔案多由非檔案管理專業(yè)人員保管，保管、存放上缺乏專業(yè)理論知識(shí)指導(dǎo)，缺乏科學(xué)的管理方式和規(guī)范的調(diào)閱制度。

對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)檔案重要性的認(rèn)知較低，常無(wú)專門檔案室用于管理部門存放、管理培訓(xùn)檔案，而是多存放在管理科室內(nèi)，容易出現(xiàn)檔案遺失或不全的情況。 管理環(huán)境也不利于檔案的長(zhǎng)期有效保管。

3.2 檔案數(shù)量大

涉及規(guī)范化培訓(xùn)檔案歸檔內(nèi)容的時(shí)效性，和一人一檔的管理方式。以福建省立醫(yī)院為例，每年新增120-150 人份的新建檔案，同時(shí)在院需編研管理人數(shù)年均近400 人，需歸檔數(shù)量大、頻率高。 這也為檔案管理人員做好規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師檔案管理工作帶來(lái)難度。

3.3 檔案內(nèi)容龐雜

因住院醫(yī)師檔案的特殊性，涵蓋內(nèi)容龐雜，對(duì)檔案裝訂、整理、編檔等提出較高要求。

3.4 提取查閱平均次數(shù)多

因質(zhì)量控制核查、科室調(diào)閱、學(xué)員核對(duì)工作量等，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員個(gè)人檔存在提取查閱次數(shù)多的特點(diǎn)， 不利于檔案的有效保管，但同時(shí)也提高了檔案的利用率。

3.5 學(xué)員缺乏檔案歸檔意識(shí)

因?qū)W員需提交當(dāng)月工作量和考核情況等， 歸檔頻率高，學(xué)員常有主觀惰性，缺乏積極的歸檔意識(shí)，或者面臨檢查才提交。

3.6 紙質(zhì)、電子數(shù)據(jù)混合

根據(jù)《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的通知》，對(duì)學(xué)員日?？己?，如工作量等級(jí)、導(dǎo)師評(píng)語(yǔ)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)等均放于網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)集中填寫。但學(xué)員個(gè)人資料、日常的考核試卷、成績(jī)單等仍為紙質(zhì)材料，電子、紙質(zhì)材料混合，不利于檔案的構(gòu)建和檔案的完整性。

3.7 缺乏對(duì)檔案的開發(fā)利用

現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)檔案管理，仍停留在數(shù)據(jù)收集和整理層面，管理部門缺乏積極的開發(fā)利用意識(shí)。

4 探討

4.1 構(gòu)建培訓(xùn)檔案管理制度

我院在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)管理之初，即結(jié)合省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)關(guān)于培訓(xùn)要求和檔案專業(yè)管理要求，制訂了《福建省立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)檔案管理制度》。 以公文形式明確學(xué)員檔案歸檔要求，需歸檔內(nèi)容、存放要求和借閱管理規(guī)定等。 該文同時(shí)作為我院住院醫(yī)師管理制度匯編的組成部分， 隨管理制度匯編下發(fā)至全院各科室，并對(duì)住院醫(yī)師、培訓(xùn)導(dǎo)師進(jìn)行說(shuō)明。

4.2 提高學(xué)員歸檔意識(shí)

結(jié)合規(guī)范化培訓(xùn)檔案歸檔制度的發(fā)放、講解和推廣，一方面強(qiáng)化學(xué)員的自我歸檔意識(shí)，促使科室積極、及時(shí)地完成相關(guān)培訓(xùn)要求，提交培訓(xùn)材料進(jìn)行歸檔；一方面通過(guò)制度提高學(xué)員按時(shí)提交歸檔材料的積極性。

4.3 設(shè)立專用檔案室，專人管理

現(xiàn)有的規(guī)范化培訓(xùn)檔案，雖采用專用檔案柜、檔案袋等，但與專用檔案室相比，在恒溫、恒濕等方面仍有所欠缺，不利于檔案的長(zhǎng)期存放和保管。 專用檔案室的啟用，有利于文檔的長(zhǎng)期保存，也有利于增加文檔日常調(diào)閱的便捷性。

強(qiáng)調(diào)由檔案專業(yè)人員進(jìn)行專人管理，有利于確保檔案管理的專業(yè)化和檔案管理的延續(xù)性。

4.4 做好編檔和借閱工作

結(jié)合檔案管理規(guī)定，由檔案管理專員對(duì)檔案進(jìn)行編檔。 為配合日常借閱、檔案資料核對(duì)等要求，由專人做好檔案收集、編檔工作，并做好借閱登記，保障檔案的完整性和及時(shí)返還。

4.5 科學(xué)整合不同介質(zhì)歸檔方式

紙質(zhì)材料歸檔和電子數(shù)據(jù)歸檔造成的雙重檔案存放形式，不利于檔案的收集和統(tǒng)一歸檔。 為實(shí)現(xiàn)兩種介質(zhì)的歸檔和編檔，采用紙質(zhì)數(shù)據(jù)電子化和電子數(shù)據(jù)刻錄等方式進(jìn)行歸檔。 將管理系統(tǒng)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行導(dǎo)出、刻錄光盤，與紙質(zhì)檔案統(tǒng)一歸檔。 同時(shí)將紙質(zhì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入， 如每月考核成績(jī)等。 或采用快速掃描方式，將紙質(zhì)檔案電子化，做好數(shù)據(jù)目錄索引，與原有的系統(tǒng)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一刻盤、歸檔。

4.6 注重?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與開發(fā)

通過(guò)收集、整理規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師檔案，對(duì)不同內(nèi)容檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類。 強(qiáng)化以檔案為抓手，促進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)管理工作開展的理念，注重?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析與開發(fā)，進(jìn)而指導(dǎo)日常教學(xué)、培訓(xùn)工作。

5 結(jié)論

規(guī)范化培訓(xùn)工作是一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)生的必由之路，而培訓(xùn)醫(yī)院對(duì)學(xué)員培訓(xùn)檔案的收集、管理的制度化、科學(xué)化，是培訓(xùn)工作中的一大重點(diǎn)。 有效、科學(xué)、完整的檔案管理，及對(duì)檔案數(shù)據(jù)的分析、開發(fā)和利用，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)規(guī)范化培訓(xùn)工作的開展。

[1]劉麗娜.住院醫(yī)師檔案管理及存在的問(wèn)題[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013（15）:168-169.

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