芻議苯海索的撤藥反應(yīng)與戒斷綜合征

汪志良

苯海索(安坦)系抗震顫麻痹藥，精神科主要用于解除抗精神病藥物所致的錐體外系反應(yīng)(EPS)，常與抗精神病藥物長(zhǎng)期合用。然而，當(dāng)驟停苯海索或撤藥過(guò)快時(shí)就可能出現(xiàn)失眠、乏力、興奮、煩躁、震顫等精神和軀體癥狀。有許多學(xué)者認(rèn)為這是苯海索的戒斷綜合征，甚至有學(xué)者還認(rèn)為其臨床表現(xiàn)符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD-3)精神活性物質(zhì)所致精神障礙的“依賴(lài)綜合征”和“戒斷綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-7]。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，如丁曉華等[8]認(rèn)為，僅憑停用苯海索后出現(xiàn)的癥狀不足以診斷“戒斷綜合征”，而需與撤藥反應(yīng)相鑒別。下面就苯海索的撤藥反應(yīng)還是“戒斷綜合征”進(jìn)行討論。

1 撤藥反應(yīng)與戒斷綜合征的概念

①撤藥反應(yīng)：由于長(zhǎng)期連續(xù)使用某種藥物，使人體對(duì)藥物的存在產(chǎn)生適應(yīng)，若驟然撤藥，人體不適應(yīng)此種變化，就可發(fā)生撤藥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為癥狀反跳(Rebound)。②依賴(lài)綜合征：CCMD-3中的概念：“反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)導(dǎo)致軀體或心理方面對(duì)某種物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求與耐受性，這種渴求導(dǎo)致的行為已極大地優(yōu)先于其他重要活動(dòng)”[9]；ICD-10中的概念：“使用某種或某類(lèi)活性物質(zhì)對(duì)特定的個(gè)人來(lái)說(shuō)極大優(yōu)先于其它曾經(jīng)比較重要的行為，其特點(diǎn)是一種對(duì)使用精神活性物質(zhì)的渴望”[10]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心是：對(duì)使用精神活性物質(zhì)的失控和渴求；對(duì)精神活性物質(zhì)產(chǎn)生耐受性與戒斷狀態(tài)。③戒斷綜合征：CCMD-3中的概念：“因停用或減少精神活性物質(zhì)所致的綜合征,由此引起精神癥狀、軀體癥狀，或社會(huì)功能受損”[9]；ICD-10中的診斷要點(diǎn)：“戒斷狀態(tài)是依賴(lài)綜合征的指征之一，而后一診斷也應(yīng)予以考慮”[10]。因此，有學(xué)者指出心理依賴(lài)的特征是沖動(dòng)性使用藥物，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的渴求,將藥物使用作為第一需要，是自我失去控制的表現(xiàn)；軀體依賴(lài)的特征是耐受性增加和戒斷癥狀[10]。需要強(qiáng)調(diào)的是，戒斷綜合征是指藥物成癮(依賴(lài))后突然停止或減少使用成癮物質(zhì)所出現(xiàn)的特殊癥狀群[12-13]。

2 對(duì)苯海索“戒斷綜合征”和“依賴(lài)綜合征”的報(bào)道

有關(guān)苯海索依賴(lài)或/和戒斷癥狀時(shí)有報(bào)道，如孫佩金等[1]安坦依賴(lài)13例分析，服用時(shí)間平均10年以上，其中20年以上4例，劑量6～12mg/d，平均10mg/d，對(duì)8mg/d及以下者作一次性停用，8mg/d以上者減半量后觀察3天，結(jié)果全部出現(xiàn)“戒斷綜合征”。表現(xiàn)為失眠、興奮、震顫、乏力、坐立不安、內(nèi)感不適、厭食、心跳加快等，第二天最嚴(yán)重，再服用安坦2h后癥狀便開(kāi)始緩解。認(rèn)為服用安坦產(chǎn)生依賴(lài)可能要在數(shù)年以后，其臨床表現(xiàn)與其它精神活性物質(zhì)所致的依賴(lài)綜合征或戒斷綜合征無(wú)異；可能用藥者為精神病人的原因，病人并未表現(xiàn)出對(duì)使用安坦有強(qiáng)烈的渴求現(xiàn)象；多數(shù)病例用藥一直保持一定劑量，似無(wú)耐受性增高情況，或許這是安坦依賴(lài)的特點(diǎn)。姜德斌[2]對(duì)安坦的戒斷反應(yīng)對(duì)照觀察，與抗精神病藥聯(lián)用5年以上的15例為觀察組、聯(lián)用4個(gè)月的15例為對(duì)照組，在劑量均為4～8mg/d的情況下予一次性停用，結(jié)果觀察組10例出現(xiàn)“戒斷反應(yīng)”，而對(duì)照組僅2例出現(xiàn)“戒斷反應(yīng)”，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，重新服用安坦后3小時(shí)“戒斷反應(yīng)”消失。認(rèn)為長(zhǎng)期合用(5年以上)安坦與藥物依賴(lài)發(fā)生有關(guān)；突然停服與藥物的戒斷癥狀發(fā)生有關(guān)。鄭海燕等[3]報(bào)道，停用安坦后出現(xiàn)“戒斷反應(yīng)”，再給予安坦后癥狀很快消失，因此就認(rèn)為是安坦的藥物依賴(lài)。

從上述的報(bào)道可見(jiàn)：①患者在服用苯海索期間未出現(xiàn)滿足感或欣快感，停藥后也沒(méi)有出現(xiàn)對(duì)苯海索的強(qiáng)烈的渴求；②這么長(zhǎng)時(shí)間的用藥也沒(méi)有出現(xiàn)對(duì)苯海索的耐受現(xiàn)象；③所謂的苯海索“依賴(lài)”，都是因?yàn)橥Ｋ幒蟪霈F(xiàn)了“戒斷綜合征”，而就認(rèn)為是藥物依賴(lài)。顯然，這完全不符合ICD-10和CCMD-3有關(guān)依賴(lài)綜合征的概念[9-10]。而孫佩金[1]用“可能是精神病人的原因”、“或許這是安坦依賴(lài)的特點(diǎn)”作解釋是缺乏根據(jù)的。戒斷綜合征是在藥物依賴(lài)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)[12-13]，那么皮之不存，毛將焉附？撤藥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為所用藥物作用機(jī)制相反的癥狀，苯海索是中樞抗膽堿能藥物，即表現(xiàn)為中樞膽堿能受體超敏現(xiàn)象。因此，撤藥后出現(xiàn)了不同程度的失眠、興奮、焦慮、坐立不安、乏力、厭食、震顫等精神和軀體癥狀。至于再給予原來(lái)的藥物癥狀很快緩解，這不是藥物依賴(lài)所特有的臨床特點(diǎn)，也是撤藥反應(yīng)的特征[14]，使紊亂的大腦神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)到再平衡，腦功能得以恢復(fù)。當(dāng)然，用藥時(shí)間越長(zhǎng)、劑量越大、撤藥越快，這種內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡的破壞也就越大，出現(xiàn)的撤藥癥狀也就越嚴(yán)重。

3 對(duì)苯海索“心理依賴(lài)”的報(bào)道

方貽儒等[4]報(bào)道，對(duì)服用氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟拉嗪、奮乃靜等典型抗精神病藥物的48例患者，其中服用中高劑量的有35例(折合氯丙嗪≥300mg/d)，在出現(xiàn)EPS后聯(lián)用苯海索4mg/d持續(xù)三個(gè)月以上，予以一次性停用苯海索，用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)作停藥前后對(duì)照研究，停藥后SCL-90評(píng)分升高，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，以精神方面癥狀突出，包括憂郁、焦慮、敵對(duì)和精神病性等因子，而軀體癥狀較少。認(rèn)為苯海索類(lèi)藥物主要是產(chǎn)生心理依賴(lài)。然而，上述只是停藥后出現(xiàn)“精神方面癥狀”，所有患者并沒(méi)有對(duì)服用苯海索產(chǎn)生快感和耐受性，尤其是患者并未對(duì)藥物出現(xiàn)“失去控制的強(qiáng)烈渴求”，而就認(rèn)為是產(chǎn)生了心理依賴(lài)，這是缺乏根據(jù)的，也不符合CCMD-3和ICD-10依賴(lài)綜合征的概念[9-10]。再說(shuō)這些“精神方面癥狀”沒(méi)有排除苯海索的撤藥反應(yīng)；也不能排除因停藥后又出現(xiàn)了繼發(fā)于EPS的精神癥狀。我們的體會(huì)是，典型抗精神病藥因出現(xiàn)EPS后加用苯海索的，如在三個(gè)月后停用，至少1/3仍會(huì)出現(xiàn)EPS，尤其是中高劑量者。由于大腦是復(fù)雜的神經(jīng)元交互作用網(wǎng)絡(luò)，突然停用任何作用于中樞神經(jīng)的藥物，都有可能進(jìn)一步破壞腦功能[11]，苯海索也不例外。其實(shí)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，長(zhǎng)期使用后突然停用都可出現(xiàn)不同程度的撤藥反應(yīng)。

戒斷綜合征與撤藥反應(yīng)，雖然從兩者的病理機(jī)制上似有相似之處，都是突然停藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在癥狀學(xué)上也較難區(qū)分[8]，但兩者的性質(zhì)完全不同。戒斷綜合征是在藥物依賴(lài)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，是成癮物質(zhì)的概念[12-13]；而撤藥反應(yīng)是在治療過(guò)程中停藥過(guò)快不適應(yīng)所致，是非成癮物質(zhì)的概念，兩者有完全不同的性質(zhì)，不能混為一談。Reidenberg認(rèn)為[15]，不能把一般藥物的撤藥反應(yīng)等同于精神活性物質(zhì)的戒斷綜合征。苯海索并非是精神活性物質(zhì)，上述的報(bào)道也不符合戒斷綜合征的概念，只是撤藥反應(yīng)而已。遺憾的是有學(xué)者把這種特指于成癮物質(zhì)的專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)用于非成癮的精神藥物，如把抗精神病藥的撤藥反應(yīng)說(shuō)成是“戒斷癥狀”[16]；把抗抑郁藥的撤藥反應(yīng)說(shuō)成是“戒斷綜合征”[17-18]；美國(guó)藥物和食品管理局(FDA)也把精神藥物的撤藥反應(yīng)與戒斷綜合征混用[19]。這樣可能誤導(dǎo)患者及其家屬，甚至廣大民眾，認(rèn)為抗抑郁藥、抗精神藥及其合用的苯海索也會(huì)成癮，也會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合征，從而影響患者服藥依從性[20]，這可能對(duì)精神疾病的治療會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。

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