TUVP術后膀胱血塊填塞處理方法的研究進展Research progress of bladder clot tamponade after TUVP

李艷麗，張振香，楊 曉，張春慧，王金鑫

（1.鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052）

TUVP術后膀胱血塊填塞處理方法的研究進展
Research progress of bladder clot tamponade after TUVP

李艷麗1，2，張振香1，楊 曉1，張春慧1，王金鑫2

（1.鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052）

良性前列腺增生癥是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病，臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多等癥狀，約10％的患者需要外科手術治療［1-2］。經尿道前列腺汽化電切術（transurethral electrovaporization of the prostate，TUVP）是安全性較高的手術方式，是目前治療良性前列腺增生的首選術式。出血是TUVP術后最主要并發(fā)癥之一，出血多發(fā)于術后早期（24 h內），出血較多時會引起膀胱血塊填塞［3］。據(jù)統(tǒng)計，TUVP患者術后膀胱血凝塊填塞的發(fā)生率為3.3％，膀胱血塊堵塞尿管會引起膀胱內壓增高，造成膀胱充盈、痙攣，從而加重出血［4-5］。 目前，TUVP術后常規(guī)留置三腔導尿管，進行持續(xù)性膀胱沖洗4～6 d，待血尿減輕后改為間斷性膀胱沖洗［6］。發(fā)生膀胱血塊填塞時，查體可發(fā)現(xiàn)下腹部膀胱區(qū)膨隆，恥骨上叩診濁音［7］?；颊叱１憩F(xiàn)為明顯的下腹脹痛不適，尿道口滴血，排尿不暢或導尿管沖洗及引流不通暢等，有些患者會出現(xiàn)焦慮或恐懼等心理問題。如果不及時采取措施清除積血來疏通尿道，隨著出血量的不斷累積，尿路感染機會增加，可能需要再次手術清除積血，延長患者住院時間，增加經濟負擔［8］。

1 膀胱血塊填塞的處理方法

對于前列腺汽化電切術后患者，多采用輸血器、一次性輸液器或一次性膀胱沖洗器進行膀胱沖洗。膀胱血塊填塞時的處理方法較多，目前的處理方法主要有經原尿管、引流管抽吸，新建引流通路沖洗以及其他方法［9-11］。

1.1 經原引流通路抽吸 脈沖式膀胱沖洗常作為膀胱血塊填塞的首選床旁處理方式，是借助20 m l或更大容量注射器通過尿管或其他引流管以脈沖式水流將血塊機械性沖散，重復沖擊抽吸，將血塊逐漸吸出的過程，適用于較小及新近形成的血塊，時間為 5～90 min［12-13］。有研究者用注射器帶針頭直接插進尿管中進行脈沖式抽吸，這種方法需要提前用注射器抽吸生理鹽水，而且會破壞尿管的結構，將尿管外的細菌帶入，引起泌尿系統(tǒng)感染，而且由于針頭直徑較小，抽吸效果差。此外，臨床上曾有使用注射器不帶針頭來進行尿管疏通，這種方法也需要提前用注射器帶針頭抽吸生理鹽水，將引流袋與尿管末端斷開，把注射器乳頭與尿管末端直接相連進行脈沖式抽吸，而且由于乳頭部位短且管徑細，尿管末端粗，兩者銜接不緊密，導致注射器負壓減小，需護士用手固定才能完成操作，不僅增加了逆行感染的機會，而且費時、費力［14］。

1.2 新建引流通路沖吸

1.2.1 硅膠管抽吸：黃燕華等［15］采用一次性18號吸痰管抽吸血塊的方法，雖然能較好地疏通尿管，但由于吸痰管無法確切固定，而且抽吸后需更換為氣囊導尿管持續(xù)膀胱沖洗，如果再有血塊形成仍需更換為吸痰管抽吸血塊，重復性不滿意［16］。 王勇［17］使用硅膠腎盂球囊管經尿道插入膀胱，使用膀胱沖洗器反復加壓抽吸干凈后，更換為三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗。這些方法在抽吸血塊后均需更換尿管再進行膀胱沖洗。

1.2.2 金屬管沖吸：另外還有金屬尿管吸引、電切鏡與Ellik沖洗、脈沖式膀胱沖洗等方法。金屬尿管吸引的優(yōu)勢在于金屬管與軟性引流管相比不易被吸癟，但利用金屬尿管作為吸血塊的通道時，容易存在血塊殘留，需多次吸引［9］，時間為10～30 m in。電切鏡與Ellik沖吸需要在表面麻醉下，利用電切鏡鞘與Ellik對膀胱血塊進行沖散和吸出，同時進行鏡下電凝止血，適用于填塞時間長、其他方法無效，或膀胱有活動出血，需止血治療，或病因不明需鏡檢者［18］。但是這種方法手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多［19］。

1.3 其他方法 蔡文波等［18］使用尿激酶聯(lián)合進行膀胱保留灌注，雖然創(chuàng)傷小但效果較慢，需要 15～120 min。張有向［13］使用普通電動吸引器反復吸引使尿管通暢。部分研究報道，應用金屬尿管、簡易碎吸機、自制碎血器、膀胱鏡等方法吸除血塊來治療膀胱內血塊填塞［8-11，19］。 但這些都受限于特殊器械和麻醉方式的選擇，不易推廣［19］。

2 膀胱血塊填塞的處理方法與泌尿系感染

有資料顯示，集尿系統(tǒng)的反復開、閉，還可通過沖洗液、沖洗管及護士的手等多個途徑導致泌尿道感染［19］。 吳娟等［20］認為泌尿系感染的發(fā)生與留置尿管密切相關，與尿管的選擇、尿管留置時間、密閉引流系統(tǒng)、膀胱沖洗、抗菌藥物應用、尿道口護理、減少大便的污染、保證足夠尿量（每日2 500～3 000 m l）等因素有關。賀彩芳等［21］認為，膀胱沖洗并不能降低感染的發(fā)生率，反而可能誘發(fā)泌尿系感染，其原因是膀胱沖洗破壞了引流系統(tǒng)的密閉性，增加了逆行感染的機會。朱冬香等［22］調查顯示，有 45％的泌尿系感染患者在感染前曾進行過膀胱沖洗。Vela等［23］認為，集尿系統(tǒng)的反復開放可使細菌通過膀胱沖洗管或護士的手等途徑增加外源性感染的機會。容桂榮等［24］報道，在進行導尿、膀胱沖洗或其它尿路操作的患者中，約有40％的患者發(fā)生尿路感染。

3 膀胱血塊填塞的改良處理方法

針對膀胱血塊填塞當前處理方法的缺點，研究者們開始對膀胱血塊填塞的處理方法進行改良。目前，關于尿管疏通方法的研究焦點主要集中在：如何防止細菌性生物膜的形成并徹底摧毀已形成的細菌性生物膜，包括膀胱沖洗方式的研究；尿管的結構及材料選擇，引流系統(tǒng)的改進；如何加強尿道外的清潔消毒［25］。章曙光等［26-28］研究發(fā)現(xiàn)，為降低留置尿管伴隨性尿路感染的發(fā)生率，目前的研究主要集中在改進尿管結構、減少細菌性生物膜形成、改進膀胱沖洗的方式等。

3.1 引流通暢又系統(tǒng)密閉的沖洗裝置 選擇能保證引流通暢又系統(tǒng)密閉的沖洗裝置能夠減少甚至杜絕尿路感染的發(fā)生［29］。 谷波等［30］認為，保持引流系統(tǒng)的密閉可以使感染率明顯降低，是目前公認的預防尿管相關性泌尿系統(tǒng)感染的有效措施，其中涉及膀胱沖洗。曾潔等［31］認為，選擇能保證引流通暢又系統(tǒng)密閉的沖洗裝置能夠減少甚至杜絕尿路感染的發(fā)生。保持導尿系統(tǒng)絕對密閉可使尿路的感染由45％下降到18％，交叉感染率由6％下降到0～2％［32］。

3.2 嚴格執(zhí)行無菌技術操作 葉壽惠［33］認為導尿時應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，避免反復多次插入尿管，避免不必要的導尿管更換，減少容易引起泌尿道感染的機會。胡云燕等［34］進行膀胱沖洗時使用三通及肝素帽，保持了引流裝置的密閉性，減少了逆行感染的機會。馬莉等［35］認為，預防和治療感染時應遵循的原則是如果必須進行膀胱沖洗，一定要注意無菌原則，同時保持密閉式沖洗。蹇書芳等［29］使用一次性引流管接頭進行尿管疏通，用無菌剪刀將一次性引流袋的接頭剪下，把引流管接頭的一端連接50 m l注射器乳頭，另一端與尿管末端連接。這種方法雖然避免了難以固定的問題，在臨床上應用較廣，但是其操作步驟繁瑣，并且需要提前用注射器帶針頭抽吸生理鹽水。

4 小結

疏通尿管的方法在不斷被改進，不斷被完善，但仍存在亟待解決的問題。TUVP術后出現(xiàn)膀胱血塊填塞時，合理地選擇疏通尿管的方法，有利于快速疏通尿管，降低泌尿系感染率，從而減輕患者的痛苦，這是醫(yī)療理念的更新，也是未來醫(yī)學治療發(fā)展的方向。

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鄭州大學護理學院 張振香教授 審校

張振香，E-mail：zhangzx6666@126.com。

2014-08-10）