電動(dòng)按摩器預(yù)防老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床研究

郝青 李衛(wèi)軍 王晶 劉瑋 李彥玉 郭建華

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是外科手術(shù)后較常出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率約為7% ～45%［1］。近幾年來(lái)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的病例逐漸增多，尤其是老年患者LC術(shù)后更易發(fā)生此并發(fā)癥。該并發(fā)癥如未得到及時(shí)治療，輕者會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈曲張、靜脈瓣膜功能受損、水腫等后遺癥，嚴(yán)重影響下肢功能，降低患者生活質(zhì)量;甚至合并肺栓塞危及生命安全。因此，積極預(yù)防LC術(shù)后DVT尤為重要。我們對(duì)60歲以上施行LC術(shù)的老年患者采用電動(dòng)按摩器按摩下肢穴位和肌肉，以期預(yù)防老年患者LC術(shù)后DVT的發(fā)生并取得顯著效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2010年2月至2014年3月在河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科住院行LC術(shù)的60歲以上患者286例(患者術(shù)前常規(guī)行雙下肢多普勒超聲檢查無(wú)DVT存在;無(wú)長(zhǎng)期口服阿司匹林及華法令等藥物)。按照接受手術(shù)的順序隨機(jī)分為Ⅰ組(術(shù)后給予電動(dòng)按摩器按摩下肢穴位和肌肉)和Ⅱ組(不給予電動(dòng)按摩器按摩下肢穴位和肌肉)，每組143例。Ⅰ組男61例，女82例;年齡61～82歲，平均年齡(68.3 ±9.6)歲;手術(shù)時(shí)間50 min ～2.5 h，平均(1.3 ±0.2)h;Ⅱ組男59例，女84例;年齡60～78歲，平均年齡(67.1 ±7.4)歲;手術(shù)時(shí)間50 min ～2.4 h，平均(1.2±0.1)h。2組患者性別比、年齡及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于氣管內(nèi)靜吸復(fù)合麻醉下行LC手術(shù)。Ⅰ組患者于手術(shù)結(jié)束并完全清醒后1 h以凱仕樂(lè)KSR-328B電動(dòng)按摩器(網(wǎng)上京東商城購(gòu)買79元)按摩下肢穴位和肌肉。我們選擇雙下肢的風(fēng)市穴(大腿外側(cè)正中)、血海穴(髕骨內(nèi)上緣約6 cm)、殷門穴(臀下橫紋正中與腘橫紋正中的連線中點(diǎn))、承山穴(伸足時(shí)腓腸肌腹下正中)以及下肢肌肉(臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、腓腸肌等)。每個(gè)穴位按摩時(shí)間約1.5 min，一側(cè)下肢肌肉按摩約9 min(由上及下、由外及內(nèi))，按摩強(qiáng)度以患者能耐受而且不引起疼痛為最大限度，一般情況下我們習(xí)慣使用振動(dòng)頻率較快、振動(dòng)強(qiáng)度較弱的檔位(患者能耐受，且能達(dá)到預(yù)防LC術(shù)后DVT目的)，每次以30 min為宜(每側(cè)下肢按摩時(shí)間約15 min)。3次/d，連續(xù)治療10 d。第一、二次由醫(yī)護(hù)人員標(biāo)記穴位并指導(dǎo)按摩操作，之后由家屬及患者自行按摩。Ⅱ組患者不給予電動(dòng)按摩器按摩下肢穴位和肌肉，但囑其早期下床活動(dòng)。

1.3 術(shù)后觀察 2組患者均于手術(shù)后10 d行雙下肢多普勒超聲檢查，以確定DVT是否存在及其發(fā)生的部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DVT發(fā)生率比較 手術(shù)后10 d多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，Ⅰ組DVT發(fā)生1例(0.7%)，部位為左下肢腓靜脈;Ⅱ組DVT發(fā)生17例(11.9%)，其中左下肢14例，右下肢3例，部位為腓靜脈、腓腸肌間靜脈、腘靜脈及大隱靜脈分支。2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1，圖1。

表1 2組患者DVT發(fā)生率比較 n=143

圖1 多普勒超聲檢查結(jié)果

2.2 2組愈后 對(duì)LC術(shù)后發(fā)生DVT的18例患者經(jīng)內(nèi)科溶栓治療后均痊愈，未出現(xiàn)后遺癥。

3 討論

DVT指血液在深靜脈腔內(nèi)非正常聚集凝結(jié)，是術(shù)后、腫瘤及其他慢性病患者的主要并發(fā)癥。當(dāng)血栓形成后可導(dǎo)致靜脈回流障礙，甚至發(fā)生下肢腫脹瘀血、靜脈性壞疽，如引起肺梗死?？晌＜吧?］。DVT的發(fā)病機(jī)制源于三大因素，即血流滯緩、靜脈壁細(xì)胞等損傷和血液高凝固。造成血流緩慢的外因包括長(zhǎng)期臥床、久坐不動(dòng)、術(shù)中及術(shù)后下肢活動(dòng)受限、肢體制動(dòng)的狀態(tài)等［3］。手術(shù)后發(fā)生DVT與手術(shù)、創(chuàng)傷、時(shí)間及術(shù)后臥床等關(guān)系密切，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，且未采取預(yù)防措施者，DVT的發(fā)生率可顯著增高［4，5］。而LC手術(shù)時(shí)所建立的二氧化碳?xì)飧箍墒垢箖?nèi)壓超過(guò)下肢靜脈血液回流的壓力，從而使靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著改變，導(dǎo)致下肢靜脈血管擴(kuò)張，血流減緩，血管內(nèi)壓力增高。同時(shí)，體位對(duì)氣腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈回流也有顯著影響，尤其是頭高足低右側(cè)抬高位(LC手術(shù)常用體位)時(shí)，血流減緩速度更明顯。LC手術(shù)時(shí)監(jiān)測(cè)顯示，當(dāng)氣腹壓力達(dá)1.87 kPa時(shí)股靜脈的壓力由充氣前10.2 mm Hg增加至18.2 mm Hg左右，血流速度由充氣前的24.9 cm/s降至18.5 cm/s左右［5］，且充氣時(shí)間越長(zhǎng)、壓力越大，下腔靜脈的阻力就越高，形成靜脈血栓可能性就越多。LC手術(shù)時(shí)使用電鉤、負(fù)極板等，電流對(duì)血細(xì)胞表面電荷產(chǎn)生影響，促進(jìn)血細(xì)胞聚集;同時(shí)作用于手術(shù)區(qū)域的組織血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能遭到破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)分泌某些蛋白質(zhì)分子標(biāo)志物如血小板活化因子(PAF)、纖維連接-Pro和P-選擇素等，啟動(dòng)血小板活化、粘附及聚集功能，最終在血管內(nèi)形成血液栓子。LC手術(shù)時(shí)多采用全身麻醉，該麻醉方式及麻醉藥物?？蓪?dǎo)致患者的周圍靜脈擴(kuò)張，血流速度減緩;由于肌松藥物的作用，又可使全身肌肉處于松弛狀態(tài)，下肢肌肉原有的肌肉泵收縮功能喪失，導(dǎo)致下肢靜脈回流血量顯著減少。老年患者是下肢靜脈血栓的高危人群，合并生理性退變甚至并發(fā)器質(zhì)性病變，這就使靜脈血液絕大多數(shù)處于高凝狀態(tài)。所有這些均會(huì)成為老年患者LC術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素［6］。

近幾年，老年患者LC手術(shù)后并發(fā)DVT及其潛在的危險(xiǎn)已引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，并采取多方面措施進(jìn)行預(yù)防及治療。有關(guān)手法按摩對(duì)手術(shù)后DVT的預(yù)防作用得到了諸多學(xué)者的關(guān)注，并應(yīng)用到臨床，但手法按摩需要按摩專業(yè)人員的操作。我國(guó)中醫(yī)病因?qū)W認(rèn)為，DVT系濕熱之邪外侵、脈絡(luò)滯寒所致。刺激經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的有關(guān)穴位可平衡陰陽(yáng)、扶助正氣、抵御外邪。同時(shí)還認(rèn)為，按摩的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，按摩相應(yīng)的穴位或特定部位能激發(fā)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，通調(diào)相應(yīng)臟腑的氣血而達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血化瘀的效果及預(yù)防DVT的目的［7］。根據(jù)上述理論及條件，我們對(duì)LC手術(shù)后的老年患者采用電動(dòng)按摩器按摩下肢穴位和肌肉以期達(dá)到預(yù)防DVT的目的。電動(dòng)按摩器按摩下肢穴位和肌肉的效果與體針電刺激、手法按摩的作用相同，且具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)需專業(yè)人士，無(wú)創(chuàng)傷、感染，價(jià)位低廉，方便患者等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，按摩可明顯改善血液瘀滯狀況，同時(shí)還加快靜脈回流速度，降低了血液黏稠度;按摩肢體有關(guān)穴位可擴(kuò)張毛細(xì)血管和微靜脈，加快血流速度，使纖維蛋白原和纖維蛋白降解物有明顯下降，從而增強(qiáng)抗凝機(jī)制;按摩可通過(guò)神經(jīng)纖維激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦與疼痛相關(guān)腦區(qū)，通過(guò)平衡與疼痛有關(guān)的中樞網(wǎng)絡(luò)，體內(nèi)可產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如嗎啡肽等，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而可減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，有利于患者早期下床活動(dòng)，最終減少 DVT發(fā)生率［8－10］。

本研究通過(guò)臨床觀察，證實(shí)電動(dòng)按摩器按摩下肢穴位和肌肉能顯著降低老年患者LC術(shù)后DVT的發(fā)生率，對(duì)預(yù)防DVT具有重要臨床意義。而且電動(dòng)按摩器價(jià)位低廉，患者及家屬在醫(yī)生指導(dǎo)下即可自行操作，無(wú)創(chuàng)傷，免去患者去醫(yī)院就診奔波之苦，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，同時(shí)可明顯減少醫(yī)療費(fèi)用，臨床實(shí)用性很強(qiáng)，值得推廣。

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