醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與法治建設(shè)

王婉劼

(河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003）

當前，隨著經(jīng)濟社會進入新的發(fā)展階段，新型工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化以及人口老齡化進程加快，城鄉(xiāng)居民健康需求呈現(xiàn)多層次、多元化特點，進一步加劇了衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求日益增長之間的矛盾;疾病譜變化、醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新、重大傳染病防控和衛(wèi)生費用快速增長等，對優(yōu)化資源配置、擴大服務(wù)供給、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、合理控制費用和提升管理能力等都提出了更高要求。醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，改革向縱深推進，利益格局深刻調(diào)整，體制性、結(jié)構(gòu)性等深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大。醫(yī)療保障制度建設(shè)有待進一步加強，基本藥物制度還需鞏固完善，公立醫(yī)院改革需要深化拓展，推進社會力量辦醫(yī)仍需加大力度，人才隊伍總量和結(jié)構(gòu)性矛盾依然突出，尤其是政府職能轉(zhuǎn)變亟待加快步伐，制度法規(guī)建設(shè)的任務(wù)更加緊迫。面對挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變思維方式，依法推進改革。

認真總結(jié)30多年改革尤其是5年來的新醫(yī)改經(jīng)驗教訓(xùn)，人們不難發(fā)現(xiàn)，在幾乎全部的醫(yī)改進程中，醫(yī)院主要依靠的是政府主導(dǎo)、政策指導(dǎo);在幾乎所有醫(yī)改研究的文獻中，鮮有法治研究的論述。事實上，新醫(yī)改許多方面都有法治烙印，在依法治國、建設(shè)法治中國的今天，更需要依法推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

1 法治語境下的新醫(yī)改

1.1 依法推進醫(yī)改是建設(shè)法治中國的要求 十八屆三中全會《決定》指出:“全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化?！薄敖ㄔO(shè)法治中國，必須堅持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政共同推進，堅持法治國家、法治政府、法治社會一體建設(shè)”，這為依法推進醫(yī)改指明了方向［J］。

計劃經(jīng)濟體制下，包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的所有經(jīng)濟活動在統(tǒng)一的計劃下進行，完全靠政府管理和提供，這種形式暗含了公共衛(wèi)生的要求，舉國體制也使得公共衛(wèi)生的成就異常顯著。市場經(jīng)濟條件下，利益主體多元化，政府從大包大攬的管理方式中退出，同時由于不熟悉衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的特殊規(guī)律，以至于政府責任缺位，公共產(chǎn)品和公共服務(wù)提供不足。衛(wèi)生具有純公共產(chǎn)品的性質(zhì)，而醫(yī)療帶有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)，所以在政府干預(yù)不足的條件下，就自然形成了公共衛(wèi)生提供不夠，而醫(yī)療則畸形發(fā)展的局面。現(xiàn)在的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實質(zhì)是在市場經(jīng)濟條件下，如何按照衛(wèi)生和醫(yī)療的特殊規(guī)律來制定相應(yīng)的政策體系的問題，說到底是政府如何依法提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的問題，是如何依法對衛(wèi)生資源系統(tǒng)進行規(guī)制和管理的問題，它直接關(guān)系服務(wù)型政府的塑造，以及對非政府機構(gòu)、非營利機構(gòu)等社會組織進行制度性安排，是一項全新的社會組織再造工程。“政府的職責和作用主要是保持宏觀經(jīng)濟穩(wěn)定，加強和優(yōu)化公共服務(wù)，保障公平競爭，加強市場監(jiān)管，維護市場秩序，推動可持續(xù)發(fā)展，促進共同富裕，彌補市場失靈。”所以說從根本上解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，就是解決政府依法提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的問題。

經(jīng)濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。醫(yī)改成功的關(guān)鍵在于合理確定政府和市場的責任。政府應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不同服務(wù)產(chǎn)品的不同性質(zhì)確定管理體制:公共衛(wèi)生和非營利醫(yī)院需要政府投入，政府應(yīng)直接給予支持;社會醫(yī)療保險需要政府主導(dǎo)和社會參與;藥品生產(chǎn)流通、營利性醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)健康保險主要讓市場機制發(fā)揮作用，政府加強監(jiān)管和引導(dǎo);對于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應(yīng)提供基本醫(yī)療保障;勞動者的醫(yī)療保障，由政府、用人單位和個人合理分擔。加強公共管理并不意味著政府包辦，而是由政府充當協(xié)調(diào)者，將公共部門、私人部門、非營利組織等組織起來，通過法治建設(shè)和制度安排建立系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，為群眾提供更好的服務(wù)。

1.2 依法推進醫(yī)改是加快發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟的要求 從一定意義上講，市場經(jīng)濟就是法治經(jīng)濟。經(jīng)驗表明，市場經(jīng)濟條件下非營利組織在社會經(jīng)濟中扮演著至關(guān)重要的角色，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)是按照非營利機構(gòu)的模式組織和運作的。深化對非營利組織的認識，是加快建設(shè)社會主義市場經(jīng)濟體系需要解決的問題，也是依法推進醫(yī)改必須解決的難點問題。目前我國對非營利組織的管理有待深入，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與政府的關(guān)系過于密切，這阻礙了我國公立醫(yī)療機構(gòu)向非營利組織的轉(zhuǎn)變，因此要為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和發(fā)展創(chuàng)造適宜的社會法律環(huán)境。醫(yī)療體系中公立醫(yī)院、民營醫(yī)院并存是改革的必然方向。就我國醫(yī)療體系的現(xiàn)有狀況而言，醫(yī)療資源總量中公立醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)絕大多數(shù)，民營醫(yī)院基本上沒有與公立醫(yī)院在同一平臺競爭的實力，競爭沒有真正形成。醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)要素市場沒有建立，醫(yī)療服務(wù)人員的勞動力市場尚未形成，人員難以流動，醫(yī)療系統(tǒng)職業(yè)管理人員和隊伍也沒有形成。因此，促進民營醫(yī)院發(fā)展，也應(yīng)是改革的重要內(nèi)容。醫(yī)院改革應(yīng)“兩條腿”走路，一方面要進行公立醫(yī)院改革，另一方面必須加快發(fā)展民營醫(yī)院，規(guī)范和促進醫(yī)療服務(wù)市場、醫(yī)務(wù)人才市場、醫(yī)院管理人才職業(yè)化的發(fā)展，以此推動醫(yī)院管理整體水平的提高，促進醫(yī)院管理人才成長。

1.3 依法推進醫(yī)改是加快事業(yè)單位改革的要求經(jīng)濟體制改革以來，改革主要是針對國有企業(yè)部門，國有事業(yè)單位基本上沿襲了計劃經(jīng)濟時期的管理體制，事業(yè)單位體制改革的滯后成為阻礙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制改革的重要因素，如果不能破除醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的傳統(tǒng)事業(yè)單位管理框架，改革將步履維艱。原有事業(yè)單位管理體制的弊端主要體現(xiàn)在三個方面:一是事業(yè)單位的人事體制改革滯后?，F(xiàn)有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的大部分醫(yī)務(wù)人員屬于事業(yè)單位編制中的職工，只要職工進入單位編制序列就不存在失業(yè)問題。這種僵化的人事管理體制，不僅不利于醫(yī)務(wù)人員勞動力市場的形成，也抵減了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。二是事業(yè)單位的社會化改革滯后。長期以來，事業(yè)單位一直按照行政級別與政府部門套級，醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)、職稱與干部級別具有關(guān)聯(lián)性。這一方面容易形成醫(yī)務(wù)人員的官僚化傾向，同時使民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員任職資格的認證產(chǎn)生困難。醫(yī)務(wù)人員的資格認證應(yīng)該是社會性的，不應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)的所有制形式相聯(lián)系。因而需要實現(xiàn)事業(yè)單位的社會化，取消事業(yè)單位的行政級別。三是事業(yè)單位的分配體制改革滯后?，F(xiàn)有事業(yè)單位的分配體制與計劃經(jīng)濟時期并沒有太多變化，仍舊按照崗位、職稱、工齡編制薪酬方案。這種薪酬設(shè)計方案對醫(yī)務(wù)人員的激勵是有偏向的，更易于使醫(yī)務(wù)人員傾向于職稱、崗位的升遷，同時對醫(yī)務(wù)人員的約束不足。因此改革事業(yè)單位的分配體制也勢在必行。目前，事業(yè)單位管理體制改革已經(jīng)啟動，依法推進醫(yī)改應(yīng)與之同步。

1.4 深化醫(yī)改與法治建設(shè)具有統(tǒng)一性 新醫(yī)改實施五年來，各地認真貫徹落實中央部署，創(chuàng)造了不少成功經(jīng)驗，有的經(jīng)過認真總結(jié)、法定程序甚至可以上升到法律法規(guī)層面。事實上，新醫(yī)改與法治建設(shè)具有同質(zhì)性、統(tǒng)一性。

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。我國《憲法》明確規(guī)定:國家保護人民健康。新醫(yī)改《意見》在指導(dǎo)思想上，重申新時期衛(wèi)生工作方針，著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，強調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧［2］。在基本原則上，堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在第一位;堅持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制;堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合;堅持統(tǒng)籌兼顧，把解決當前突出問題與完善制度體系結(jié)合起來。在總體目標上，確定建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？梢哉f，新醫(yī)改的頂層設(shè)計體現(xiàn)了以憲法為根本準則，在發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)方面忠實履行了維護憲法尊嚴、保證憲法實施的職責。

2 依法推進醫(yī)改的路徑選擇

按照依法治國基本方略的要求，全面認識、深刻把握和自覺運用社會主義法治建設(shè)的內(nèi)在規(guī)律，以法治思維和法治方法推進醫(yī)改，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展是個重大的理論和實踐課題。

2.1 構(gòu)建醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展法律體系 深化改革、促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是一項涉及面廣、任務(wù)艱巨的社會系統(tǒng)工程，首先應(yīng)該制定一部統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本法(《全民健康法》或稱《醫(yī)藥衛(wèi)生法》、《健康保障法》、《健康促進法》）。黨和政府制定了不少有關(guān)發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的政策規(guī)定，發(fā)揮著很大作用，但由于這些政策規(guī)定大都是以調(diào)整當前利益關(guān)系為主，沒能上升為法律，缺乏強制性。盡快制定醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本法已經(jīng)成為大勢所趨、當務(wù)之急。

在此基礎(chǔ)上，政府制定和完善配套法律法規(guī)。雖然當前的醫(yī)藥衛(wèi)生單項法律不少，但在具體實踐中，仍存在法律制度不夠完備，很多法律在規(guī)定上過于寬泛，可操作性不強，法律責任弱等缺陷。制定和完善配套法律法規(guī)既是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展法律制度體系的組成部分，又是法律實施的重要保障。地方人大應(yīng)根據(jù)本行政區(qū)域的具體情況和實際需要，研究制定地方性法規(guī)。實踐證明，地方性法規(guī)的實際效果及社會反響是好的，應(yīng)當認真總結(jié)這方面的好做法、好經(jīng)驗，為國家立法積累經(jīng)驗，使之成為依法推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、事業(yè)發(fā)展的重要手段。

2.2 完善和加強法治政府建設(shè) 依法推進醫(yī)改，就要按照十八屆三中全會要求，切實轉(zhuǎn)變政府職能，全面推進依法行政，加快建設(shè)法治政府。

進一步簡政放權(quán)，深化行政審批制度改革，最大限度減少政府對微觀事務(wù)的管理，全面正確履行政府職能。政府要加強發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策、標準等制定和實施，加強市場活動監(jiān)管，加強各類公共服務(wù)提供。加強中央政府宏觀調(diào)控職責和能力，加強地方政府公共服務(wù)、市場監(jiān)管、社會管理、環(huán)境保護等職責。推廣政府購買服務(wù)，凡屬事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買。

切實轉(zhuǎn)變政府職能，就是要理順政府與醫(yī)藥衛(wèi)生單位、社會經(jīng)濟組織、從業(yè)人員、參合參保人員的關(guān)系，做到有所為、有所不為。切實解決越位、缺位和錯位問題，真正把政府職能轉(zhuǎn)到宏觀調(diào)控、市場監(jiān)管、社會管理和公共服務(wù)上來，充分發(fā)揮市場機制的作用，做到凡是市場能運作的，政府不包攬;凡是醫(yī)藥衛(wèi)生單位能自主經(jīng)營的，政府不干預(yù);凡是該社會辦理的，政府不插手;凡是能由行業(yè)協(xié)會和社會中介組織提供服務(wù)的領(lǐng)域，政府盡快退出，真正做到強化公共服務(wù)職能，建立健全統(tǒng)一、公開、公平、公正的現(xiàn)代公共服務(wù)體系。政府加強政務(wù)公開，向社會公開政府行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件、行政措施和行政執(zhí)法行為，提高政府工作的透明度，保障群眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)［3］。

全面推進依法行政，就是要求行政機關(guān)及其工作人員依照法律規(guī)定行使行政權(quán)力。在形式上，要求行政主體及其活動符合法律法規(guī)的規(guī)定，不越權(quán)，不濫用權(quán)力，不違法行政;在實質(zhì)上，要求行政主體及其行政活動要符合法律法規(guī)的規(guī)定，符合法律原則、目的與法理等;在責任上，要求行政主體承擔一定的責任，體現(xiàn)權(quán)責一致原則，不斷優(yōu)化法治環(huán)境。

2.3 提高深化醫(yī)改促進發(fā)展法治化水平 醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，利益格局深刻調(diào)整，深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大，要嚴格執(zhí)法，加強對政府職能部門、醫(yī)藥衛(wèi)生單位、從業(yè)人員的嚴格監(jiān)管，加強對公權(quán)力行使的制約。

一是將權(quán)力的賦予法治化。長期以來我國一些部門、包括醫(yī)藥衛(wèi)生單位公權(quán)力授予主體不明確，政府部門職權(quán)范圍不盡明晰、自由裁量權(quán)大。政府要深化醫(yī)改促進發(fā)展必須簡政放權(quán)、依法確權(quán)，界定權(quán)力行使的邊界，壓縮權(quán)力自由裁量的空間，規(guī)范權(quán)力運行的機制，特別是要依法界定和規(guī)范政府職能權(quán)限，防止侵權(quán)、越權(quán)和濫權(quán);實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入。

二是將權(quán)力的行使法治化。醫(yī)藥衛(wèi)生單位、從業(yè)人員在為參合參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)時，一定程度上是在行使公權(quán)力。首先政府要求將權(quán)力主體法治化。權(quán)力主體內(nèi)在的法律意識和遵法自覺性在很大程度上決定著其行為的合法程度。其次，將權(quán)力的內(nèi)容法治化。一個權(quán)力主體享有哪些權(quán)力應(yīng)當有法律的具體規(guī)定，各種權(quán)力擁有者也必須嚴格遵守法定的權(quán)力內(nèi)容作出自己的權(quán)力行為。再次，將權(quán)力的行使過程法治化。權(quán)力的行使必須依照法定的程序進行，不遵守法定的程序，權(quán)力就必然被濫用，不按照程序運作的權(quán)力極易腐敗或者為腐敗提供便利的條件。通過法定程序規(guī)范公權(quán)力執(zhí)掌者行使權(quán)力的手段、方式、過程和步驟，要求公權(quán)力執(zhí)掌者在決策時必須信息公開、透明，保證公眾參與和領(lǐng)導(dǎo)班子集體的民主參與，防止公權(quán)力尋租帶來腐敗。

三是將權(quán)力的監(jiān)督法治化。有權(quán)就必須有監(jiān)督，沒有監(jiān)督的權(quán)力是危險的權(quán)力。法律可以對權(quán)力加以限制，并且落實到國家制度設(shè)計和公權(quán)力配置上，建立對公權(quán)力和公權(quán)力行使者的制約監(jiān)督機制，有效壓縮腐敗活動可以利用的“灰色空間”。沒有監(jiān)督，再健全的法律也是一紙空文，有法必依、執(zhí)法必嚴也只能是一句空話。要建立一套健全的法律監(jiān)督體制，明確嚴格的監(jiān)督程序，組建職能健全、功能強大的監(jiān)察組織，并充分利用現(xiàn)代科技手段，對權(quán)力運行進行全程跟蹤監(jiān)督。

四是將信息公開、責任追究法治化。政府以老百姓看得懂的形式公開信息，實行“玻璃房”式操作，讓權(quán)力在陽光下運行，完善公開制度，提升政務(wù)公開的立法層級，實現(xiàn)公權(quán)力全過程的公開。打造真正的“問責制”，需要一套科學嚴密的法律制度。以法律的形式建立規(guī)范從政行為、按制度辦事、靠制度管人的有效機制，包括“問什么人的責、什么事可以問責、問責的方式有哪些、按什么程序問責、問責后怎么辦”等關(guān)鍵問題，都要進行統(tǒng)一明確的法律規(guī)范［4］。

2.4 弘揚社會主義法治精神 依法推進醫(yī)改，促進事業(yè)發(fā)展，必須在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)大力加強社會主義核心價值觀教育，培育高尚的醫(yī)德醫(yī)風，弘揚社會主義法治精神，樹立社會主義法治理念。

一是認真學習宣傳法治建設(shè)精神，努力提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部的法治理論水平，增強其依法行政、依法管理、依法決策的自覺性。

二是嚴格執(zhí)行黨紀國法和有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生單位和從業(yè)人員行為，增強黨員領(lǐng)導(dǎo)干部的黨性、原則性和自律性。

三是培育優(yōu)秀的醫(yī)藥衛(wèi)生文化環(huán)境，大力培育和踐行社會主義核心價值觀，大力弘揚高尚的醫(yī)德醫(yī)風。

四是加強和改進法治宣傳教育，堅持教育和實踐相統(tǒng)一，弘揚社會主義法治精神，促進形成學法遵法守法用法的良好氛圍。

實踐證明，新醫(yī)改方向正確、路徑清晰、措施有力，尤其是在基層取得明顯成效，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到改善，看病難、看病貴問題有所緩解，促進經(jīng)濟社會發(fā)展的作用越來越重要。

［1］胡錦濤.堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進 為全面建成小康社會而奮斗［R］.黨的十八大報告，2012-11-08.

［2］趙 鵬.醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，化來什么?［N］.人民日報，2014-04-24.

［3］王水平.科技創(chuàng)新:醫(yī)療改革的關(guān)鍵［N］.光明日報，2014-06-15.

［4］鄧湘琳，李俊梅.醫(yī)療改革中行政指導(dǎo)相關(guān)問題研究［J］.行政與法，2014，31(4）:92-98.