超聲引導(dǎo)下氨甲蝶呤局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果評價

張佃云，褚樹枝

(1.尚義縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 張家口 076750；2.張北縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 076450)

超聲引導(dǎo)下氨甲蝶呤局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果評價

張佃云1，褚樹枝2

(1.尚義縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 張家口 076750；2.張北縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 076450)

目的評價超聲引導(dǎo)下局部注射氨甲蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)的臨床療效。方法43例CSP患者接受彩色多普勒超聲引導(dǎo)下向妊娠囊或包塊內(nèi)局部注l mg/kg氨甲蝶呤(MTX)治療。當(dāng)血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平降至5 000 mIU/ml，超聲提示妊娠囊內(nèi)及周邊血流明顯減少時，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。結(jié)果43例患者中有36例治療成功，有效率為83.7%。患者治療后血β-hCG水平明顯下降；雖有少量陰道出血，但呈逐漸減少趨勢，均在1個月內(nèi)停止；超聲提示治療后1～2 d胎心搏動消失；治療后1～2個月瘢痕妊娠病灶消失。治療后1～2個月恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。有6例患者治療后血β-hCG下降不明顯，且包塊未見明顯縮小，出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血增多現(xiàn)象，遂進行手術(shù)治療。有1例在妊娠囊內(nèi)注射時發(fā)現(xiàn)出血迅速增多，立即行開腹手術(shù)治療。結(jié)論超聲引導(dǎo)下MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP患者無需切除子宮，術(shù)后出血少，身體恢復(fù)快，對于保留患者子宮及生育能力有重要意義。

超聲引導(dǎo)；瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；氨甲蝶呤；清宮術(shù)

剖宮術(shù)后瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)屬異位妊娠，發(fā)病率較低，但隨近年來剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率呈逐漸上升態(tài)勢。剖宮產(chǎn)術(shù)造成的子宮內(nèi)膜損傷及肌層愈合后瘢痕組織的形成是CSP發(fā)生的主要原因[1]。由于CSP早期并無典型的臨床癥狀，易被誤診為宮內(nèi)妊娠，此時若任由其生長或行清宮術(shù)，可能會導(dǎo)致瘢痕部位破裂、大出血等嚴(yán)重后果[2]。因此，盡早診斷并治療是保護CSP患者生命安全的重要措施。本文探討超聲引導(dǎo)下局部注射氨甲蝶呤(MTX)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的臨床療效，為該療法的擴大應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為2008年1月至2013年6月在我院就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生瘢痕妊娠的患者，共43例。年齡22～36歲，平均(27.2±6.7)歲；停經(jīng)41～68 d，平均停經(jīng)(54.18±16.57)d；妊娠囊直徑10～57 mm，平均(29.22±10.83)mm；血β-hCG為 11 863～26 245 mIU/ml，平均(19 312±5 665)mIU/ml；以往孕次為2～6次，平均2.9次；以往剖宮產(chǎn)次為1～2次，平均1.3次。發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)時間為8.7個月～9年，平均為4.2年。所有患者治療前均行常規(guī)實驗室檢查，包括血尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、乙肝五項、丙肝、人類免疫缺陷病毒(HIV)、彩色多普勒超聲等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 既往有剖宮產(chǎn)史；血β-hCG升高；彩色多普勒超聲檢查提示在宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；在子宮峽前壁發(fā)現(xiàn)妊娠囊或不均勻團塊；膀胱和妊娠囊之間肌層菲??；病變處血流信號豐富。

1.3 治療方法 在超聲引導(dǎo)下，采用l mg/kg MTX對妊娠囊或包塊進行局部注射。彩色多普勒超聲診斷儀為意大利百勝醫(yī)療公司的MyLab60，腹部探頭頻率為3.5～5 MHz，陰道探頭頻率為5.0～7.0 MHz。根據(jù)超聲提示的子宮及雙側(cè)附件區(qū)影像，確定妊娠囊或包塊的位置、大小、形態(tài)、局部血流及與周邊組織的關(guān)系。對于位置較淺的妊娠囊或包塊，采用子宮前壁進針方式；位置接近陰道穹隆處的，采用經(jīng)陰道前穹隆進針。先盡量抽凈妊娠囊或包塊內(nèi)的液體后再行注射。對囊內(nèi)或周邊血流豐富者，需在血流豐富處進行多點注射。若一周后血β-hCG水平仍維持高位，給予再次注射。當(dāng)血β-hCG水平降至5 000 mIU/ml，彩色多普勒超聲提示妊娠囊內(nèi)及周邊血流明顯減少時，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。清出的絨毛組織進行病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前一般情況 患者就診時多數(shù)表現(xiàn)為陰道不規(guī)律流血；血β-hCG值升高；彩色多普勒超聲檢查提示宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊，子宮下段前壁瘢痕處探及妊娠囊或不均質(zhì)包塊，可見妊娠囊樣回聲，有的囊內(nèi)可見胚芽及胎心管搏動。妊娠囊內(nèi)或周邊可見豐富血流信號。少數(shù)膀胱和妊娠囊之間肌層回聲連續(xù)，而大多數(shù)肌層菲薄呈連續(xù)性中斷狀態(tài)；肌層切口處血流豐富。

2.2 治療效果 43例患者中有36例治療成功，有效率為83.7%。治療成功的患者表現(xiàn)為治療后血β-hCG水平明顯下降，經(jīng)過14～42 d逐漸恢復(fù)正常；雖有少量陰道出血，但呈逐漸減少趨勢，均在1個月內(nèi)停止；彩色多普勒超聲提示治療后1～2 d胎心搏動消失；治療后1～2個月瘢痕妊娠病灶消失。治療后1～2個月恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。有6例患者治療后血β-hCG雖有下降，但不明顯，且包塊未見明顯縮小，出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血增多現(xiàn)象，遂行手術(shù)治療。有1例在妊娠囊內(nèi)注射時發(fā)現(xiàn)出血迅速增多，立即行開腹手術(shù)治療。

3 討論

CSP屬異位妊娠，臨床發(fā)病率低，但近年來隨剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用越來越多，其發(fā)病率也呈逐漸增加態(tài)勢。目前，CSP的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)[1]。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處新生的肉芽組織逐漸纖維化形成的瘢痕組織，表面會存在細(xì)微的褶皺和損傷；受精卵若在此處或附近著床，絨毛組織能穿透瘢痕處的微小裂隙侵入子宮肌層并不斷生長，當(dāng)剝離絨毛組織時，便會引起切口部位破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血[2]。

CSP的臨床癥狀并不典型。有的患者無明顯癥狀，近似于早期正常妊娠。有的患者表現(xiàn)出停經(jīng)、無痛性陰道出血等非特異癥狀[3]。還有的患者是在接受人流或藥流失敗再行清宮術(shù)時發(fā)生大出血才被發(fā)現(xiàn)。偶有患者出現(xiàn)劇烈腹痛并伴陰道大量出血，提示先兆子宮破裂的危險。因此，本病的早期診治極為重要。臨床診斷時更多地依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，并結(jié)合患者剖宮產(chǎn)史及超聲輔助檢查的手段等進行綜合的判斷。隨著彩色多普勒超聲等技術(shù)的不斷進步，大大提高了CSP早期發(fā)現(xiàn)并確診的比率。彩色多普勒超聲檢查是目前首選的輔助檢查手段，其靈敏度高、特異性強，可明確提示妊娠囊的位置、大小、內(nèi)部及周邊血供及與周圍組織的關(guān)系，還能顯示子宮前壁肌層的厚度，為CSP的確診、治療及動態(tài)監(jiān)測提供了可靠的保證[4]。

MTX是一種抗葉酸類抗代謝藥，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促進絨毛組織變性壞死，是治療CSP的常用藥物。MTX治療能有效抑制妊娠的發(fā)展，臨床可見患者血β-hCG下降，包塊直徑縮??；無論局部還是全身用藥，均取得滿意的臨床療效[5]。超聲引導(dǎo)下對妊娠囊或包塊進行局部注射，可將藥物直接送達病灶，局部藥物濃度高，殺胚效力強，同時也減少對機體的毒副作用。注射MTX后1周內(nèi)，胚胎即發(fā)生壞死，此時采用超聲引導(dǎo)行清宮術(shù)，徹底去除陳舊的血塊及絨毛組織等，可以達到去除病灶、減少出血的目的[6]。本研究結(jié)果證實超聲引導(dǎo)下采用MTX治療結(jié)合清宮術(shù)治療CSP的有效率高，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。超聲引導(dǎo)有助于術(shù)中動態(tài)連續(xù)監(jiān)測妊娠囊或包塊的位置及周圍組織的情況，便于指引手術(shù)操作的深度及方向，避免損及周圍組織的風(fēng)險。同時，超聲可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中病灶處的活動性出血，降低了手術(shù)風(fēng)險[7]。

β-hCG由絨毛滋養(yǎng)層的合體細(xì)胞分泌，其水平提示存活滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量是異位妊娠診斷、治療及療效評價的重要指標(biāo)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)CSP患者血β-hCG值明顯高于正常值，成功接受治療后的患者血β-hCG水平明顯下降，并逐漸恢復(fù)正常，也證明血β-hCG是診治CSP的可靠指標(biāo)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MTX聯(lián)合清宮術(shù)是治療CSP有效方法，患者術(shù)后出血少，機體功能恢復(fù)快，對于保留患者子宮及生育能力有重要意義。

[1]Liang F,He J.Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy[J].Acta obstetricia et Gynecologica Scandinavica,2010,89(12):1592-1594.

[2]Li N,Zhu F,Fu S,et al.Transvaginal ultrasound-guided embryo aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy[J].Ultrasound in Medicine&Biology,2012, 38(2):209-213.

[3]Zhang Y,Duan H,Cheng JM,et al.Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy[J].Gynecologic and Obstetric Investigation,2012,75(2):115-119.

[4]Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2013,25(6):456-461.

[5]Sevket O,Keskin S,Ates S,et al.Is methotrexate administration needed for the treatment of caesarean section scar pregnancy in addition to suction curettage?[J].The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care,2014,19(2):128-133.

[6]尹 玲,陶 霞,朱毓純,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(8):566-569.

[7]羅卓瓊,周 平,高 峰,等.腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(1):65-67.

[8] 徐 真,唐 靜,劉玉蘭,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠71例臨床分析[J].生殖與避孕,2014,34(2):167-170.

R719.8

B

1003—6350（2014）23—3548—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1386

2014-05-10）

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃自籌資金項目（編號：20140564）

褚樹枝。E-mail：zjkcsz2013@163.com