安效先教授治療小兒咳嗽組方用藥經(jīng)驗

潘璐 張麗

安效先教授系中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，為全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承導(dǎo)師，全國中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師，行醫(yī)四十五載，學驗俱豐，對小兒咳嗽的治療有獨到經(jīng)驗。筆者有幸侍診于安教授案前，特總結(jié)安教授治療小兒咳嗽的組方用藥經(jīng)驗如下。

1 以法統(tǒng)方

安教授常強調(diào)“以法統(tǒng)方”，治法是辨證的結(jié)果，指導(dǎo)著臨床遣方用藥，臨證選方遣藥須緊扣病機，因證立法，依法選藥，靈活加減化裁，做到法依證立，方隨法出，方藥病機高度一致。教導(dǎo)學生要掌握教科書上疾病的常見證型，因為那是基礎(chǔ)，但不能僅僅只是進行證型的學習，要從橫向總結(jié)各個病證之治法，掌握治療大法或基本方法，臨床時做到心中有數(shù)，靈活配合，是提高療效的關(guān)鍵一環(huán)。安教授在治療小兒咳嗽時推崇焦樹德［1-2］的“治咳七法”，即宣法、降法、清法、溫法、補法、潤法和收法，在此基礎(chǔ)上將祛痰法和活血化瘀法單列出來，并加祛風法，共十法［3］。安效先教授在臨床上主要依據(jù)患兒臨床證候，靈活搭配選用以上十法，所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。安教授強調(diào)小兒體質(zhì)不同于成人，“陽常有余”，諸邪極易化熱，正如葉天士在《幼科要略》中說:“六淫之邪皆從火化，飲食停留郁蒸變熱?！惫逝R床以陽證熱證居多。故在小兒咳嗽早期常采用“清、宣、降”三法。當小兒咳嗽日久或過用宣散藥物治療后，肺氣耗散，致肺氣不足;部分小兒素體脾虛，土不能生金，亦可導(dǎo)致肺氣不足。部分小兒先天腎氣不足加之咳嗽日久，表現(xiàn)為活動后咳嗽劇烈伴氣短，易疲乏者，安教授認為是腎不納氣所致。且肺為嬌臟，小兒“陰常不足”，尤其患外感熱病后，咳嗽日久，肺有余邪，灼傷肺陰，或素體陰虛，或風燥之邪直犯肺金則易出現(xiàn)干咳痰少或痰黏難咯等肺陰虛的證候。此階段小兒多表現(xiàn)為虛實夾雜證候，安教授多采用“清、潤、收”三法，酌情給予補法，安教授常說古有“肺無補法”之說，是告誡后人治療肺之病不可貿(mào)然驟補，以免閉門留寇。而非不能用補。主要是補肺、脾、腎三臟之氣，且常通過補先后天之本脾腎二氣，達到培土生金、補腎納氣的療效。祛風法即祛除風邪的方法。安教授認為咳嗽屬過敏性者，風邪是疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素。風內(nèi)伏于肺日久，病邪入里到肺絡(luò)，長期不去，風搖鐘鳴，故表現(xiàn)為長期咳嗽。需酌加蟬蛻、防風、柴胡、地龍、紫蘇葉等疏風解痙之品。祛痰法和活血化瘀法則可用于各個證候。宏觀微觀辨證相結(jié)合，安教授認為小兒咳嗽肺炎的病程發(fā)展過程中由于熱、寒、痰阻、氣滯、氣虛等因素的作用，故存在不同程度的瘀血，所以活血化瘀法應(yīng)體現(xiàn)于治療咳嗽始終。安教授常說“無痰不成嗽”，臨床所謂干咳無痰者，非真無痰，乃肺燥乏津或熱邪傷津，肺失濡潤，痰黏難咯之故也。治痰除化痰消痰，即對癥治療外，更提倡對因治療，從根源上杜絕痰飲的產(chǎn)生。張介賓在《景岳全書》中曾說“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”。安教授常用的祛痰法為清熱化痰、燥濕化痰、潤燥化痰、溫化寒痰法，多與其它法同用。

2 專病專方

此外，安效先教授認為臨證治病使用較為固定之方藥，逐漸形成所謂專病專方，而取得較好療效是臨床醫(yī)生不斷探索總結(jié)經(jīng)驗的結(jié)果，也是每個醫(yī)生形成自己經(jīng)驗的基礎(chǔ)。可以認為專方專藥是對中醫(yī)辨證論治的補充與提高，尤其是可以重復(fù)療效的好的專病專方，具有普遍的適用性，更能提高中醫(yī)治療效果。安教授臨證經(jīng)驗豐富，對小兒急性氣管炎支氣管炎、肺炎、咳嗽變異性哮喘等均總結(jié)出自己的經(jīng)驗方藥。

2.1 小兒急性氣管炎支氣管炎

針對小兒氣管炎和支氣管炎急性發(fā)作時，患兒多表現(xiàn)為風熱閉肺和痰熱蘊肺，安教授總結(jié)了二首經(jīng)驗方，分別是宣肺降氣湯和清肺化痰湯。前者主要藥物組成為:炙麻黃3～6 g、桔梗6～10 g、苦杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、葶藶子6～10 g、炒紫蘇子6～10 g、青黛3～6 g、海蛤粉3～6 g、石菖蒲6～10 g、仙鶴草10 g、百部10 g。后者主要藥物組成為:黃芩10 g、知母6 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、苦杏仁10 g、川貝母10 g、葶藶子6～10 g、炒紫蘇子6～10，青黛3～6 g、海蛤粉3～6 g、石菖蒲6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。加減:痰多便秘者，加萊菔子、瓜蔞、枳殼化痰通腑瀉熱;腹痛者，加生白芍、炙甘草緩急止痛;大便稀者，加生山藥、白扁豆健脾止瀉;鼻塞者，加辛夷、蒼耳子清熱通竅;鼻衄者重用白茅根清熱涼血。

2.2 小兒支氣管肺炎

小兒肺炎主要是外邪侵犯于肺，使肺氣郁閉，小兒為稚陰稚陽之體，傳變迅速，很快入里化熱，熱灼津液，煉液為痰，痰熱閉肺，肺氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘促等癥狀。所以臨床以痰熱閉肺型最多見，治療則以清熱宣肺，化痰止咳定喘為大法。安教授常用的方劑是麻杏石甘湯合蘇葶丸合黛蛤散加減治療。鑒于小兒生理病理特點，患病后傳變迅速，諸邪易從陽化熱，表現(xiàn)為衛(wèi)氣營血同證出現(xiàn)，安效先教授還特別注意固護陰液，兼以滋陰清熱。常用藥物是:炙麻黃3～5 g、黃芩10 g、知母6 g、生石膏20～30 g、杏仁10 g、桑白皮10 g、金銀花10 g、薄荷后下6 g、青蒿10 g、丹皮10 g、地骨皮10 g、蘆根10～20 g、葶藶子6～10 g、紫蘇子6～10 g、青黛3～6 g、海蛤粉3～6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。兼有喘憋明顯者加射干、地龍;咳甚嘔吐者加炙枇杷葉、竹茹、半夏;痰多者加炒薏苡仁、瓜蔞、膽南星;痰多兼大便干者加瓜蔞、枳殼、炒萊菔子;乳蛾腫大者加炒牛蒡子、蟬蛻;鼻涕多者加菊花、辛夷、蒼耳子、車前子、炒薏苡仁。

2.3 小兒咳嗽變異性哮喘

本病是特殊類型的哮喘，主要表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽1 個月以上，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，遇冷空氣或運動后加重，咳嗽劇烈時會嘔吐，多數(shù)病兒伴有過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、濕疹、蕁麻疹等過敏史或家族遺傳史。胸片無明顯異常，外周血總IgE(+)，臨床無明顯感染征象，服用抗生素治療無效，口服白三烯受體拮抗劑如孟魯司特鈉或使用支氣管擴張劑可減少咳嗽。安效先教授認為本病病位在肺，涉及風、痰、瘀三大病因。風邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素。風有外風與內(nèi)風之別。外風即外感風寒或風熱之邪，內(nèi)風是指接觸過敏原。伏取“潛伏”之意。“久病入絡(luò)”，絡(luò)指人體內(nèi)氣血運行通路的旁支或小支。說明風內(nèi)伏于肺日久，病邪入里到肺絡(luò)，長期不去，風搖鐘鳴，故表現(xiàn)為長期咳嗽。治療宜宣肺疏風、降氣化痰。常用方藥:炙麻黃3～6 g、蟬蛻6～10 g、杏仁10 g、川貝母10 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、葶藶子6～10 g、紫蘇子6～10 g、五味子6 g、石菖蒲6～10 g、仙鶴草10 g、百部10 g。從臨床療效看，多數(shù)患兒服藥4～7 劑后咳嗽多明顯減輕或消失。

3 擅用對藥

安效先教授開方時擅長使用對藥，對藥又稱藥對，古代醫(yī)家在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，不同藥物之配合運用，較之單味藥增強療效。最早始見于《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯治療“胃不和則臥不安”證。當代著名醫(yī)家施今墨［4］嘗云:“臨證如臨陣，用藥如用兵。必須明辨證候，詳慎組方，靈活用藥。不知醫(yī)理，即難辨證;辨證不明，無從立法;遂致堆砌藥味，雜亂無章?！卑步淌谡J為藥對即小方的方劑是臨床用藥經(jīng)驗的總結(jié)，對于提高療效確有作用。安教授治療小兒肺系疾病常用對藥:

炙麻黃配麥冬:在小兒咳嗽時間長表現(xiàn)為肺熱久咳者，用該對藥，即可宣肺止咳，又防過于辛溫燥熱更傷肺陰。

炙麻黃配五味子:二藥相配，可宣肺清熱化痰，且五味子可收斂肺氣，以防麻黃宣散太過。安效先教授常用于治療支氣管哮喘急性發(fā)作及咳嗽日久有肺之氣陰耗傷者。

北沙參配白茅根:北沙參，善滋陰潤肺，又能清解肺熱，故可治肺陰虛火灼液為黏稠黃痰者。白茅根，入血分，涼血止血，又因甘寒生津，故善清肺胃熱。安教授用二者相伍治療小兒長期咳嗽致肺陰傷及肺絡(luò)而出現(xiàn)痰中帶血、鼻衄等。

仙鶴草配百部:仙鶴草，常見功效為收斂止血、治痢止瀉、補虛、殺蟲。近代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)仙鶴草有良好的止咳效果，百部，甘潤苦降，歷來為治療肺癆咳嗽之要藥。亦被用于治療新久咳嗽，寒熱咳嗽，尤以治久咳虛嗽者良。安教授常用兩藥治療小兒一切咳嗽。

百合配烏梅:安教授用二藥取二者均入肺經(jīng)，一潤一收，則既可收斂肺氣之耗散，又可治肺虛久咳傷陰。故可治療小兒久咳傷及氣陰者。

太子參配核桃肉:太子參，性平偏涼，補中兼清，可益氣生津潤燥。安教授認為本品補力平和，適用于兒童。核桃肉，味甘，性溫。入腎、肺、大腸經(jīng)。功效為補腎益精、溫肺定喘、潤腸通便。安教授取人參胡桃湯之意，補腎益肺，用藥力平和之太子參易補氣作用過強之人參，治療小兒活動后咳嗽，喘息者。

葶藶子配紫蘇子:即蘇葶丸。二者均可降氣化痰，葶藶子可通調(diào)水道、利水消腫，有一定的強心作用。紫蘇子可潤腸通便。二者相配可加強降氣化痰的力量。

杏仁配炒薏苡仁:杏仁，苦泄降氣，止咳平喘，潤腸通便。炒薏苡仁，可利濕健脾、利濕除痹，同時可清熱排膿。因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，且小兒肺常不足，脾常虛，很容易導(dǎo)致痰濕咳嗽，安教授善用該藥對治療小兒咳喘屬痰濕證者。

五味子配五倍子:五味子，上能斂肺氣，下可滋腎陰以止嗽定喘。五倍子，酸澀收斂，但性寒，可泄肺火。安教授用二藥配伍治療小兒午后咳嗽日久者。

瓜蔞配枳殼:瓜蔞，既能清肺胃之熱而化痰，又能利氣散結(jié)以寬胸，同時可潤腸通便。枳殼，可化痰除痞，行氣寬中。安教授常用該藥對治療小兒咳嗽痰多兼大便干。

青黛配海蛤粉:即黛蛤散，青黛，可瀉肝火，清肺熱，解熱毒。海蛤粉，善清肺熱而化稠痰。安教授常用該對藥治療小兒夜間陣咳嗽屬木火刑金者。

桔梗配枳殼:桔梗，辛散苦泄，開宣肺氣而祛痰，利胸隔咽喉，為治肺經(jīng)氣分之要藥。枳殼，可化痰除痞，行氣寬中。二藥相配，一升一降，使肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，咳嗽自消。

麻黃配蟬蛻:對解除喉痙攣有較好的療效，是治療喉炎的要藥，并且蟬蛻量宜大些療效更佳。

4 選方用藥參合藥理

安效先教授常說臨床治病，除辨證準確，方法適當外，選方用藥尤為重要，這是提高療效至關(guān)重要的一環(huán)。除了要牢記臨床有效方劑的組方配伍特點及中藥的性味歸經(jīng)外，還要重視對現(xiàn)代藥理學研究成果的學習。如蘇子降氣湯，該方是治療上實下虛痰喘的有效方劑，具有降氣平喘，祛痰止咳的作用。方中的當歸，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載“當歸主咳逆上氣”，為什么當歸為血分之藥，卻能治療咳逆上氣。歷代醫(yī)家多從養(yǎng)血、活血的角度談，但是仍然沒有闡釋清楚，安教授說現(xiàn)代藥理學證實當歸中的正丁烯酜內(nèi)酯和藁本內(nèi)酯對氣管平滑肌有松弛作用，并能對抗組胺、乙酰膽堿引起的支氣管哮喘。再如仙鶴草一味，常見功效為收斂止血、治痢止瀉、補虛、殺蟲。近代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)仙鶴草有良好的止咳效果，現(xiàn)代醫(yī)學實驗證實該藥有抗炎、擴張平滑肌的作用。同時安教授還強調(diào)除了掌握藥物的治療作用，還應(yīng)知道藥物的毒副作用，尤其針對兒童，選擇藥物及使用藥物劑量時更應(yīng)斟酌，如麻黃為止咳平喘之圣藥，兒科較為多用，參考現(xiàn)代藥理學證實其可加速心率，升高血壓、故臨床上有高血壓及心功能不全的患兒要慎用。再如安教授認為傳統(tǒng)補腎藥物多為血肉有情之品，療效雖然確鑿，但其有容易促進患兒性早熟之弊，故選用人參胡桃湯，肺腎雙補，又無明顯不良反應(yīng)，可以長用。

5 典型醫(yī)案

案1 患者，女，9 歲，于2010年2月12日首診。發(fā)熱6天，咳嗽，流涕，打噴嚏，痰多，夜咳不重，大便稀，日行2 次。全血細胞計數(shù)白細胞總數(shù):2 ×109/L，C 反應(yīng)蛋白＜1 mg/L。胸片:支周炎。診斷:支氣管周圍炎。中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽，屬風熱犯肺，清肅失常。治法:宣肺清熱，化痰止咳。方藥:炙麻黃5 g、杏仁10 g、知母6 g、生石膏24 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、丹皮10 g、青蒿10 g、白薇10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、生山藥10 g、陳皮6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天3 次，每次80 ml。2010年2月20日二診。服藥2 劑后熱退，現(xiàn)咳嗽，流涕，有痰，夜不咳嗽，無陣咳，大便干，納食少。查體:咽略紅，舌質(zhì)紅苔花剝，心肺腹檢查未見異常。治法:繼擬清肺化痰。方藥:白菊花10 g、蘆根10 g、白茅根10 g、黃芩10 g、知母6 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、青黛6 g、蛤粉6 g、白果10 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天3 次，每次80 ml。服藥4 劑后痊愈。

按 該例患兒發(fā)熱6 天體溫不退，伴有咳嗽，大便稀。外周血象白細胞低，胸片提示支氣管周圍炎，考慮為病毒感染所致。中醫(yī)屬風熱犯肺，肺失清肅證。安教授用麻杏石甘湯合瀉白散加減宣肺清熱，降氣化痰。用知母、丹皮、地骨皮、青蒿、白薇等藥既能清熱，又可防久熱傷陰。同時顧護患兒脾胃，加山藥、陳皮健脾止瀉。就診次日即逢春節(jié)假期，節(jié)后就診時訴服藥2 劑后熱退，咳嗽為主，同時仍有打噴嚏，流涕等表證，故用茅菊湯疏風清熱;瀉白散加減清瀉肺熱。

案2 患者，女，6 歲，于2009年2月3日首診，家長代訴患兒喑啞1 周，無熱，無咳，無咽痛，納少，大便干。查體:咽充血，咽后壁可見淋巴濾泡，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，心肺腹檢查未見異常，舌尖紅苔薄白。診斷:急性咽炎。中醫(yī)診斷:急喉痹，屬風熱上攻。治法:疏風清熱、滋陰潤肺。方藥:北沙參10 g、麥冬10 g、玄參10 g、桔梗10 g、蟬蛻10 g、黃芩10 g、連翹10 g、浙貝母10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、訶子6 g、木蝴蝶5 g。上方水煎服，100 ml/次。每天2 次，服藥四劑后痊愈。

按 咽炎，尤其是急性咽炎為兒科臨床所常見，是上呼吸道感染的一部分。小兒致病原因多為外感之邪，尤以風熱、燥邪為多，故疏風、清熱、潤肺、養(yǎng)陰為常用之法?；純亨硢?，大便干，舌尖紅苔薄白，說明熱邪已傷陰。故用北沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺，玄參清熱涼血，滋陰解毒。桔梗宣肺利咽開音，蟬蛻疏風利咽，黃芩、連翹清熱解毒，訶子利咽開音，木蝴蝶清熱利咽，疏肝和胃。丹皮、赤芍清熱涼血活血，浙貝母清熱化痰，開郁散結(jié)。全方共奏清熱疏風，解毒利咽，兼活血散結(jié)、滋陰潤肺之功。安教授認為喑啞有虛實之分，所謂“金實不鳴”，“金破亦不鳴”。風熱客于咽喉，傷津耗液，治療既應(yīng)清熱疏風，以祛其邪，又須養(yǎng)陰潤喉以扶其正，庶幾可收良效。而針對長期咽痛不緩解者，治療多從肺腎著眼，滋腎潤肺，金水相生乃治本之法，可用懷牛膝。

案3 患者，男，5 歲，2009年5月15日首診。家長代訴近半年來咳嗽反復(fù)不愈，近日加重，早晚咳甚，痰不多，活動后咳嗽，大便正常，服孟魯司特咀嚼片3 個月，否認哮喘家族史。查體:咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹檢查未見異常。診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷:咳嗽，屬肺熱久咳證。治則:清熱宣肺佐以養(yǎng)陰潤肺止咳。方藥:炙麻黃5 g、杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、葶藶子6 g、蘇子6 g、炒牛蒡子6 g、阿膠珠10 g、五味子6 g、五倍子6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天2 次，每次80～100 ml。2009年5月19日二診:咳嗽減輕，夜偶咳，痰不多，大便正常。查體:咽略紅，苔薄白，心肺腹檢查未見異常。方藥:上方加當歸10 g、郁金10 g、繼服7 劑，煎服方法同前。2009年5月26日三診:偶咳，受涼后明顯，有痰，大便正常。查體:咽略紅，苔少，心肺腹檢查未見異常。方藥:太子參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、紫蘇子6 g、炒車前子包煎10 g、炙黃芪10 g、炒白術(shù)6 g、防風6 g、仙鶴草10 g、百部10 g、核桃仁4 個，繼服7 劑，煎服方法同前。2009年6月3日四診:偶咳，少汗，少痰，大便不干，咽略紅，苔薄白，心肺腹檢查未見異常。方藥:上方去車前子，加百合12 g、烏梅6 g。繼服7劑，煎服方法同前。

按 該患兒咳嗽日久，耗傷肺之氣陰，同時兼有痰熱未清，安教授采用清熱宣肺佐以養(yǎng)陰潤肺止咳為大法，方藥選用麻杏石甘湯、瀉白散和補肺阿膠湯加減，扶正不戀邪，祛邪不傷正。二診時安教授認為久咳不愈，臟腑之病必然會影響到全身的氣血，而氣血的病變也必然影響到臟腑，且久咳必瘀，故在原方基礎(chǔ)上配伍了當歸、郁金。三診時患兒偶咳，受涼后明顯，表現(xiàn)出肺氣不足，治以益氣固表兼清余邪，方藥選用人參胡桃湯和玉屏風散加減，方中安教授還加了一味炒車前子祛痰止咳。四診患兒已基本治愈，前方去炒車前子，另加百合養(yǎng)陰潤肺，烏梅斂肺止咳。安效先教授治療本病以辨病為主，首先明確診斷，然后進行辨證治療，患兒就診時表現(xiàn)為肺熱久咳，治療以清、宣為主，兼顧滋陰斂肺止咳;后期多以調(diào)理肺脾為主，健脾補肺，益氣固表，人參胡桃湯和玉屏風散加減。

案4 患者，男，2 歲。2009年5月19日首診，家長代訴患兒感冒發(fā)熱后咳嗽1月余，現(xiàn)體溫正常，早晚咳，活動后咳，大便不干，否認有家族史，不喘。查體:咽紅，苔白，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心腹檢查未見異常。診斷:支氣管炎。中醫(yī)診斷:咳嗽，屬肺熱久咳。治法:清熱宣肺，養(yǎng)陰活血。方藥:炙麻黃3 g、麥冬10 g、杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、蘆根10 g、茅根10 g、郁金6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天2 次，每次50 ml。2009年5月26日二診:家長訴患兒咳減，喉中有痰，大便不干。查體:咽紅，苔白，心肺腹檢查未見異常。方藥:桑白皮10 g、地骨皮10 g、杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、知母6 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、炒萊菔子6 g、仙鶴草10 g、百部10 g、蘆根10 g、茅根10 g。上方4 劑，水煎服，每天2 次，每次50 ml。服藥后痊愈，隨訪2 個月未復(fù)發(fā)。

按 患兒咳嗽1月余，時間較長。辨證當屬“肺熱久咳”。尤以風邪犯肺，風搖鐘鳴，令咳長久不止。故治療宜宣肺散風法，此法方藥皆辛散性溫，又易傷肺陰津，掀起肺熱，故安效先教授強調(diào)“久咳之證，不可一味宣散，當散中有收，以防肺氣傷耗;清中有潤，以免苦燥傷陰，靈活化裁，以適合病情”。如在用麻黃宣肺同時加麥冬、五味子可制約其溫燥。二診時咳嗽明顯減輕，表現(xiàn)為喉中痰鳴，故用瀉白散加減瀉肺化痰。

案5 患者，男，1 歲。2010年9月14日就診。家長代訴患兒2 周前患“肺炎”。經(jīng)外院輸液治療，現(xiàn)無熱，基本不咳嗽，喉中痰鳴音，伴喘，納食可，大便正常。查體:咽紅，舌質(zhì)紅，苔白，左肺可聞及少量細濕啰音。心腹檢查未見異常。診斷:肺炎恢復(fù)期。中醫(yī)診斷:痰飲。辨證:肺脾氣虛兼有血瘀。治法:溫化寒飲。方藥:桂枝5 g、茯苓10 g、炒白術(shù)6 g、法半夏6 g、陳皮5 g、丹參10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、炒萊菔子10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、川貝母10 g。上方7 劑，水煎服，每天3 次，每次30 ml?？诜? 劑后復(fù)查啰音吸收。

按 肺部啰音不消散為肺炎恢復(fù)期常見之癥，與肺部微循環(huán)障礙，炎性滲出物吸收較慢有關(guān)。安教授認為此當屬痰飲中之“微飲”、“留飲”之范疇。形成原因是肺脾氣虛，導(dǎo)致水濕代謝失常，同時久病痰濁阻絡(luò)，致使局部血液循環(huán)不佳。治療不能單純使用清化痰熱的方法，因為會越清肺之陽氣越衰微，反而加重病情。當遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”?！督饏T》有云:“夫病有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！迸R床以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯溫化水飲，酌加活血化瘀之品可收良效。

［1］焦樹德.治咳七法(上)［J］.山西醫(yī)藥雜志，1983，12(3):186-188.

［2］焦樹德.治咳七法(下)［J］.山西醫(yī)藥雜志，1983，12(4):229-231.

［3］潘璐.安效先教授治療小兒咳嗽十法［C］//第二十九次全國中醫(yī)兒科學術(shù)大會論文集，2012:140-142.

［4］呂景山.施今墨對藥臨床經(jīng)驗集［M］.太原:山西人民出版社，1982:1.