Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌超超選動脈灌注化療栓塞術(shù)后手術(shù)切除率的研究

景曉春 王棟 趙仰光 于密林 于悅 張茹梅 郝亮 王靜

子宮頸癌是女性生殖器官中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病高峰分別為35～39歲和60～64歲的女性，平均年齡52.2歲。目前我國較多應(yīng)用的治療方法是開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)切除術(shù)，中晚期患者行放射治療和(或)化療，由于手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，患者恐懼，且術(shù)后功能受到影響，進(jìn)而給患者的心理帶來了較大的負(fù)擔(dān)［1］。子宮動脈栓塞術(shù)最早應(yīng)用于中晚期宮頸癌出血或?qū)m頸癌放療后出血。常規(guī)認(rèn)為宮頸癌對化療不敏感，因此宮頸癌的治療手段一直以手術(shù)和放療為主，隨著動脈灌注化療技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是血管介入技術(shù)的提高和普及，介入性耗材的改進(jìn)，更多有效化療藥物的出現(xiàn)，對于一些晚期不能手術(shù)患者應(yīng)用動脈灌注化療加栓塞的介入方法治療宮頸癌取得了靜脈全身大化療所達(dá)不到的驚人效果，部分患者病變縮小甚至消失，使患者獲得了根治性手術(shù)切除的機(jī)會。我院2012年1月以來開展針對Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌患者進(jìn)行超超選子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術(shù)加子宮動脈栓塞術(shù)，取得一定療效，截止2014年1月共治療患者33例，通過應(yīng)用此項(xiàng)介入治療后，32例患者能接受根治手術(shù)切除治療，取得了優(yōu)于超選子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮頸癌患者33例，年齡35～72歲，平均年齡53.6歲;入選標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)高年資婦科醫(yī)師評估并取得病理組織學(xué)證實(shí)為Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌患者，經(jīng)超聲、CT或MRI影像檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中Ⅱb期21例，Ⅲ期12例。癥狀為接觸性出血、白帶增加伴有惡臭、陰道排液、絕經(jīng)后陰道出血，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，其中外生型15例，內(nèi)生型10例，潰瘍型5例，頸管型3例?；颊呔鶡o嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，并表示愿意接受血管性介入治療及手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:避開患者經(jīng)期，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行生化、尿、便常規(guī)，肝腎功能、凝血功能、病毒指標(biāo)、胸片、心電圖、超聲、CT或MRI檢查。與患者簽訂介入前溝通記錄及介入治療、化療同意書，并進(jìn)行腹股溝區(qū)備皮，陰道沖洗，常規(guī)口服抗生素3～5 d，術(shù)前4 h禁食水，并于0.5 h前肌內(nèi)注射安定10 mg。

1.2.2 治療方法:33例患者均在西門子Artis zee floor型血管造影機(jī)下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺，常規(guī)給予地塞米松10 mg，行雙側(cè)子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術(shù)加子宮動脈栓塞。均使用5FCobra導(dǎo)管加微導(dǎo)管。將導(dǎo)管分別插入左、右髂內(nèi)動脈后造影，了解子宮動脈開口位置及腫瘤優(yōu)勢供血動脈，然后用J形超滑導(dǎo)絲將導(dǎo)管超選至子宮動脈，給予甲硝唑25 ml灌注，造影找到子宮動脈宮頸陰道支，再用3F Asaki微導(dǎo)管超超選至子宮動脈宮頸陰道支。通過子宮動脈造影，觀察到其中15例患者為右側(cè)子宮動脈優(yōu)勢供血，10例患者為左側(cè)子宮動脈優(yōu)勢供血，其余8例為雙側(cè)子宮動脈供血。超選至子宮動脈宮頸陰道支后給予優(yōu)勢供血一側(cè)動脈灌注化療藥物(化療藥物具體為氟尿嘧啶750～1 000 mg、絲裂霉素10～20 mg、亞葉酸鈣100 mg、順鉑90 mg)為總藥量的2/3，另一側(cè)給予1/3，雙側(cè)均衡供血的給予平均分配。栓塞材料為500～710 μm的聚乙烯醇微粒(PVA)加自制明膠海綿條。先用PVA栓塞子宮動脈宮頸陰道支，將微導(dǎo)管拔出后，用自制明膠海綿塊栓塞子宮動脈，使子宮動脈供血完全消失，對側(cè)方法相同。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎6 h，穿刺側(cè)下肢伸直制動6 h，術(shù)后給予止痛及預(yù)防性抗生素對癥治療，抗生素治療不超過72 h。

1.2.3 術(shù)后療效觀察:術(shù)后1、2、3周行婦科檢查觀察子宮頸癌組織及宮旁組織的變化，內(nèi)容包括:術(shù)后新發(fā)不適癥狀、術(shù)后陰道出血或排液量的多少、宮旁組織及陰道受侵情況、術(shù)后患者白細(xì)胞變化情況，評估手術(shù)切除可能性。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組33例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后21例Ⅱb期患者病變不同程度縮小，其中5例患者行婦科檢查未見明顯腫物，僅見宮頸區(qū)糜爛，10例患者降期至Ⅰ期，另有6例患者降期至Ⅱa期，12例Ⅲ期患者3例降至Ⅰ期，另外8例降期至Ⅱa期，有1例是老年潰瘍型患者，子宮動脈較細(xì)，血供較差，病變縮小不明顯，未能達(dá)到降期目的。

2.2 不良反應(yīng) 治療過程中21例患者出現(xiàn)下腹墜脹感，未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，均完成治療;術(shù)后3 d 11例患者自覺惡心，無患者出現(xiàn)嘔吐，5例患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫均未超過38℃，9例患者術(shù)后有輕度腹痛，多在術(shù)后12～24 h后發(fā)生，72 h后未給予鎮(zhèn)痛藥的情況下自行緩解，1例患者腹痛較重，給予口服加肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥后逐漸緩解，本組33例患者術(shù)后未發(fā)生子宮壞死、盆腔感染及下肢靜脈血栓形成等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

子宮頸癌是中老年女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。早期宮頸癌常無臨時(shí)床癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已是中晚期。中期臨床癥狀主要以接觸性出血為主，晚期以絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、陰道排液、尿頻尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重為主，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引發(fā)尿毒癥［2］。宮頸癌的治療傳統(tǒng)上是以手術(shù)和放療為主，化療為輔，采用靜脈化療，藥物劑量大，局部有效濃度低，化療反應(yīng)明顯，骨髓造血功能明顯抑制，使得多數(shù)患者不能耐受而放棄治療，縮短患者生存期［3］。放療容易造成盆腔組織損傷，形成腸梗阻、直腸狹窄、重度放射性腸炎、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、卵巢功能受損等情況，以及至今尚難以預(yù)防和治療的盆腔纖維化等并發(fā)癥，造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)對于如何保護(hù)年輕患者的卵巢功能及陰道正常性功能，正逐漸引起醫(yī)患雙方的重視，故放療也不盡如人意［4］。血管介入治療技術(shù)的出現(xiàn)使動脈化療在子宮頸癌治療中占有重要地位。中晚期不能手術(shù)的患者行新輔助放化療降期后再行根治性手術(shù)。由于術(shù)前輔助放療局部組織損傷嚴(yán)重，放療后形成放射性炎癥，盆腔粘連，術(shù)中出血較多，術(shù)后傷口延期愈合等并發(fā)癥給手術(shù)帶來極大困難。靜脈化療療效差，病變縮小緩慢，周期長，相對而言，行子宮動脈灌注化療栓塞治療后可以短期使病變降期，不良反應(yīng)小，用于Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌術(shù)前，配合根治性手術(shù)，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)生們的認(rèn)可。而子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術(shù)，比子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)更加精確，可以使腫瘤的局部藥物濃度更高，栓塞顆粒進(jìn)入瘤內(nèi)血管更多，使得腫瘤缺血程度加重，再進(jìn)行子宮動脈主干的栓塞(用明膠海綿微粒栓塞)，減少被浸潤宮組織內(nèi)的癌細(xì)胞的血供，從而使宮旁組織內(nèi)癌組織減少消失，介入治療再手術(shù)，可縮小切除范圍，降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存期［5］。

3.1 術(shù)前行子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞加子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮頸癌的原理 子宮是由子宮動脈供血，且側(cè)支循環(huán)豐富，宮頸部主要以宮頸陰道支供血，Ⅱb、Ⅲ期子宮頸癌血供主要來自子宮動脈宮頸陰道支，病變繼續(xù)增大后血供來源會增多。因此子宮頸癌的介入治療中，采用動脈灌注化療可直接增加局部區(qū)域的藥物濃度，提高療效。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，隨著導(dǎo)管等材料的改進(jìn)，超選至子宮動脈進(jìn)行灌注化療栓塞已經(jīng)有大宗病例的研究，證實(shí)療效要優(yōu)于靜脈化療［2］。通過臨床術(shù)中觀察總結(jié)，由于腫瘤組織血供豐富，導(dǎo)致子宮動脈宮頸陰道支代償性增粗，給行超超選宮頸陰道支提供理論依據(jù)，通過宮頸陰道支給化療藥使局部藥物濃度高于子宮動脈給藥，通過該動脈給予PVA進(jìn)行腫瘤內(nèi)部小血管的栓塞，保證腫瘤內(nèi)部血管床血栓形成，使腫瘤缺血、壞死，從而達(dá)到腫瘤縮小甚至消失。因?yàn)閷m頸陰道支已經(jīng)閉塞，再栓塞子宮動脈，可以達(dá)到腫瘤及宮旁組織兼顧，能更有效的使病灶縮小，以達(dá)到手術(shù)切除的要求。

3.2 Ⅱb期及Ⅲ期子宮頸癌術(shù)前子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞及子宮動脈栓塞術(shù)后手術(shù)切除率的研究結(jié)果 國內(nèi)外對于子宮動脈、髂內(nèi)動脈灌注化療栓塞治療子宮頸癌的報(bào)道較為多見，療效評價(jià)的主要指標(biāo)是:腫瘤縮小的程度(PR)、以及完全緩解率(CR)、臨床癥狀的緩解程度、手術(shù)切除率等。鮮有子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞治療子宮頸癌的報(bào)道，因?yàn)槎鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為沒有必要行更精確的栓塞，目前子宮動脈灌注化療栓塞已經(jīng)取得了較滿意的療效。本組33例患者經(jīng)超超選子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術(shù)后，僅有1例老年患者，由于是潰瘍型腫物，腫物血供差，病灶縮小未能達(dá)到明顯降期效果。本組通過該方法介入治療后，手術(shù)切除率為96.9%(32/33)，其中Ⅱb期治療后手術(shù)切除率為100%(21/21)，Ⅲ期患者治療后切除率為91.7%(11/12)，術(shù)后病理證實(shí)3例病灶完全消失，達(dá)到病理 CR，2000年，Nagata等［6］報(bào)道，74%的Ⅲ期患者(25/34)，介入治療后可以手術(shù)，對35例宮頸癌(Ⅱb期20例、Ⅲa期11例、Ⅲb期4例)實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈灌注化療/栓塞術(shù)，結(jié)果20例(20/20)Ⅱb期、9例(9/11)Ⅲa期、2例Ⅲb期(2/4)宮頸癌在經(jīng)過1～2次動脈化療后可順利手術(shù)切除。3例Ⅱb期宮頸低分化鱗癌患者在一次動脈化療后3周行宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)標(biāo)本未見癌［1］。手術(shù)切除率為88.6%(31/35)。該項(xiàng)研究結(jié)果短期療效好，遠(yuǎn)期生存率有待進(jìn)一步隨診觀察。

綜上討論，該項(xiàng)研究得出Ⅱb期及Ⅲ期子宮頸癌術(shù)前子宮動脈宮頸陰道支灌注化療栓塞術(shù)后手術(shù)切除率明顯高于雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈灌注化療/栓塞術(shù)，技術(shù)難度不大，值得廣大介入科醫(yī)生推廣，使更多患者受益。

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2 陳春林主編.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.266-295，286.

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