子宮腺肌瘤病灶大小與切除術(shù)式選擇

趙年芳　邱嬌嬌　盧志敏

[摘 要] 目的：探討不同子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)對子宮腺肌癥的治療效果，旨在提高療效，減少復(fù)發(fā)。方法：選擇2009年1月至2012年6月于我醫(yī)院行子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)患者80例，按照病灶是否>6cm，將患者分為2組，每組內(nèi)患者以隨機數(shù)字表法再分為腹腔鏡和開腹手術(shù)2組。觀察比較2種術(shù)式的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、子宮復(fù)舊時間。結(jié)果：瘤體最大徑≤6cm的，腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯小于開腹手術(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2種術(shù)式的術(shù)后住院時間、術(shù)后子宮復(fù)舊時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。瘤體最大徑>6cm的，開腹組手術(shù)時間和術(shù)后子宮復(fù)舊時間低于腹腔鏡組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，不同術(shù)式術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：瘤體最大徑≤6cm選擇腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少出血。瘤體最大徑>6cm則開腹手術(shù)效果優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)綜合考慮患者的總體狀況，制定出最佳的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 子宮腺肌瘤；腹腔鏡；手術(shù)

中圖分類號：R713.4 文獻標識碼：B 文章編號：2055-5200（2014）02-083-03

近年來子宮腺肌瘤發(fā)病率有上升趨勢，中青年患者增多。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)過多、子宮增大和不孕等，給患者帶來極大的痛苦，隨著人們對生活質(zhì)量要求提高，許多年輕婦女對保留子宮及生育功能極為重視，且子宮腺肌瘤無假包膜，與周圍組織界線不清，給醫(yī)生手術(shù)治療帶來一定困難。研究子宮腺肌瘤切除術(shù)式選擇對臨床有一定指導(dǎo)價值，本文以我院收治的80例子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)患者為研究對象，針對不同瘤體大小的術(shù)式選擇進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年6月在我醫(yī)院行子宮腺肌瘤切除術(shù)患者80例。入選患者基本癥狀為中度或重度痛經(jīng)[1]或（和）月經(jīng)量過多。按照彩超及雙合診檢查將患者分為2組：瘤體最大徑≤6cm組和瘤體最大徑>6cm組，每組各40例患者。每組患者采用隨機數(shù)字表法采取不同術(shù)式，20例行開腹手術(shù)患者，20例行腹腔鏡手術(shù)。瘤體最大徑≤6cm組年齡 32～45歲，平均 （42±3.0） 歲；瘤體最大徑>6cm組年齡 32～47歲，平均（42±2.8）歲。兩組患者的年齡、癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。

1.2 術(shù)前處理

所有患者均行雙合診及彩超檢查，了解瘤體大小、位置及子宮與周圍組織關(guān)系等，常規(guī)行宮頸細胞學(xué)檢查排除宮頸病變。月經(jīng)干凈3天入院，入院后陰道清洗3天，術(shù)前清潔灌腸，禁食水8小時，術(shù)后常規(guī)送病理檢查確診。術(shù)后1月、2月行B超檢查了解病灶切口愈合情況。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡組全麻成功后，取頭低臀高位，腹壁取3～4個穿刺孔，充二氧化碳氣體，放入腔鏡及其他器械，病變多數(shù)位于子宮后壁，必要時舉宮，在腺肌瘤邊緣肌層注射垂體后葉素12U加20mL生理鹽水，合并高血壓患者注射催產(chǎn)素20U加20mL生理鹽水。用單極電鉤橫行切開腺肌瘤中間達肌腺瘤組織深部正常子宮肌層，用有齒抓鉗提起切口邊緣漿肌層組織，用剪刀沿漿膜下梭形逐漸剔除腺肌瘤組織，此處質(zhì)地較軟，且易出血，切除全部病灶[2]。最大徑>6cm的病灶因切除的組織較多，應(yīng)予以修剪整形，若穿透子宮內(nèi)膜，則用電鉤電凝切口周邊子宮內(nèi)膜，2-0可吸收線縫合深肌層，1-0可吸收線縫合淺肌層及漿膜層。防止形成死腔，創(chuàng)面覆蓋透明質(zhì)酸酶防止粘連，放出二氧化碳氣體，取出穿刺鞘，縫合創(chuàng)口。

開腹手術(shù)切口根據(jù)瘤體大小取4～7cm大小恥上橫切口，手感質(zhì)地較硬及有巧克力樣液體聚集地為腺肌瘤病變區(qū)，梭形切除病灶。對于穿透子宮內(nèi)膜的和腹腔鏡手術(shù)組一樣處理切口。最大徑>6cm的瘤體切除后，每針縫合時由助手將兩側(cè)切口擠攏，利于術(shù)者將縫線拉緊，減少死腔及縫線將切口肌層拉破?？p合完畢，創(chuàng)面覆蓋透明質(zhì)酸酶，依次關(guān)閉腹腔，縫合皮下脂肪及皮膚。所有患者術(shù)前半小時開始使用抗生素至術(shù)后 48小時，穿透子宮內(nèi)膜用藥72小時。

1.4 臨床觀察指標

術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院日，術(shù)后子宮復(fù)舊時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，計量資料以均數(shù) ± 標準差（x±s）表示，兩樣本比較應(yīng)用t檢驗、率間比較用x2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘤體最大徑≤6cm組不同術(shù)式比較

2組均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組平均手術(shù)時間為35±6min，術(shù)中平均出血量50±3 mL。與開腹手術(shù)相比手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組術(shù)后住院時間及術(shù)后子宮復(fù)舊時間與開腹手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

所有標本病檢結(jié)果均為子宮腺肌瘤。所有病例均接受隨訪。術(shù)后1個月月經(jīng)均恢復(fù)正常，并復(fù)查B超子宮大小恢復(fù)正常，子宮切口質(zhì)地均勻，術(shù)后患者滿意度高。

2.2 瘤體最大徑>6.0cm組不同術(shù)式比較

腹腔鏡組均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后2組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后子宮復(fù)舊時間與開腹手術(shù)組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。所有病例均隨訪2月。術(shù)后1個月月經(jīng)均恢復(fù)正常，術(shù)后1月復(fù)查B超腹腔鏡組有10例子宮切口有混雜回聲，低回聲，開腹組20例回聲均勻，腹腔鏡組6例術(shù)后2月再次復(fù)查B超查，子宮切口質(zhì)地均勻。術(shù)后子宮復(fù)舊時間腹腔鏡組明顯長于開腹組。數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

子宮腺肌瘤發(fā)病平均年齡42.8歲，發(fā)病有年輕化趨勢[3] ，發(fā)病年齡年輕化，使越來越多的子宮腺肌瘤患者要求保守治療。在各種保守治療中，病灶切除術(shù)和子宮動脈栓塞療效更明顯，維持時間更長，而前者妊娠率和分娩率更高[4]。子宮腺肌瘤剔除能盡可能地保留患者子宮及保持患者的生育能力，維持內(nèi)分泌穩(wěn)定，避免了子宮切除手術(shù)所致的卵巢功能衰退，使患者免于過早進入絕經(jīng)期，有助于提高生活質(zhì)量[5] 。 隨著婦科醫(yī)師縫合技術(shù)的提高及治療經(jīng)驗提高，腹腔鏡下剔除子宮腺肌瘤已成可能。

子宮腺肌瘤子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，因局部反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生，故與周圍肌層無明顯界限，手術(shù)時難以剝除[6]。給醫(yī)生手術(shù)治療帶來一定困難。若腺肌瘤最大徑>6cm，腔鏡尋找邊界沒有直接手感，腹腔鏡縫合沒有助手配合擠攏切口，使縫線拉緊時間長，且不容易縫合精密，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)組縫合時間長，術(shù)中出血量較開腹組多，患者術(shù)后貧血，身體恢復(fù)時間長，且增加了治療費用。切口縫合后易留下死腔，術(shù)后子宮復(fù)舊時間長。許多患者有多個腺肌瘤或合并子宮小肌瘤，腹腔鏡無精細觸覺，易遺留小的病灶，增加了以后再次手術(shù)機率。若剝離時穿透子宮內(nèi)膜，電切切口邊緣子宮內(nèi)膜，可以減少復(fù)發(fā)。術(shù)中為減少出血量，在手術(shù)部位注射垂體后葉素可減少出血[7]。

因腹腔鏡手術(shù)腹腔干擾少，切口小，術(shù)后患者疼痛輕，腸管功能恢復(fù)時間短，術(shù)后患者滿意度高，對于瘤體最大徑≤6cm的患者腹腔鏡剔除病灶是最好的選擇，能盡可能地保留患者子宮及患者的生育能力。然而，腹腔鏡手術(shù)并不適用于所有情況，且其對操作的要求較高。對于最大徑>6cm的腺肌瘤術(shù)中操作時間長，術(shù)中出血多，縫合時易留死腔，患者術(shù)后恢復(fù)時間長。因此，在實際臨床工作中，要根據(jù)患者的具體情況進行分析，綜合考慮患者的總體狀況，從而制定出最佳治療方案。

參 考 文 獻

[1] 吳燕.痛經(jīng)[M].//曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2219.

[2] 冷金花，郎景和.子宮腺肌病的手術(shù)治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志.2006，41（6）：424.

[3] 連利娟，郎景和，郭麗娜，等.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].4版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006： 884.

[4] 呂嬿，冷金華，戴毅，等.腹腔鏡保守治療子宮腺肌瘤療效觀察[J]中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011，27（10）：753-756.

[5] 曹美良.不同術(shù)式切除子官，卵巢對內(nèi)分泌及更年期癥狀的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（2）：79-80.

[6] 樂杰，謝幸，林仲秋.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：332.

[7] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty： a novel method [J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：150-154.

子宮腺肌瘤子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，因局部反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生，故與周圍肌層無明顯界限，手術(shù)時難以剝除[6]。給醫(yī)生手術(shù)治療帶來一定困難。若腺肌瘤最大徑>6cm，腔鏡尋找邊界沒有直接手感，腹腔鏡縫合沒有助手配合擠攏切口，使縫線拉緊時間長，且不容易縫合精密，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)組縫合時間長，術(shù)中出血量較開腹組多，患者術(shù)后貧血，身體恢復(fù)時間長，且增加了治療費用。切口縫合后易留下死腔，術(shù)后子宮復(fù)舊時間長。許多患者有多個腺肌瘤或合并子宮小肌瘤，腹腔鏡無精細觸覺，易遺留小的病灶，增加了以后再次手術(shù)機率。若剝離時穿透子宮內(nèi)膜，電切切口邊緣子宮內(nèi)膜，可以減少復(fù)發(fā)。術(shù)中為減少出血量，在手術(shù)部位注射垂體后葉素可減少出血[7]。

因腹腔鏡手術(shù)腹腔干擾少，切口小，術(shù)后患者疼痛輕，腸管功能恢復(fù)時間短，術(shù)后患者滿意度高，對于瘤體最大徑≤6cm的患者腹腔鏡剔除病灶是最好的選擇，能盡可能地保留患者子宮及患者的生育能力。然而，腹腔鏡手術(shù)并不適用于所有情況，且其對操作的要求較高。對于最大徑>6cm的腺肌瘤術(shù)中操作時間長，術(shù)中出血多，縫合時易留死腔，患者術(shù)后恢復(fù)時間長。因此，在實際臨床工作中，要根據(jù)患者的具體情況進行分析，綜合考慮患者的總體狀況，從而制定出最佳治療方案。

參 考 文 獻

[1] 吳燕.痛經(jīng)[M].//曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2219.

[2] 冷金花，郎景和.子宮腺肌病的手術(shù)治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志.2006，41（6）：424.

[3] 連利娟，郎景和，郭麗娜，等.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].4版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006： 884.

[4] 呂嬿，冷金華，戴毅，等.腹腔鏡保守治療子宮腺肌瘤療效觀察[J]中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011，27（10）：753-756.

[5] 曹美良.不同術(shù)式切除子官，卵巢對內(nèi)分泌及更年期癥狀的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（2）：79-80.

[6] 樂杰，謝幸，林仲秋.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：332.

[7] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty： a novel method [J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：150-154.

子宮腺肌瘤子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，因局部反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生，故與周圍肌層無明顯界限，手術(shù)時難以剝除[6]。給醫(yī)生手術(shù)治療帶來一定困難。若腺肌瘤最大徑>6cm，腔鏡尋找邊界沒有直接手感，腹腔鏡縫合沒有助手配合擠攏切口，使縫線拉緊時間長，且不容易縫合精密，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)組縫合時間長，術(shù)中出血量較開腹組多，患者術(shù)后貧血，身體恢復(fù)時間長，且增加了治療費用。切口縫合后易留下死腔，術(shù)后子宮復(fù)舊時間長。許多患者有多個腺肌瘤或合并子宮小肌瘤，腹腔鏡無精細觸覺，易遺留小的病灶，增加了以后再次手術(shù)機率。若剝離時穿透子宮內(nèi)膜，電切切口邊緣子宮內(nèi)膜，可以減少復(fù)發(fā)。術(shù)中為減少出血量，在手術(shù)部位注射垂體后葉素可減少出血[7]。

因腹腔鏡手術(shù)腹腔干擾少，切口小，術(shù)后患者疼痛輕，腸管功能恢復(fù)時間短，術(shù)后患者滿意度高，對于瘤體最大徑≤6cm的患者腹腔鏡剔除病灶是最好的選擇，能盡可能地保留患者子宮及患者的生育能力。然而，腹腔鏡手術(shù)并不適用于所有情況，且其對操作的要求較高。對于最大徑>6cm的腺肌瘤術(shù)中操作時間長，術(shù)中出血多，縫合時易留死腔，患者術(shù)后恢復(fù)時間長。因此，在實際臨床工作中，要根據(jù)患者的具體情況進行分析，綜合考慮患者的總體狀況，從而制定出最佳治療方案。

參 考 文 獻

[1] 吳燕.痛經(jīng)[M].//曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2219.

[2] 冷金花，郎景和.子宮腺肌病的手術(shù)治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志.2006，41（6）：424.

[3] 連利娟，郎景和，郭麗娜，等.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].4版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006： 884.

[4] 呂嬿，冷金華，戴毅，等.腹腔鏡保守治療子宮腺肌瘤療效觀察[J]中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011，27（10）：753-756.

[5] 曹美良.不同術(shù)式切除子官，卵巢對內(nèi)分泌及更年期癥狀的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（2）：79-80.

[6] 樂杰，謝幸，林仲秋.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：332.

[7] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty： a novel method [J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：150-154.