2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)的評(píng)估與CT血管造影

臧海英 李濤

糖尿病(background diabetes，DM)是碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙。慢性高血糖在糖尿病損害各個(gè)器官，并導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥。血管是常見的受影響的目標(biāo)和相關(guān)的并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的患者中2型DM的主要原因之一。其中心血管并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)最為嚴(yán)重。CAD在糖尿病患者的嚴(yán)重程度可以通過其與糖尿病相關(guān)的特征來確定。冠狀血管造影術(shù)是冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法無法觀察斑塊的類型，操作過程中有一定的風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)超聲啟用斑塊組成的評(píng)估和可能反映真正的斑塊構(gòu)成，但它不能被廣泛使用，因?yàn)槌杀靖叨鴱?fù)雜。然而，多排螺旋CT(MDCT)，特別是多層CT(MSCT)，可以準(zhǔn)確判斷斑塊組成和評(píng)估管腔的狹窄的程度。本研究的目的是通過使用MSCT確定CAD在糖尿病患者的特點(diǎn)，增加對(duì)并發(fā)癥的嚴(yán)重性的理解。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年10月因胸痛(66%)，呼吸氣促(23%)，心悸(10%)和暈厥(1%)接受64排CT冠狀動(dòng)脈造影(MSCTA)檢查的2型DM患者138例，完整的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果納入本研究?？偣?33例(96.4%)符合上述標(biāo)準(zhǔn)，除5例患者(3.6%)無斑塊，但有心肌橋。排除標(biāo)準(zhǔn)CT掃描質(zhì)量差，不能用于分析(6例)，支架或搭橋(14例)的病史。最后113例(81.9%)患者參加研究?；颊叩呐R床資料包括年齡、性別、身高、體重、糖尿病史、吸煙史、高血壓、藥物使用以及與糖尿病等并發(fā)癥。檢驗(yàn)結(jié)果包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查:①儀器設(shè)備:利用 Phillips 64排128層螺旋CT，雙筒高壓注射器。②主要藥品:碘海醇(30 mgI/100 ml)，倍他樂克(50 mg/片)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CTA檢查方法:①檢查前準(zhǔn)備:所有患者檢查前心率控制在≤70次/min，對(duì)＞70次/min的檢查者給予倍他樂克50～100 mg口服。檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。②技術(shù)參數(shù):冠狀動(dòng)脈CTA掃描使用120 ～140 kV，800 ～900 mAs，重建層厚0.67 mm，重建間隔0.33 mm，回顧性重建時(shí)相75%R-R間期(大于75次/min時(shí)40% ～45%R-R間期)。③增強(qiáng)掃描時(shí)根據(jù)受檢者體重經(jīng)肘靜脈注射碘海醇65～85 ml，流率5 ml/s，隨后以同樣流率注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，采用Bolus Tracking軟件。④監(jiān)測(cè)升主動(dòng)脈CT值變化，當(dāng)升至100 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)CTA掃描程序，于5 s后正式啟動(dòng)掃描，掃描前囑患者吸氣后屏氣。

1.3 圖像處理及分析 (1)初始數(shù)據(jù)集被重建并將一組圖像具有最佳的質(zhì)量轉(zhuǎn)移到Philips Brilliance Extend 4.2后處理工作站進(jìn)行圖像分析。圖像重建方法對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)估包括最大密度投影，多平面重建，曲率平面重建和容積重建。(2)兩個(gè)心血管放射科醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，如診斷不符，通過協(xié)商解決。觀察員為雙盲，評(píng)價(jià)冠脈病變血管和段、數(shù)量和類型。在這項(xiàng)研究中，冠狀動(dòng)脈分為四個(gè)分支:左主干(LM)，左前降支(LAD)，左回旋支(LCX)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，左、右冠狀動(dòng)脈分為15段。鈣化斑(斑塊具有比對(duì)比增強(qiáng)管腔更高CT密度);非鈣化斑塊(斑塊具有較低的CT衰減比對(duì)比增強(qiáng)管腔沒有任何鈣化)和混合斑塊(在單個(gè)斑塊非鈣化和鈣化的成分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈斑塊解剖分布 共有287支冠狀血管和470個(gè)節(jié)段發(fā)現(xiàn)有斑塊?；颊叨嘀?≥2)疾病數(shù)較顯著高于單支病變。最常見的病變冠狀動(dòng)脈血管是動(dòng)脈LAD。此外，LAD近端部分是最常見的病變的冠狀動(dòng)脈段，其次是RCA的近段和LAD的中段。

2.2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與冠狀動(dòng)脈狹窄的類型共有480斑塊進(jìn)行檢測(cè)。鈣化斑塊明顯多于混合或非鈣化斑塊。老年患者鈣化斑塊的比例增加和非鈣化顯著下降。輕度狹窄(36.9%)最常見。非阻塞性狹窄和阻塞狹窄之間差異不顯著。見表1。

表1 不同類型斑塊及狹窄程度比較

2.3 不同性別之間的冠狀動(dòng)脈疾病結(jié)果比較 男性和女性之間冠狀動(dòng)脈疾病的調(diào)查結(jié)果各方面幾乎相同，只是男性有更多的鈣化斑塊(P＜0.05)。見表2。

表2不同性別冠狀動(dòng)脈斑塊比較個(gè)，±s

表2不同性別冠狀動(dòng)脈斑塊比較個(gè)，±s

項(xiàng)目 男性(n=43) 女性(n=70) P值范圍病變血管 2.7 ±1.1 2.3 ±1.1 0.734病變節(jié)段 4.5 ±3.0 3.5 ±2.5 0.240斑塊受累全部斑塊 4.6 ±3.0 3.7 ±2.7 0.349鈣化斑塊 2.4 ±2.3 1.5 ±1.5 0.006混合斑塊 1.6 ±1.9 1.6 ±1.8 0.954非鈣化斑塊 0.5 ±0.9 0.6 ±0.9 0.606狹窄程度分級(jí)無狹窄 0.7 ±1.2 0.4 ±0.7 0.056輕度狹窄 1.7 ±1.4 1.3 ±1.0 0.146中度狹窄 1.1 ±1.2 1.0 ±1.1 0.582重度狹窄1.1 ±1.6 1.0 ±1.7 0.322

3 討論

首先，MCTA可以描繪冠狀動(dòng)脈斑塊和它們的形態(tài)，以及評(píng)估狹窄的分級(jí)?；颊卟⒉恍枰^多的準(zhǔn)備工作，以獲得高質(zhì)量的圖像。糖尿病患者斑塊主要分布在LAD動(dòng)脈和各冠狀動(dòng)脈血管的近段。斑塊類型分析表明鈣化斑塊的比例比較高。這些結(jié)果表明，MSCTA是一個(gè)有價(jià)值的方式進(jìn)行描述和評(píng)估有癥狀的糖尿病患者可能冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。3/4的糖尿病患者進(jìn)行了多支血管病變和斑塊涉及多個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段，這表明CAD癥狀的糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變是廣泛的。這一發(fā)現(xiàn)與以前研究［1，2］一致。糖尿病患者的斑塊可能是因?yàn)樗麄円呀?jīng)從代謝綜合征［3］導(dǎo)致更多的心血管危險(xiǎn)因素。

我們的研究結(jié)果表明，斑塊在LAD動(dòng)脈和每個(gè)大分支的近段的糖尿病患者更普遍。這一發(fā)現(xiàn)是類似于那些對(duì)普通人群觀察。不同的冠狀血管和段動(dòng)脈粥樣硬化的易感性不同可能通過各自不同的血流動(dòng)力學(xué)來解釋。但是，確切的發(fā)病機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。雖然在血管的近端段的斑塊可能不會(huì)由于其較大的口徑導(dǎo)致在很短的時(shí)間顯著狹窄，一旦管腔被阻塞，其遠(yuǎn)端將出現(xiàn)廣泛心肌缺血梗死。

最常見類型是鈣化型其次是混合型。這是類似于以前的研究［4］的結(jié)果。然而，一項(xiàng)研究表明，非鈣化斑塊斑的主要類型無癥狀糖尿病患者［5］。此外，目前研究表明，鈣化斑塊和鈣化積分的比例增加，而且非鈣化斑塊減少為老年患者。

這項(xiàng)研究還表明，表現(xiàn)形式顯示在CT為男性和女性之間非常相似。這可能是因?yàn)镈M是幾乎在男性和女性相同的風(fēng)險(xiǎn)水平的一個(gè)主要的獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果可以部分解釋減少性別差異的CAD死亡率和急性冠心病危險(xiǎn)在以前的研究［6］發(fā)現(xiàn)。其他研究也表明，糖尿病致命的CAD風(fēng)險(xiǎn)的影響是顯著大于女性比男性［5］。此外，患者在本研究中也有一些共同存在的心血管危險(xiǎn)因素，除了2型糖尿病，這可能會(huì)影響結(jié)果。然而，一些以前的研究已證實(shí)，糖尿病患者和非糖尿病患者之間在CAD中差異有獨(dú)立的比DM［4］其他心血管危險(xiǎn)因素。因此，本結(jié)果表明CAD在糖尿病患者的當(dāng)前狀態(tài)，它可以是與實(shí)踐更一致，因?yàn)樘悄虿』颊叱３Ｓ衅渌殡S的心血管危險(xiǎn)因素。

冠狀動(dòng)脈CTA檢測(cè)到有癥狀患者2型糖尿病病數(shù)量較多。鈣化斑塊所占比例較大，斑塊主要分布于LAD近段。增加的阻塞性狹窄應(yīng)引起重視，這也有類似的患病率非梗阻性狹窄。此外，糖尿病冠心病的CT表現(xiàn)減少性差。因此，MSCT可用于檢測(cè)潛在的CAD癥狀的糖尿病患者和提供額外的信息來評(píng)估其嚴(yán)重性和管理處理。

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