聯(lián)合手術(shù)模式治療重型高血壓腦出血分析

雷國亮 籍彥生 李東升 李奎智 張成貴 梁硯芳 袁洪恩

高血壓腦出血是危急重癥，患者的死亡率、致殘率都很高，預(yù)后直接和救治的時(shí)間相關(guān)。重型腦出血(血腫量大于50 ml以上，可合并有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大)患者來院時(shí)大都已經(jīng)腦疝或腦疝前期，對(duì)腦干造成了壓迫，此時(shí)應(yīng)爭分奪秒手術(shù)減壓挽救生命。石家莊市第一醫(yī)院從2011年起采用聯(lián)合手術(shù)模式救治重型高血壓腦出血患者，為了明確該手術(shù)模式的具體效果，進(jìn)行了回顧性對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2014年1月收治重型高血壓腦出血患者113例，男74例，女39例;年齡32～80歲，平均年齡(57±11)歲;從發(fā)病到住院時(shí)間30 min內(nèi)32例，1 h內(nèi)43例，2 h內(nèi)26例，3 h內(nèi)8例，超過3 h 4例。其中2009年1月至2011年2月患者53例，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療模式治療為對(duì)照組。2011年3月至2014年1月患者60例，采用聯(lián)合手術(shù)治療模式治療為試驗(yàn)組。2組患者年齡、性別比、出血部位、出血量、病情程度、就診時(shí)間及患者合并的基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn) 意識(shí)狀態(tài):淺昏迷75例，中度昏迷38例。急診頭顱CT顯示基底節(jié)區(qū)血腫，右側(cè)63例，左側(cè)49例，破入腦室28例。血腫量50～60 ml 28例，60～70 ml 44例，70～80 ml 29例，80 ml以上12例。中線移位5～10 mm 7例，10～15 mm 42例，15～20 mm 48例，20 mm以上16例。根據(jù)GCS評(píng)分和頭顱CT結(jié)果將患者分為2組:特重型47例，GCS 3～5分;重型66例，GCS 6～8分。單側(cè)瞳孔散大96例，雙側(cè)瞳孔散大17例。

1.3 治療 患者急診入院后立刻行頭顱CT檢查，快速送到神經(jīng)外科，采用兩種手術(shù)模式進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療模式治療，試驗(yàn)組采用聯(lián)合手術(shù)治療模式治療。

1.3.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療模式:患者入院后，術(shù)前準(zhǔn)備，推到手術(shù)室在全麻下行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。

1.3.2 聯(lián)合手術(shù)治療模式:患者推入病房手術(shù)室，據(jù)頭顱CT定位畫線，確定穿刺點(diǎn)，穿刺角度、深度，選取合適深度的硬通道穿刺針。局部消毒、鋪單后用電鉆將硬通道針置入顱內(nèi)，拔除針芯，用注射器緩慢抽出部分血腫20～50 ml，這時(shí)部分患者會(huì)有新鮮血流出，外接引流袋持續(xù)引流。觀察患者瞳孔，單側(cè)或雙側(cè)縮小。轉(zhuǎn)入手術(shù)室開顱，清除血腫，去骨瓣減壓。對(duì)于血腫量大者(約60 ml以上)，開顱手術(shù)過程中，皮瓣從顱骨上剝離后，在骨瓣上鉆孔，擴(kuò)大成直徑約3.0 cm的小骨窗，皮層造瘺，吸出部分血腫進(jìn)一步減壓，再行骨窗周圍鉆孔，銑開取下骨瓣，清除血腫。

1.4 療效評(píng)定 術(shù)后3個(gè)月依據(jù)牛津殘障評(píng)分(oxford handicap scale，OHS)和GOS計(jì)分，將患者治療結(jié)果分為:恢復(fù)良好OHS≤1，GOS=5;中殘OHS 2～3，GOS=4;重殘、植物生存 OHS 4 ～5，GOS 2 ～3;死亡OHS=6，GOS=1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間 試驗(yàn)組平均住院天數(shù)［(34±7)d］較對(duì)照組［(48 ±6)d］明顯減少(P＜0.05)。

2.2 治療效果 試驗(yàn)組重型腦出血患者的死亡率、重殘率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 例(%)

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中死亡率和致殘率都很高的一種疾病，約占全部卒中的8% ～15%，估計(jì)年發(fā)病率為(12 ～15)/10 萬［1，2］，而在亞洲人群中腦出血發(fā)病率幾乎是其他種族人群的2倍［3］，在我國則高達(dá)21% ～48%［4］。

重型腦出血(血腫量50 ml以上，可合并有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大)患者在發(fā)病很短的時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織廣泛缺血、缺氧，血腫明顯占位會(huì)很快導(dǎo)致腦疝發(fā)生，所以死亡率更高，預(yù)后很差。腦組織受壓時(shí)間越長，患者術(shù)后并發(fā)癥增多，療效更差，因此重癥患者能否及時(shí)緩解顱內(nèi)高壓是治療的關(guān)鍵，也是預(yù)后好壞的關(guān)鍵［5，6］。

傳統(tǒng)的重型高血壓腦出血處理過程是患者由急救送到醫(yī)院急診，到CT室行頭部CT檢查，明確出血的部位、血腫量后收住院，術(shù)前必要的血液、心電等術(shù)前檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉師查看，推入手術(shù)室麻醉后開顱手術(shù)。這樣患者從急診就診到手術(shù)開顱減壓最少需要1.5 h甚至更長時(shí)間。但此時(shí)對(duì)于重癥患者來說，大多已經(jīng)腦疝，一側(cè)瞳孔散大，或者雙側(cè)瞳孔散大，開顱減壓時(shí)間分秒必爭。如何縮短腦疝到開顱減壓的時(shí)間至關(guān)重要，需要我們思考。

文獻(xiàn)報(bào)道，腦疝的最佳搶救時(shí)間為腦疝形成30 min以內(nèi)，而雙側(cè)瞳孔散大90 min為意識(shí)恢復(fù)的極限［7，8］。傳統(tǒng)的處理方式，從患者發(fā)病發(fā)展到腦疝，到開顱減壓時(shí)間太長，導(dǎo)致腦受壓的時(shí)間過長，很可能錯(cuò)過了有效救治的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來我們采用了聯(lián)合手術(shù)模式治療重型高血壓腦出血取得了很好的效果，具體做法是在明確患者顱內(nèi)出血部位后，快速剃頭，簡易定位，電鉆將硬通道針置入血腫腔內(nèi)，用注射器緩慢抽出部分血腫，達(dá)到快速減壓的目的，可以觀察到大部分患者散大的瞳孔很快縮小，說明腦疝已經(jīng)不同程度的緩解。接引流袋持續(xù)引流，一直到手術(shù)室開顱手術(shù)，最后拔除引流，掀開骨瓣減壓，并可以直視下進(jìn)行出血點(diǎn)電凝止血。這樣引流管一致保持通暢，及時(shí)引流血腫，防止顱內(nèi)壓再次上升，阻止了腦疝的發(fā)生和加重。對(duì)于血腫量大者(約60 ml以上)，開顱手術(shù)過程中，皮瓣從顱骨上剝離后，先在骨瓣上鉆孔，擴(kuò)大成直徑約3.0 mm的小骨窗，皮層造瘺，吸出部分血腫進(jìn)一步減壓，再行骨窗周圍鉆孔，銑開取下骨瓣，清除血腫，這樣操作可以盡快降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝，贏得救治的時(shí)間。

聯(lián)合手術(shù)模式的優(yōu)點(diǎn)在于抓住問題的關(guān)鍵，以最快的速度，在最短的時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝，并進(jìn)一步防止顱內(nèi)持續(xù)出血造成顱內(nèi)高壓，直到徹底開顱減壓。另一方面，對(duì)于嚴(yán)重的高顱壓，突然去除大骨瓣減壓會(huì)造成腦干擺動(dòng)，顱內(nèi)的動(dòng)脈供血突然增加導(dǎo)致的高灌注會(huì)造成嚴(yán)重的腦充血、腦膨出;聯(lián)合手術(shù)模式采用的先微創(chuàng)穿刺抽吸引流，再大骨瓣開顱的方法使得顱內(nèi)壓有一個(gè)逐漸降低的過程，有效防止了腦干擺動(dòng)和再灌注造成的損傷，進(jìn)一步提高了治療效果。

部分患者在血腫微創(chuàng)穿刺后抽出部分血腫的同時(shí)，有持續(xù)的新鮮血流出，應(yīng)該是出血點(diǎn)的出血，但速度一般都不快，保持持續(xù)引流就行了，如果出血較多，可以快速補(bǔ)液或輸血，本組病例尚未見到因引流而導(dǎo)致休克的患者。只有及時(shí)引流出血，才可以避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步上升，緩解腦疝，為開顱減壓贏得寶貴的時(shí)間。

還有一個(gè)手術(shù)時(shí)間窗的問題，超早期手術(shù)是否安全可靠。Zhang等［9］通過對(duì)腦出血后細(xì)胞凋亡的研究提出在超早期手術(shù)可能是保護(hù)腦組織和改變?cè)l(fā)腦損傷的最有效手段。通過CT隨訪的前瞻性和回顧性研究研究表明，3 h內(nèi)進(jìn)行首次CT檢查的腦出血患者，18%～38%可見血腫擴(kuò)大，而且血腫擴(kuò)大與病情的加重相關(guān)［10，11］。6 h內(nèi)行腦血管造影可見30% ～46%的患者存在造影劑外漏［12，13］。有研究表明，高血壓腦出血的再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第1次出血后6 h內(nèi)，比例可高達(dá) 30%［14］。因此 Kaneko 等［15，16］提出高血壓腦出血應(yīng)該在發(fā)病7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的觀點(diǎn)。并且國內(nèi)外部分學(xué)者支持上述觀點(diǎn)，即在6 h內(nèi)手術(shù)清除血腫，盡快解除血腫對(duì)周圍的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷。

當(dāng)然也有相反的觀點(diǎn)，有的學(xué)者認(rèn)為超早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，血腫形成不穩(wěn)定，容易造成再出血，再出血是術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的主要并發(fā)癥［17］，因此不主張超早期手術(shù)。然而國內(nèi)李東升等［18］認(rèn)為，超早期或早期手術(shù)直視下完成血腫清除及止血操作，在出血可能尚未停止或出血處血痂尚不牢固的時(shí)候很重要，可以有效降低再出血率。對(duì)于重型高血壓腦出血患者來講，患者發(fā)病迅速，短時(shí)間內(nèi)大的血腫形成，占位效應(yīng)明顯，很短的時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織廣泛缺血、缺氧，血腫明顯占位會(huì)很快導(dǎo)致腦疝發(fā)生，如果短時(shí)間內(nèi)不開顱減壓，則死亡率極高。單純的微創(chuàng)穿刺抽吸血腫雖然可以短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，但是患者仍存在繼續(xù)出血的可能，加之已經(jīng)發(fā)生腦疝，所以在微創(chuàng)穿刺后，應(yīng)馬上開顱去骨瓣減壓，電凝出血點(diǎn)，有效止血，這樣才能做到徹底降低顱內(nèi)壓力，最大程度的降低再出血的幾率。國內(nèi)李浩等［19］提出，對(duì)于病情重(出血量大，早期腦疝，GCS評(píng)分5～7分)的患者應(yīng)該盡早手術(shù)挽救生命，同時(shí)手術(shù)還可顯著改善近期、遠(yuǎn)期預(yù)后及生活能力;對(duì)于病情特重患者(出血量大，深度昏迷，中晚期腦疝，GCS評(píng)分3～4分的患者)應(yīng)盡早手術(shù)挽救患者生命，手術(shù)可顯著降低患者近期死亡率并改善其近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。

聯(lián)合手術(shù)模式治療重型高血壓腦出血雖然增加了一次有創(chuàng)操作，在嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防的條件下，與傳統(tǒng)手術(shù)模式組相比較并沒有增加感染的幾率。在費(fèi)用上只是增加了一次微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用，但縮短了患者的住院時(shí)間，并沒有增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，對(duì)于重型高血壓腦出血的患者，尤其是來院時(shí)已經(jīng)腦疝的患者，快速降低顱內(nèi)壓，解除血腫壓迫，緩解腦疝，挽救生命，至關(guān)重要。重型高血壓腦出血的聯(lián)合手術(shù)模式明顯縮短了降低顱內(nèi)壓的時(shí)間，緩解了腦疝，提高了救治率。我們進(jìn)行了聯(lián)合手術(shù)模式和傳統(tǒng)手術(shù)模式治療高血壓腦出血的對(duì)比研究，得出了結(jié)論:聯(lián)合手術(shù)模式組在死亡率、重殘率、平均住院時(shí)間等指標(biāo)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)模式組，具有推廣的價(jià)值。

1 Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA，et al.Worldwide stroke incidence and early，case fatality reported in 56 population-based studies:asystematic review.Lanoet Neurol，2009，8:355-369.

2 Van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral hemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin:a systematic review and meta-analysis.Lancet Nenrol，2010，9:167-176.

3 Ikram MA，Wieberdink RG，Koudstaal PJ.International epidemiology of int racerebral hemorrhage.Curr Atheroscler Rep，2012，14:300-306.

4 褚光.超早期與早期小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床比較.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11:735-736.

5 李繼東，劉漢東，李元柱.術(shù)前應(yīng)用大劑量甘露醇改善急性硬模下血腫的臨床預(yù)后評(píng)估.河北醫(yī)藥，2006，28:566-567.

6 王保華，惠國禎，裴永恩.影響急性外傷性硬膜外血腫療效的相關(guān)因素分析(附484例報(bào)告).中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11:341-343.

7 關(guān)永春，趙保剛.大骨瓣開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22:530-530.

8 Phuenpathom N，Choomuang M，Ratanalert S.Outcome and outcome prediction in acute subdural hematoma.Surg Neurol，1993，40:22-25.

9 Zhang XQ，Zhang ZM，Yin XL，et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage:tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues.Chin Med J，2010，123:1246-1250.

10 Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke，1997，28:1-5.

11 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course.Stroke，1996，27:1783-1787.

12 Murai Y，Takagi R，Ikeda Y，et al.Three-dimensional computerized tomography in patientswith hyperacute intracerebral hemorrhage.Neurosurg，1999，91:424-431.

13 Becker KJ，Baxter AB，Bybee HM，et al.Extravasation of radiogtaphic contrast is an independent predictor of death in primary intracerebral hemorrhage.Stroke，1999，30:3025-2032.

14 王碩，趙元立，康帥，等.高血壓腦出血外科治療近期預(yù)后多因素分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85:3118-3122.

15 Kaneko M，Tanaka K，Shmada T，et al.Long-term evaluation of ultraearly operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 case.Neurosurg，1983，58:838-842.

16 Kanno T，Nagata J，Hoshino M，et al.Evaluation of the hypertensive intracerebral hematoma based on the study of long-term outcome Part II.A role of surgery in putaminal hemorrhage.No Shinkei Geka，1986，14:1307-1311.

17 Broderick JP，Brott TG，Tomsick T，et al.Ultra-early evaluation of intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1990，72:195-199.

18 李東升，李玉輝，雷國亮.高血壓腦出血大骨瓣開顱與微創(chuàng)鉆孔對(duì)比研究.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11:374-375.

19 李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證分析及療效探討.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27:240-243.