精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維培養(yǎng)

楊世昌

專業(yè)學(xué)位(Professional Degree)是相對于學(xué)術(shù)性學(xué)位(Academic Degree)而言的學(xué)位類型，其目的是培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，適應(yīng)特定行業(yè)或職業(yè)實(shí)際工作需要的應(yīng)用型高層次專門人才。兩類學(xué)位在培養(yǎng)目標(biāo)上存在明顯不同，前者按學(xué)科設(shè)立，以學(xué)術(shù)研究為導(dǎo)向，偏重理論和研究，培養(yǎng)大學(xué)教師和科研機(jī)構(gòu)的研究人員；而后者以專業(yè)實(shí)踐為導(dǎo)向，重視實(shí)踐和應(yīng)用，培養(yǎng)在專業(yè)和專門技術(shù)上受到正規(guī)的、高水平訓(xùn)練的高層次人才[1]。獲得專業(yè)學(xué)位的人，主要不是從事學(xué)術(shù)研究，而是從事具有明顯職業(yè)背景的工作，如醫(yī)師等。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的建立和實(shí)施，是我國醫(yī)學(xué)學(xué)位與研究生教育的一項(xiàng)重大改革[2]。

1 培養(yǎng)精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的重要性

精神病學(xué)(Psychiatry)是臨床醫(yī)學(xué)的重要分支學(xué)科。19世紀(jì)末西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國，20世紀(jì)初北京、上海等地的個別醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置精神病學(xué)課程，任課教師多數(shù)為外國神經(jīng)精神病學(xué)專家，20世紀(jì)60年代中期，國內(nèi)部分高校雖然也開設(shè)了這門課，但多數(shù)無實(shí)習(xí)基地，未開實(shí)驗(yàn)課。近年來，隨著科學(xué)和社會的發(fā)展人門對精神衛(wèi)生的需求逐步增多，精神病學(xué)人才培養(yǎng)也越來越重要，教育部給予了高度重視。按照《中國教育改革和發(fā)展綱要》的精神，為拓展人才培養(yǎng)的類型和規(guī)格，加快培養(yǎng)社會急需的復(fù)合型、專業(yè)學(xué)位研究生，1991年以來，針對社會發(fā)展對不同行業(yè)背景、不同類型、不同規(guī)格高級專門人才的需要，國務(wù)院學(xué)位委員會批準(zhǔn)設(shè)置了醫(yī)學(xué)碩士、博士 (等專業(yè)學(xué)位，包含精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)。2000年WHO在北京召開有關(guān)精神病學(xué)教學(xué)研討會，認(rèn)為精神病學(xué)的某些技能是臨床各科醫(yī)生都必需的基本技能，建議將精神病學(xué)列為主干課程。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，世界醫(yī)學(xué)教育相關(guān)組織已將精神病學(xué)與內(nèi)、外、婦、兒并列為“全球醫(yī)學(xué)生最基本培養(yǎng)方案”中最主要的課程之一，并要求注重加強(qiáng)精神病學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，以真正適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的根本轉(zhuǎn)變。

2 臨床診斷思維的培養(yǎng)

臨床思維是一項(xiàng)多學(xué)科綜合性的學(xué)問，人們在醫(yī)療實(shí)踐中常不自覺地、逐漸地體會到正確的臨床思維方法，它貫穿于整個診療行為及診療過程中[3]。

2.1 資料搜集過程中的臨床思維 在臨床資料搜集過程中，一定要做到真實(shí)性、系統(tǒng)性和全面性。醫(yī)生不可根據(jù)自己的知識范圍和經(jīng)驗(yàn)，任意取舍客觀表現(xiàn)，牽強(qiáng)附會地納入自己理解的框架之中。在日常生活中，人們往往只能留心到他們想留心的事物，在搜集臨床資料的過程中，醫(yī)生往往也只注意到他們關(guān)心的臨床表現(xiàn)。鑒于此情況，醫(yī)生在搜集資料的全過程中，應(yīng)力求注意臨床思維的嚴(yán)密性和認(rèn)識方法的科學(xué)性，努力減少主觀隨意性和思維惰性。

2.2 綜合分析、鑒別診斷 對疾病做出診療是從現(xiàn)象到本質(zhì)的認(rèn)識過程，資料齊全而典型且證據(jù)確鑿者，可明確診斷。若臨床缺乏特異性證據(jù)，或者臨床懷疑某病經(jīng)特異診療性治療而治愈者，病情較為復(fù)雜，經(jīng)過分析、比較，排除某些疾病，則是診斷、鑒別診斷的過程。

3 臨床診斷思維中幾種關(guān)系

3.1 現(xiàn)象與本質(zhì) 患者的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，所有這些臨床表現(xiàn)都是現(xiàn)象。各種臨床表現(xiàn)都有一定的臨床意義，一定的臨床意義就是該臨床表現(xiàn)的本質(zhì)。熟練掌握各種臨床表現(xiàn)的臨床意義是診療疾病的基礎(chǔ)。

3.2 主要與次要 在各種臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的資料中，真正對診療起決定性作用的不過少數(shù)幾個，分清信息的主次真假，至關(guān)重要。因?yàn)榕R床診療往往是從主要表現(xiàn)出發(fā)來診療的。根據(jù)主要表現(xiàn)提出的診療結(jié)果應(yīng)能解釋全部臨床表現(xiàn)；如不能解釋全部臨床現(xiàn)象，則可能是診療有誤而應(yīng)重新尋求主要表現(xiàn)以便提出新的診療，也可能是同時(shí)存在兩個或兩個以上的疾病。

3.3 局部與整體 局部和全身是統(tǒng)一而不可分割的。局部的病變雖然在局部，但是，無論是病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理改變以及治療，整個機(jī)體在不同程度上都要參與這些過程。局部的病變形成以后又反過來要影響全身。因此，在對某一疾病做出診療時(shí)，不能忽視疾病對整體所帶來的影響，在考慮治療方案時(shí)更不能忽視對整體的治療。應(yīng)當(dāng)指出，當(dāng)前在診療上或處理上都仍然存在忽視整體的傾向，這是臨床醫(yī)生在思想方法上值得注意的。

3.4 共性與個性 不同的疾病有相同的征象，即這些疾病的共性。而同一征象在不同疾病中又各有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，即該病的個性。抓共性，可以就某些臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面考慮而不致漏診。抓個性有利于詳細(xì)鑒別、減少誤診。

3.5 典型與不典型 臨床上，典型病例并不多見，大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)都不典型。這是因?yàn)榛颊呓邮苓^預(yù)防接種使癥狀變輕，或因接受某種藥物治療使疾病的本來面目受到干擾所致。典型病例的診療并不困難，而不典型病例的診療有一定的難度。首先應(yīng)當(dāng)熟記典型表現(xiàn)，然后才可能對不典型病例有較高的警惕。

3.6 器質(zhì)性與功能性 當(dāng)鑒別器質(zhì)性病變與功能性病變困難時(shí)，應(yīng)多考慮器質(zhì)性病變，在沒有充分證據(jù)可以排除器質(zhì)性病變以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診療。精神科疾病又有其相對診斷思路。

3.7 常見與多見 對主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診療時(shí)，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病、多發(fā)病。

3.8 病原性與醫(yī)源性 除通常所指的病原性疾病外，還有一些病是因?yàn)獒t(yī)生或患者濫用抗生素、激素、鎮(zhèn)靜劑等所致。這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎等過敏反應(yīng)，引起感染加劇、二重感染等，故在詢問病情時(shí)需了解用藥情況及疾病的治療史。

4 精神疾病診斷思路

精神疾病的診斷主要觀察和精神狀況檢查，診斷的過程是一個慎密的邏輯推理過程。對精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生而言是很重要的臨床基本功之一。精神科診斷的基本方法包括采集病史、精神狀況檢查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查。由于精神疾病存在“同病異癥”、“異病同癥”的情況，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，對精神疾病做出診斷是一個復(fù)雜的過程。在臨床實(shí)際工作中，并不是每個患者的臨床表現(xiàn)都如書本上描述的那樣典型，并非所有的臨床表現(xiàn)均完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，可有不吻合甚至矛盾之處。需認(rèn)真甄別，慎密思考，才能做出正確的診斷。到目前為止，精神科的診斷主要依賴于病史采集和精神狀況檢查所收集到的信息，經(jīng)過對這些信息進(jìn)行加工整理，梳理整合，去偽存真，綜合分析，建立正確診斷。因此，精神科的診斷思維過程對疾病的正確診斷非常重要。

4.1 精神疾病診斷“三步走” 對于精神疾病的診斷，一定要形成良好的診斷思路，一般可以分為三步[4]。第一步確定是否患病，第二步確定是否為其他科疾病，第三步確定患哪種精神科疾病。臨床上要避免來一個就診者就考慮是精神科的什么疾病的思維方式。

根據(jù)上述的三步，應(yīng)該首先考慮是否有病，而這一步驟的工作常常被知情人所“代勞”，因?yàn)楫?dāng)就診者初始出現(xiàn)異?，F(xiàn)象或癥狀時(shí)，醫(yī)生很少有機(jī)會在現(xiàn)場，因此很少能夠給予精神科的診斷。只有被家屬或知情人初步認(rèn)定或篩查認(rèn)為有病時(shí)，才會就診，若家屬不能很好的識別，就不能及時(shí)給予診療。

有個不容忽視的現(xiàn)實(shí)，臨床上經(jīng)常遇到罹患精神疾病的患者長期多次就診于綜合醫(yī)院的現(xiàn)象，最后帶著大量的輔助檢查結(jié)果就診于精神疾病專科醫(yī)院，該過程就是典型的排除器質(zhì)性疾病的過程。大量而詳實(shí)的佐證資料為精神科疾病的診斷提供依據(jù)。但須注意的是，臨床上也有因夫妻在發(fā)生矛盾時(shí)，其中一方撥打精神病醫(yī)院的急診電話訴說對方有精神病而被強(qiáng)迫帶到精神病醫(yī)院的，此時(shí)診斷需更加謹(jǐn)慎，病史采集需綜合分析，認(rèn)真對待，避免誤診?，F(xiàn)實(shí)生活中由于其他復(fù)雜的社會動機(jī)將正常人強(qiáng)迫送入精神病醫(yī)院的案例偶見報(bào)端，應(yīng)引起精神衛(wèi)生行業(yè)以及社會各界的關(guān)注，避免精神病院走上被告席，作為精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)的研究生更應(yīng)提高警惕?？上驳氖?，自2013年5月1日精神衛(wèi)生法的正式實(shí)施，該種情況將可能會避免發(fā)生[5]。

4.2 “梯級診斷”原則[6]就精神障礙的患者而言，要給其下一個確切的診斷，首先考慮是否為 “器質(zhì)性精神障礙”，包括腦器質(zhì)性精神障礙，如：顱內(nèi)感染所致的精神障礙、阿爾茨海默病、血管性癡呆、腦外傷所致精神障礙、顱內(nèi)腫瘤所致的精神障礙、癲癇所致精神障礙等；軀體疾病所致的精神障礙，如：軀體感染所致精神障礙、內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙、結(jié)締組織疾病所致精神障礙等；有無精神活性物質(zhì)以及其他治療性藥物所致精神障礙，如藥物酒精濫用、激素的長期應(yīng)用、高血壓治療過程中是否采用鈣離子拮抗劑(鹽酸氟桂嗪)以及去甲腎上腺素耗竭劑(利血平)等。當(dāng)以上明確原因所致的精神障礙被排除后，再考慮“功能性精神障礙”，如精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等。在診斷功能性精神障礙的過程中，首先要考慮精神病性(有幻覺、妄想、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适У?的精神分裂癥、心境障礙，再考慮非精神病性的病癥，如神經(jīng)癥。

精神科的診斷過程強(qiáng)調(diào)“選擇推理”的思維方法，即強(qiáng)調(diào)按照等級進(jìn)行“排除法”的診斷。目前，在可供做出正確診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)很少的情況下，正確的邏輯思維顯得尤其重要。

5 如何培養(yǎng)精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)研究生的臨床思維能力

5.1 樹立正確的工作態(tài)度，培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng) 精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生要從事精神衛(wèi)生事業(yè)，對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，對技術(shù)精益求精，對自己的業(yè)務(wù)嚴(yán)格要求，對解決問題窮盡不止，對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)終生不倦。因?yàn)榫窦膊∈且婚T高度復(fù)雜精細(xì)的學(xué)科，同時(shí)與社會文化背景有密切的關(guān)系，沒有敬業(yè)精神和與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)習(xí)模式就不能把這門學(xué)科學(xué)好，就不能科學(xué)全面地了解病情，甚至發(fā)生錯誤的醫(yī)療行為。

5.2 加強(qiáng)精神疾病理論學(xué)習(xí)，打好臨床基礎(chǔ) 精神病學(xué)在本科教學(xué)中不作為重點(diǎn)，甚至沒有去精神科見習(xí)或?qū)嵙?xí)，學(xué)習(xí)的精神病學(xué)理論知識因沒有得到強(qiáng)化而被忘記。絕大多數(shù)剛?cè)雽W(xué)的精神病與精神衛(wèi)生學(xué)的研究生面臨著理論知識缺乏與臨床技能不足的問題，而醫(yī)學(xué)作為實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，就要求研究生具有扎實(shí)的理論知識并具有各專業(yè)學(xué)科的基本功。因此，要重點(diǎn)掌握以下幾點(diǎn)：①癥狀學(xué)概念清晰，理解內(nèi)涵。②精神狀況檢查的內(nèi)容熟練掌握。③加強(qiáng)訓(xùn)練晤談與溝通技巧。④醫(yī)學(xué)知識全面，應(yīng)具有相關(guān)輔助學(xué)科的知識，如影像學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科等。學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識要貫穿研究生學(xué)習(xí)的整個階段，甚至終生，同時(shí)隨著研究生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，也要將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為理論，只有在科學(xué)的理論指導(dǎo)下，研究生的臨床思維、臨床工作能力才能不斷提高。要多臨床，反復(fù)臨床。導(dǎo)師亦應(yīng)該有意識地引導(dǎo)研究生進(jìn)行科學(xué)的臨床思維培訓(xùn)。

6 正視精神病學(xué)臨床實(shí)踐中的誤診

在精神疾病診療過程中正視誤診的存在，是為了研究精神疾病誤診發(fā)生的原因及規(guī)律，從而減少誤診，提高診斷率，使患者早日得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)[7]，早日促進(jìn)精神健康。有的醫(yī)生不能正確面對誤診，認(rèn)為“誤診意味著診斷的失敗，診療水平的淺顯”，這種觀點(diǎn)不全面、不恰當(dāng)。因?yàn)槿祟愓J(rèn)識精神疾病是一個漸進(jìn)的過程。世界上沒有常勝將軍，也不存在未發(fā)生過誤診的醫(yī)生?？偨Y(jié)過去的成功可以使人獲得經(jīng)驗(yàn)，回顧以往的失敗同樣可以使人獲得經(jīng)驗(yàn)，這兩方面的經(jīng)驗(yàn)有機(jī)地結(jié)合就會使人聰明起來。

醫(yī)學(xué)是科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)，因?yàn)槿魏我环N疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。我們從實(shí)踐中積累知識、從誤診中得到教益。只要遵照診斷疾病的基本原則，運(yùn)用正確的臨床思維方法就會減少診斷失誤的發(fā)生。因此，要正視誤診存在的客觀性、普遍性，一味地否認(rèn)或回避誤診是不妥的，要學(xué)會“吃一塹，長一智”，當(dāng)然，無論“塹”是自己親自“吃”的，還是總結(jié)別人“吃”的，只要“長一智”，就有利于提高精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)研究生的診療水平，減少誤診的發(fā)生，惠及患者。

[1] 靖恒昌.專業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量管理保障體系研究[J].大學(xué)教育,2013,(3):18-19.

[2] 周遠(yuǎn)清.關(guān)于醫(yī)學(xué)學(xué)位與研究生教育的改革問題[J].學(xué)位與研究生教育,1998,15(2) : 6- 7.

[3] 鄭瞻培,王善澄.精神醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2006.

[4] 楊世昌,王國強(qiáng).精神疾病案例診療思路[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[5] 信春鷹.中華人民共和國精神衛(wèi)生法解讀[M].北京:中國法制出版社,2012.

[6] 張亞林.高及精神病學(xué)[M].長沙:中南大學(xué)出版社,2007.

[7] 劉振華,陳曉紅.誤診學(xué)概論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.