穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對(duì)骨及內(nèi)固定外露創(chuàng)面的修復(fù)

李輝 胡長(zhǎng)青 張志桐 王順義 馬戰(zhàn)備 史占雷 孫建濤

隨著骨科發(fā)展，各種嚴(yán)重開(kāi)放性創(chuàng)傷的出現(xiàn)及內(nèi)固定物廣泛應(yīng)用于臨床，其中骨及內(nèi)固定物發(fā)生外露是骨科較難處理的一種病情。我院2006年11月至2012年5月對(duì)收治的49例四肢不同部位經(jīng)過(guò)一期手術(shù)發(fā)生骨及內(nèi)固定外露的創(chuàng)面采用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例，男30例，女19例;年齡17～51歲;致傷原因:車禍傷21例，機(jī)器擠壓傷14例，重物砸傷12例，電擊傷2例;均為擇期患者，一期行清創(chuàng)縫合、VSD負(fù)壓吸引18例，行鋼板、鋼針或外固定架固定31例;最大缺損面積18 cm×9 cm，最小缺損面積3 cm×2 cm;受傷部位:手部損傷17例，足部損傷19例，膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷13例。

1.2 手術(shù)方法 穿支皮瓣的設(shè)計(jì)術(shù)前常需要用便攜式多普勒探測(cè)儀沿穿支血管走行方向探測(cè)，一般選擇最接近受區(qū)處穿支為皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣以穿支血管鏈為軸向兩側(cè)切取，切取時(shí)面積要略大于受區(qū)，同時(shí)根據(jù)皮膚是否緊張采取明道轉(zhuǎn)移或皮下轉(zhuǎn)移到受區(qū)。筋膜蒂皮瓣的設(shè)計(jì)通常需要沿神經(jīng)周圍營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)或肌間隔筋膜血管網(wǎng)走行方向設(shè)計(jì)，注意切取時(shí)勿損傷所需血管網(wǎng)，蒂部盡量寬大，如轉(zhuǎn)移皮瓣采取明道轉(zhuǎn)移時(shí)，蒂部預(yù)留三角形皮條以減張，皮瓣切取以血管網(wǎng)為中心軸，寧可長(zhǎng)不可過(guò)大。以上兩種皮瓣在走行區(qū)域內(nèi)均可出現(xiàn)皮神經(jīng)，如受區(qū)為足跟、手指掌側(cè)等特殊區(qū)域時(shí)可在轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)一并將神經(jīng)移位后與供區(qū)神經(jīng)相吻合，用于恢復(fù)供區(qū)感覺(jué)。

1.3 術(shù)后處理 一般需將患肢抬高約30°，避免擠壓皮瓣及其蒂部，常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療10 d左右，適度保溫(35°～40°)，密切觀察皮瓣溫度、顏色、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)腫脹明顯或回流障礙則給予拆除部分縫合線或按摩皮瓣，從蒂部向皮瓣遠(yuǎn)端輕柔按摩以促進(jìn)回流。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 臨床49例皮瓣均成活，其中3例不同程度出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過(guò)拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等處理后皮瓣成活，遠(yuǎn)端少許組織結(jié)痂脫落。隨訪6個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地柔軟，耐磨，17例同時(shí)神經(jīng)移位的病例感覺(jué)恢復(fù)達(dá)S3+，兩點(diǎn)分辨率為5～11 mm。

2.2 典型病例 例1.男48歲。重物砸傷致左足皮膚缺損及多發(fā)骨折，一期經(jīng)過(guò)清創(chuàng)縫合、克氏針固定術(shù)后發(fā)生軟組織壞死，克氏針及肌腱外露，二期行腓動(dòng)脈穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后4個(gè)月時(shí)患肢恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)屈伸功能正常。見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前足部軟組織缺損、跖骨及內(nèi)固定外露

圖2 術(shù)中行腓動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移，皮瓣游離成功

圖3 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后4個(gè)月復(fù)查時(shí)踝關(guān)節(jié)屈曲

圖4 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸

圖5 術(shù)前拇指背側(cè)軟組織缺損及骨外露情況

例2.女34歲。機(jī)器刮擦傷致右拇指背側(cè)皮膚軟組織缺損、伸肌腱及骨皮質(zhì)部分缺損，經(jīng)過(guò)抗炎換藥處理后創(chuàng)面新鮮、感染控制良好后行大魚際橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中同時(shí)移位橈神經(jīng)淺支重建拇指背側(cè)感覺(jué)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查，皮瓣成活良好，皮瓣兩點(diǎn)分辨力為5 mm。見(jiàn)圖5、6。

圖6 大魚際橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后6個(gè)月時(shí)情況

圖7 術(shù)前小腿軟組織缺損，脛骨外露

例3.男27歲。車禍致右脛骨中下段開(kāi)放粉碎性骨折，急診給予清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后2周發(fā)生脛骨外露，經(jīng)過(guò)抗炎換藥處理后創(chuàng)面新鮮、感染控制良好后行脛后動(dòng)脈穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查，皮瓣成活良好，脛骨已愈合并拆除外固定架。見(jiàn)圖7～10。

圖8 術(shù)中行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移，皮瓣切取范圍

圖9 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移成功

圖10 術(shù)后3個(gè)月脛后動(dòng)脈穿支皮瓣成活良好

3 討論

隨著穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣在臨床的廣泛應(yīng)用，幾乎可以處理所有的骨外露及內(nèi)固定外露情況。目前基本已經(jīng)淘汰了交腹皮瓣及交腿皮瓣，以上兩種皮瓣住院時(shí)間長(zhǎng)，易致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，難以攜帶及轉(zhuǎn)移神經(jīng)，常需二期修薄皮瓣等缺點(diǎn)眾多［1－4］。一般來(lái)說(shuō)手部骨外露面積較大時(shí)可利用前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣或尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)［5，6］。而當(dāng)面積較小時(shí)，特別是集中單指如拇指時(shí)可就近選擇逆行筋膜蒂皮瓣，大魚際逆行皮瓣可用于各類拇指缺損的修復(fù)［7－9］，而指端軟組織缺損也可利用同指的指背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)［10］，而不必采用傳統(tǒng)的鄰指皮瓣修復(fù)。對(duì)于足和小腿部位的骨外露處理，可采用脛后動(dòng)脈穿支蒂皮瓣［11］或腓動(dòng)脈穿支蒂皮瓣［12－14］處理，但兒童的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支選擇上較成人略有不同［15］，因充分引起注意。

穿支皮瓣與筋膜蒂皮瓣二者也可聯(lián)合應(yīng)用，如修復(fù)的面積較大時(shí)往往需要穿支鏈與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)同時(shí)切取，二者之間可構(gòu)成血管網(wǎng)彼此溝通，蒂部選擇時(shí)盡量寬大，如穿支和神經(jīng)相鄰較近則可以同時(shí)保留于蒂部，當(dāng)相距較遠(yuǎn)時(shí)可選擇其一作為灌注血管，一般需要選擇較粗大的穿支做為灌注血管，因?yàn)槠漭^前者供血更為充足。

單獨(dú)選擇筋膜蒂皮瓣修復(fù)時(shí)需注意神經(jīng)周圍血管網(wǎng)的完整性，或者肌間隔筋膜蒂的深度要充分考慮。一般切取為深筋膜層，肌間隔筋膜蒂皮瓣切取時(shí)需將肌肉表層筋膜一同切取，肌間隔內(nèi)盡量切取較深一些，盡量不破壞肌間隔內(nèi)皮穿支。如單獨(dú)選擇穿支蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時(shí)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇要慎重，多普勒探查結(jié)果可以輔助臨床醫(yī)師，旋轉(zhuǎn)時(shí)保護(hù)所選擇的穿支血管勿受損傷。

臨床實(shí)際工作中筋膜蒂皮瓣與穿支蒂皮瓣也沒(méi)有嚴(yán)格限制，穿支蒂皮瓣內(nèi)可以包含神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，同時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣內(nèi)也常常包含各種皮穿支，臨床所命名的皮瓣只是以何種血供為主而已，肌間隔筋膜蒂皮瓣與二者關(guān)系亦如此。臨床中我們需根據(jù)實(shí)際情況，靈活應(yīng)用以便解決復(fù)雜多變的骨外露情況。

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