低位直腸癌保肛根治術(shù)后吻合口瘺防治體會

覃團(tuán)宏

(赤壁市人民醫(yī)院外科，湖北 赤壁437300)

直腸癌根治術(shù)術(shù)式眾多，但經(jīng)典術(shù)式仍然是Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)。前者切除范圍廣，但人工肛門痛苦不能令所有人接受，后者對腫瘤的切除范圍受到一定限制，盡管使用吻合器技術(shù)，仍有吻合口瘺。本組12例低位直腸癌其中7例行保肛根治術(shù)(Dixon手術(shù))，現(xiàn)將防治體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我們自1999年4月至2005年6月收治直腸癌患者12例，其中男4例，女8例，年齡25～67歲，平均年齡46歲；腫瘤下緣距肛門齒狀線6～10cm 3例，距肛門齒狀線4.5～5cm 9例。本組12例低位直腸癌，我們根據(jù)病變部位、大小、腫瘤侵犯深度、病理分期，選擇手術(shù)方式。其中Miles手術(shù)5例；Dixon手術(shù)7例，均使用愛路善美圓心吻合器(規(guī)格SDH29-31mm)。

1.2 方法

術(shù)前清潔灌腸，糾正貧血及低蛋白血癥。Dixon手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，口服鏈霉素1.0g，2次/d，或甲硝唑片0.5g，3/d次。手術(shù)方法：經(jīng)腹直腸癌切除+愛路善美圓心吻合器直腸端端吻合術(shù)，術(shù)中常規(guī)放置直腸后盆腔橡膠引流管1根，肛管1根。術(shù)后48h左右腸蠕動恢復(fù)，當(dāng)腸腔內(nèi)氣體和腸內(nèi)容物通過腸蠕動下移使結(jié)腸內(nèi)壓力逐漸增大，此時(shí)吻合口仍處于水腫期及術(shù)后切口疼痛反射性引起肛門括約肌收縮。選擇質(zhì)地柔韌直徑1.5～2.0cm直通硅膠管肛管放置。

2 結(jié) 果

5例Miles手術(shù)有2例輕度切口感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流迅速短期愈合。7例Dixon手術(shù)中早期沒有留置肛管，2例病人出現(xiàn)吻合口漏，患者術(shù)后第2d出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，腸蠕動開始恢復(fù)，腹部串痛(肛門尚未排氣)即發(fā)現(xiàn)肛周引流袋積氣，繼之有糞渣溢出，患者出現(xiàn)不同程度的感染中毒癥狀。經(jīng)過支持治療和對癥處理后痊愈；另外5例沒有出現(xiàn)吻合口瘺。

3 討 論

臨床腸道吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺跟機(jī)體營養(yǎng)密切相關(guān)，正常機(jī)體代謝需要蛋白質(zhì)、碳水化合物、微量元素及維生素的參與。如機(jī)體攝入不足，分解過多，就會導(dǎo)致負(fù)氮平衡，水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良使組織細(xì)胞增生與塑形受到抑制。感染是組織修復(fù)中最常見的障礙，致病菌不僅直接損害局部組織細(xì)胞，而且可能引起感染性休克，影響吻合口的愈合。吻合口局部主要血管損傷或張力引起吻合口組織血液灌注不足，組織缺氧和發(fā)生代謝障礙，炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增生受到抑制，待恢復(fù)組織灌流以后還需清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織崩解產(chǎn)物，因此吻合口修復(fù)時(shí)間延長，吻合口容易發(fā)生感染和哆開。異物殘存或血腫：吻合口內(nèi)異物或較大血腫時(shí)易并發(fā)感染。而且這些物質(zhì)成為機(jī)械障礙，增加死腔，干擾吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等的活動，阻礙毛細(xì)血管新生。手術(shù)操作要注意無菌觀，認(rèn)真解剖，仔細(xì)止血，使用電刀時(shí)選擇功率要適中，避免高頻率，以免導(dǎo)致組織熱損傷，加重局部組織水腫。特別是吻合口組織的水腫，使局部組織低灌流，吻合口炎性代謝產(chǎn)物清除障礙，組織細(xì)胞缺血壞死影響吻合口愈合。臨床普遍使用腎上腺皮質(zhì)激素，化療藥物，這些藥物會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，使吞噬細(xì)胞功能及傷口收縮均受到抑制。

本組病例7例采用吻合器吻合，除上述因素之外，吻合器吻合時(shí)如荷包結(jié)扎過大，直腸遠(yuǎn)端吻合器上頂時(shí)用力過大均可造成直腸殘端斷裂，管壁過薄，吻合器中心偏位等均是吻合口瘺形成之原因。營養(yǎng)不良是吻合口瘺的主要誘因，術(shù)前、術(shù)后糾正貧血，積極治療全身性疾病如結(jié)核病，糖尿病，同時(shí)保持各種營養(yǎng)素的攝入。術(shù)后控制感染，選用對大腸桿菌、厭氧菌等腸道菌群敏感的抗生素如頭孢菌素、慶大霉素、甲硝唑等，同時(shí)注意補(bǔ)充B族維生素，因長期使用抗生素，改變腸道菌群導(dǎo)致B族維生素合成障礙。肛管的放置有利于結(jié)腸內(nèi)大便及氣體排放，通過肛管局部沖洗可保持吻合口周圍清潔，有利于吻合口的愈合。針對這種情況術(shù)后擴(kuò)肛是必要的，本組5例用Dixon手術(shù)均擴(kuò)肛到4指。因?yàn)镈ixon手術(shù)吻合口瘺大多為低位局限性瘺，患者腹部癥狀輕，腸蠕動恢復(fù)正常應(yīng)鼓勵進(jìn)食及加強(qiáng)營養(yǎng)，正常成型大便在一定程度上起到擴(kuò)張吻合口的作用，有利于瘺口愈合。

總之，Dixon手術(shù)通過降低直腸腔內(nèi)壓力及局部引流及時(shí)可以使直腸吻合口瘺發(fā)生率減低，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。